患者，男性，24岁，15岁起病，有反复的情绪不稳定，每次住院治疗均以抑郁发作为主要表现，特征是心情低落、精力差、动力缺乏、卧床玩网络游戏、少语少动、睡眠差及自杀想法，病程中曾有表现为兴奋、话多、活动增多、易发脾气的短暂的轻躁狂发作。符合诊断和统计手册第五版（DSM）-Ⅴ双相情感障碍的诊断标准。患者17岁就因以抑郁为主的情绪不稳，在本院精神科门诊被诊断为双相情感障碍，经情绪稳定为主的药物治疗3个月后好转，自行停药后沉迷网络游戏，患者分别于18、20、22岁时因停药后的抑郁发作先后3次于本院住院治疗。23岁时患者因出现持续半年的反复检查门锁、反复抓握笔第4次住院治疗。
因自行停药后出现情绪低落、消极观念、幻听、牵连观念、失眠等症状再次入院的。入院前已接受丙戊酸钠、盐酸文拉法辛、奥氮平、拉莫三嗪、氟西汀药物治疗，入院时体格检查及神经系统检查未见异常，心电图、消化系彩超、泌尿系彩超、甲状腺彩超、脑电图未见明显异常。实验室检查发现患者促卵泡生成素39.60 mIU/ml，促黄体生成素37.20 mIU/ml，睾酮1.65 ng/ml。
邀请本院内分泌科医师前来会诊，追问下发现患者在服用精神科药物后渐出现性欲减低，怀疑患者性欲下降、激素水平异常与药物相关，在专科医师指导下，帮患者完善了相关检查，发现患者游离睾酮4.10 pg/ml，硫酸去氢表雄酮99.44 ug/dl，性激素结合球蛋白44.5 nmol/L，双氢睾酮383.58 pg/ml，熊烯二酮1.12 nmol/L。睾丸及附睾彩超提示双侧睾丸偏小，左侧睾丸大小23 mm×7 mm，右侧睾丸大小19 mm×7 mm。完善染色体核型分析示：47，XXY，提示患者受检者为Klinefelter综合征。追踪患者既往检查，发现18岁首次入院时就有促卵泡生成素水平的升高（40.21 mIU/ml），促黄体生成素18.56 mIU/ml，睾酮在正常范围内，当时未能及时识别。患者20岁时复测促卵泡生成素25.14 mIU/ml，促黄体生成素12.88 mIU/ml，睾酮1.22 ng/ml。
予拉莫三嗪（最大量为200 mg/d）、富马酸喹硫平（最大量为0.3 g/d）、氯氮平（最大量为25 mg/d）、氨磺必利（最大量为0.2 g/d）、阿戈美拉汀（最大量为50 mg/d）治疗，十一睾丸酮80 mg/d治疗。
患者住院42 d时，在诊断出克氏综合征后的第2天，要求自动出院。患者规律服药基础上1年后出现强迫检查第4次住院，被确诊为强迫性障碍、糖尿病、重度脂肪肝。经过激素替代治疗后，患者促卵泡生成素水平降为31.60 mIU/ml，促黄体生成素25.30 mIU/ml，睾酮0.51 ng/ml。
内分泌科；生殖科
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克氏综合征（Klinefelter syndrome，KS）是常见的性染色体综合征，它最常见的核型是47，XXY，其经典特征包括小睾丸、不育、性腺功能减退和认知障碍[1]。一般发病较隐匿，临床特征不突出，患者往往至成年才被确诊。有研究表明，与正常人群相比，KS患者的乳腺癌、糖尿病、骨关节炎、感染、男性乳房发育、抑郁症、自闭症发病率升高[1,2]。本文报道了1例在我院长期治疗诊断为双相情感障碍的患者，在第3次住院期间被确诊为KS，第4次住院被确诊为强迫性障碍、糖尿病、重度脂肪肝。旨在减少对本病的误诊和漏诊。
患者，男性，24岁，反复因情绪波动大在入院治疗。大概9年前患者15岁起开始有反复的情绪不稳定，表现为有心情差、少语懒动、易发脾气，常感自卑、内疚，注意力难以集中，严重时有轻生想法；可持续数月。有过数次觉心情很好，爱大笑、话多，精力充沛，计划多，持续约1周，未予重视。患者在17岁时就诊我院门诊，诊断为双相情感障碍，予"奥氮平、丙戊酸钠缓释片、舍曲林"治疗，症状好转后自行停药，一直闲居在家，未继续求学及工作。在其18岁时再次出现心情差、无精打采、兴趣缺乏，自我评价低，睡眠差，大脑反应迟钝，想过烧纸自杀，会反复撕咬指甲，遂住院治疗，在他20岁曾因停药后抑郁复发于我科住院治疗。出院后患者不规律服药，症状有反复，在自行停药后出现持续1个月的心情差，睡眠昼夜颠倒，食欲不振，疑人议论，有轻生念头，第三次入院治疗。患者既往体健，无阳性家族史，无冶游史，无手术史。
心电图、消化系彩超、泌尿系彩超、甲状腺彩超、脑电图未见明显异常。实验室检查发现患者促卵泡生成素水平为39.60 mIU/ml（正常范围：1.5~12.4 mIU/ml，下同），促黄体生成素37.20 mIU/ml（1.7~8.6 mIU/ml），睾酮水平为1.65 ng/ml（2.49~8.36 ng/ml）。邀请本院内分泌科医师前来会诊，追问下发现患者在服用精神科药物后渐出现性欲减低，怀疑患者性欲下降、激素水平异常与药物相关，在专科医师指导下，我们帮患者完善了相关检查，发现患者游离睾酮水平为4.10 pg/ml，硫酸去氢表雄酮为99.44 μg/dl，性激素结合球蛋白为44.5 nmol/L，双氢睾酮为383.58 pg/ml，熊烯二酮1.12 nmol/L。睾丸及附睾彩超提示双侧睾丸偏小，左侧睾丸大小23 mm×7 mm，右侧睾丸大小19 mm×7 mm。完善染色体核型分析示：47，XXY。
追踪患者既往检查，发现患者18岁首次入院时就有促卵泡生成素水平的升高，为40.21 mIU/ml（0.95~11.95 mIU/ml），促黄体生成素18.56 mIU/ml（1.80~8.16 mIU/ml），睾酮在正常范围内，当时未能及时识别。患者20岁时复测促卵泡生成素水平为25.14 mIU/ml（0.95~11.95 mIU/ml），促黄体生成素12.88 mIU/ml（0.57~12.07 mIU/ml），睾酮水平为1.22 ng/ml（1.42~9.23 ng/ml）。包含患者随访的激素水平变化见图1、图2。
患者符合诊断和统计手册，第5版（DSM）-Ⅴ双相情感障碍的诊断标准。经内分泌科医师会诊，确诊为KS。
予拉莫三嗪（最大量为200 mg/d）、富马酸喹硫平（最大量为0.3 g/d）、氯氮平（最大量为25 mg/d）、氨磺必利（最大量为0.2 g/d）、阿戈美拉汀（最大量为50 mg/d）治疗，十一睾丸酮80 mg/d治疗。
第3次住院的42 d，患者要求自动出院，规律门诊复诊并行心理治疗，开始去工作，情绪基本平稳，但在其24岁时工作半年后开始反复检查门锁，出门时会检查20遍，拿笔为寻找一个自己满意的握姿会反复抓握，偶有控制不住想一些图形和线条，为此常感恶心不已，自感非常痛苦，第4次于我科住院，复查患者的促卵泡生成素水平降为31.60 mIU/ml（1.5~12.4 mIU/ml），促黄体生成素25.30 mIU/ml（1.7~8.6 mIU/ml），睾酮水平为0.51 ng/ml（2.49~8.36 ng/ml）。第4次住院被确诊为强迫性障碍、糖尿病、重度脂肪肝，经治疗后强迫症状明显改善，情绪稳定后出院。目前定期在我科门诊复诊，病情稳定。
KS中常有神经认知，社会心理障碍，以及心血管、代谢和骨骼疾病，这可能是死亡率增加的原因。其机制可能是由过多X染色体基因导致的基因超剂量效应以及睾丸激素缺乏引起的[1,2]。
由于KS患者的临床特征差异很大，大多数KS受试者是在成年期被诊断出的，在青春期之前被诊断的比例不到10%[1,3]。KS青少年在青春期发育方面需要特别关注，以便充分利用其剩余的生育潜力并允许及时和量身定制的睾丸激素替代疗法。精子取回的机会可能会随着年龄的增长而下降，并可能因睾丸激素的替代而受到阻碍[4]。
本例患者因性欲下降、性激素水平异常、睾丸小、不育症、男性乳房发育症状后经进一步基因核型检查被确诊。但KS患者在童年时期的睾丸激素浓度多为正常，在青春期才开始上升。但到16岁时，它们显著低于正常同龄人[2,4]。
目前我们对于KS的识别仍较低，仍需探讨如何提升临床医生的认识。结合KS患者的临床特征，多学科诊疗才是减少误诊和漏诊的方法。结合上述病例的特征，在临床上，我们认为当患者同时出现性欲下降、性激素水平异常、男性乳房发育时，尤其是促卵泡生产素和促黄体生成素的升高和或睾酮的下降，建议进行睾丸彩超的进一步筛查。精神科医师可能会把此误认为是抗抑郁药及抗精神病药的副作用[5]。
同时，KS患者还存在认知障碍及轻度智力下降，有遗传学研究发现KS的人患有精神分裂症、分裂样精神障碍、注意缺陷多动症、学习障碍的风险增加[6,7,8]。因此，在临床上，有条件的情况下，建议对患有KS的个体进行情绪障碍和其他精神病合并症的筛查。
我们还提出了一个问题，针对KS的激素疗法是否与精神疾病的治疗有冲突，相关的研究还很少，一些证据表明早期的激素治疗可改善神经运动、语言、智力和阅读功能等方面[9,10]。对于双相情感障碍合并KS的，睾丸激素疗法可改善认知和身体症状，还可预防躁郁症复发[11]。故我们应联合多学科诊疗，以便提高KS诊断率，尽早治疗。
罗献查，程敏锋.克氏综合征共病双相情感障碍1例[DB/OL].中国临床案例成果数据库，2023（2023-02-02）.http://journal.yiigle.com/LinkIn.do?linkin_type=cma&DOI=10.3760/cma.j.cmcr.2023.e00388.
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
