患者，女性，44岁，发热、胸闷4 d入院。
体格检查：生命体征平稳，皮肤黏膜无黄染、无皮疹、无瘀点、瘀斑。扁桃体无肿大。胸骨无压痛。端坐呼吸，心界扩大，心音低钝，剑突下压痛阳性，脾肋约1 cm，肝无肿大，双肺听诊未闻及干湿啰音，双下肢无水肿。
通过骨髓细胞学、免疫分型、骨髓病理、骨髓染色体等检查，诊断为慢性粒单核细胞白血病。
心包穿刺抽取心包积血，定期行阿扎胞苷100 mg qd d1~7去甲基化治疗。
未再发生出血，血象稳定，于2020年9月22日复查骨髓疗效评价为CR。定期行阿扎胞苷去甲基化治疗中。慢性粒单核细胞白血病肿瘤浸润引起出血为主要临床表现较罕见，易发生误诊，应早发现，延早治疗，预防出血加重及疾病进展，提高患者的生活质量和生存率。
血液内科；心血管内科；眼科；心脏外科
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慢性粒单核细胞白血病（chronic myelomonocytic leukemia，CMML）属于骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤（myelodysplastic/myeloproliferative neoplasms，MDS/MPN）中的一种亚型，该病是一种临床发生率较低，同时具有MPN及MDS共同特点的疾病，可以转化为急性髓系白血病（AML）[1]，国外流行病调查其发病率约为1~4/100000/年，国内尚无此数据[2]。该病的中位发病年龄约70岁，男性居多，50岁以后发病率明显升高。该病的临床症状异质性很大，主要有头晕乏力、胸闷、心悸、发热、且往往伴随血小板减少、白细胞升高等特征，其凝血功能异常较少发生[3]，而以两个部位出血为首发症状的年轻CMML患者国内外罕见报道，临床极易误诊误治，现将我科收治的1例以心包积血及眼底出血为首发表现的年轻CMML患者报道如下。
患者，女性，44岁，因"发热、胸闷4 d"于2020年1月入院。既往体健；无传染病史。体格检查：生命体征平稳，皮肤粘膜无黄染、无皮疹、无瘀点、瘀斑。扁桃体无肿大。胸骨无压痛。端坐呼吸，心界扩大，心音低顿，剑突下压痛阳性，脾肋约1 cm，肝无肿大，双肺听诊未闻及干湿啰音，双下肢无水肿。入院查血常规示WBC 21.17×109/L，MONO 12.29×109/L，RBC 3.87×109/L，HB 112 g/L，PLT 243×109/L，CRP：112.94 mg/L，PCT：0.250，心肌酶谱、凝血功能未见明显异常。超声示：大量心包积液。腹部CT：脾脏增厚，盆腔积液。为进一步治疗，收住我科。完善骨髓穿刺检查，骨髓细胞学：原始细胞约占有核细胞的8%，单核细胞比例增高，红系增生尚活跃，巨核细胞增生活跃。免疫分型：单核细胞约占有核细胞的16%，表型以成熟为主，主要表达CD14+CD16-的MO1型单核细胞，原始区域细胞约占有核细胞的1%，分布散在。粒细胞约占有核细胞的76%，比例增高，部分细胞考虑存在发育异常（图1）。骨髓病理:造血组织增生极度活跃，粒系比例增高，幼红细胞比例减低，巨核细胞明显增生，粒、巨两系可见少量病态细胞，单核细胞比例增高（图2）。染色体：正常女性核型。JAK2V617F、W515L、CALR突变均为阴性，43种AML融合基因均为阴性；胸部CT示两上肺多发感染，心包积液。按照2008年CMML WHO诊断标准[4]诊断：1.慢性粒单核细胞白血病CMML-2（G-MDPS：中危-2，CPSS评分：中危-1）；2.肺部感染；3.心包积液。2020年1月21日复查心脏彩超示心包积液，量大，请心脏外科会诊后于2月6日行超声引导下心包穿刺置管引流术，2月7日抽出心包积液200 ml血性液体，2月8日抽出心包积液300 ml血性液体，心包积液涂片镜下发现大量单核细胞，考虑单核细胞浸润可能。患者于2020年2月13日行阿扎胞苷100 mg qd d1~7治疗，并联合抗感染等支持治疗，化疗后复查彩超心包积液明显减少，复查血常规示：WBC10.28×109/L，MONO 1.23×109/L，RBC 2.31×1012/L，HGB 62.0 g/L，PLT 381×109/L，患者好转出院。
患者于2020年3月10日因"发热伴双眼肿痛2 d"再次入住我科，入院2 d前无明显诱因下出现发热，体温高达39.3℃，伴双眼肿痛流泪，左眼肿痛较重，伴失明。入院查血常规示WBC 57.83×109/L，MONO 11.65×109/L，RBC 3.87×109/L，HB 64 g/L，HCT 0.334，PLT 345×109/L，CRP：85.22 mg/L。C反应蛋白凝血系列未见明显异常。心脏超声示无明显积液。阳性体征：双眼结膜充血，脾肋下可触及。眼科会诊后完善眼底镜等相关检查诊断虹膜睫状体炎，双眼眼底出血（图3）。眼底分泌物进行镜检发现有大量单核细胞，考虑CMML肿瘤细胞浸润可能，遵眼科医嘱消炎对症治疗，2020年3月15日再次行阿扎胞苷100 mg qd d1~7去甲基化治疗后复查视力明显好转后出院。
患者于我科多次行去甲基化治疗，未再发生出血，血象稳定，于2020年9月22日复查骨髓疗效评价为CR。定期行阿扎胞苷去甲基化治疗。
CMML属于造血干细胞克隆性异常增殖性疾病[5]。有研究报道其中位发病年龄为50岁，也有学者研究41例CMML患者，其中位年龄为58岁(24~80岁)，年轻患者较少见[6]。该患者为一44岁年轻女性，发病年龄临床较少见。根据实验室检查及临床特征符合2018年WHO中CMML的诊断标准，由于CMML发病较为罕见，其临床表现和实验室特征方面的数据研究不多，从目前国内外报道的数据来看，在血小板及凝血均无异常的情况下，以出血为首发表现的CMML罕见，易误诊。CMML首发症状异质性较大，刘朝君等[7]对33例CMML的临床症状进行统计分析得出多数患者临床表现为头晕、乏力、心悸、发热、体检发现白细胞升高及血小板减少；吴霞等[8]通过统计20例CMML的临床特征发现其临床表现为乏力患者8例，血细胞异常6例，腹胀4例，发热2例，无出血为首发症状。
本患者先后两次均以出血为首发症状，出血的可能原因是CMML异常克隆分化的各阶段单核细胞发生髓外浸润引起。关于CMML髓外浸润国内外早有报道，如Hu,Lianbo MS等人早在2005年就报告了一例以胸腔积液为首发症状的慢性骨髓单核细胞白血病（CMML），他们认为这种情况极为罕见，胸腔积液流式细胞找到表达CD13，CD14和CD33的白血病细胞，诊断为CMML-2胸膜浸润，羟基脲治疗后胸腔积液消失[9]。国内有研究报道了在CMML病程中出现痛性皮疹，最后经皮肤活检证实其有异常中性粒细胞浸润[10]。有报道以坏疽性脓皮病为首发表现的CMML，皮肤活检后考虑白血病细胞浸润所致[11]，该患者首发症状为心包积血，引流物为血性渗出液，液基薄层细胞未见异常细胞，第二次主要表现为眼底出血。患者两次出血时血小板及凝血系列均未见明显异常，后经阿扎胞苷去甲基化及对症支持治疗后均明显好转，后患者多次于我科行阿扎胞苷去甲基化治疗，未再发生出血，多次复查疗效为CR。
综上，在血小板及凝血功能均正常的情况下，以两个部位出血为主要临床表现的年轻CMML患者实属罕见，及时准确诊治，临床疗效较好。因此，对于临床以出血为主要症状就诊的患者，在血小板及凝血功能无异常的情况下需警惕类似CMML等肿瘤细胞浸润的可能，及时完善细胞学，病理及骨髓相关检查具有重要意义。
邢明泉，葛洪峰，吴维霞，等.以心包积血及眼底出血为主要表现的年轻CMML1例[DB/OL].中国临床案例成果数据库，2023（2023-02-06）.http://journal.yiigle.com/LinkIn.do?linkin_type=cma&DOI=10.3760/cma.j.cmcr.2023.e00428.
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
