特发性黄斑前膜（idiopathic macular epiretinal membrane，IMEM）是一种相对常见的玻璃体视网膜交界面的疾病，其主要是由成纤维细胞及胶原细胞在视网膜内界膜上增殖而成的非血管性纤维增生组织^[1,2]。该病多发生于老年人，国内数据报道发病率为5.5%～12.0%^[3]。疾病早期患者多无明显不适症状，随着疾病的发展，内界膜前的纤维增生组织逐渐扩张增厚，引起视网膜发生皱缩，可导致视网膜血管发生扭曲及黄斑区牵引性水肿^[4]。疾病后期，患者可出现视物变形、视物缩小、不同程度中心视力下降等一系列明显影响生活质量的症状。

目前多数研究主张当IMEM患者出现明显视力下降或者严重视物变形时，应当接受手术治疗。玻璃体切除联合黄斑前膜剥除是IMEM的标准术式，与不进行内界膜剥除相比，同时进行内界膜剥除可以更好地降低IMEM复发率，但两者术后视力恢复无明显差异^[5]。随着手术技术的日渐成熟，玻璃体切除手术器械与设备的逐渐精进，黄斑前膜剥除的患者术后视力恢复越来越好。但仍有部分患者，尽管手术顺利，术后却没有获得预期的效果，甚至出现无法用常规原因解释的视功能受损的情况。此篇报道1例黄斑前膜剥除术后视野缺损的病例，旨在提高对玻璃体切除联合黄斑前膜剥除手术术后并发症的认识，减少黄斑前膜术后视功能损伤等并发症的发生。

1995年Melberg和Thomas^[6]首次记录并报道了玻璃体切除术后患者出现视野缺损并发症的情况，引起了学者们的广泛关注。此后，许多学者报道了玻璃体切除术后气体填充患者在气泡减小后出现周边视野缺损的现象。针对此类并发症，学者们进行了原因推测与分析，并开展了许多动物实验来验证相关猜想^[7]。关于黄斑裂孔患者术后视功能损伤的报道较多，而黄斑前膜术后视野缺损的病例相对较少。黄斑裂孔与黄斑前膜均以手术为主要的治疗手段，且两者术式相近，均需进行玻璃体切除。因此，我们根据玻璃体切除术后视野缺损的病因推测了黄斑前膜剥除术后患者视功能损伤的相关原因。

关于黄斑前膜剥除术后患者出现周边视野缺损的并发症，我们认为主要有以下5种原因：

1．术中光照对视网膜的光毒性损伤：手术显微镜光源可对视网膜产生光毒性损伤^[8]，从而产生相应的视野缺损。光毒性作用主要损伤视网膜的色素上皮层及光感受器层，且损伤程度与光源到视网膜的距离、光照暴露时间、照明角度及光源的光谱辐照度均有关。与眼前段手术相比，眼后段手术产生的光毒性反应更强，术后视力恢复更差^[9]。

2．吲哚菁绿（ICG）对视网膜的毒性：黄斑前膜联合内界膜剥除手术可以有效降低术后患者黄斑前膜的复发率。ICG可以使黄斑前膜及内界膜染成淡绿色，使得黄斑前膜及内界膜边界清晰，易于辨认，极大提高了手术的效率与成功率。然而，基础研究表明，虽然ICG可以使黄斑前膜和内界膜染色，但是也可以穿透视网膜的神经上皮层和色素上皮层，对视神经、视网膜神经节细胞、色素上皮细胞均有毒性^[10]，可对患者的视功能造成不同程度的损伤并延长患者视功能的恢复时间^[11]。尽管ICG具有较大的毒性，但只要合理控制注入玻璃体腔的ICG浓度、渗透压和ICG暴露时间，其毒性可以得到很大程度的降低，术后视功能的损伤也会得到相应程度的降低。目前认为，将ICG溶液浓度控制在0.5%、渗透压控制在270 moSm，ICG与视网膜的接触时间控制在30~60 s时，可以最大限度减少或避免ICG对视网膜的毒性^[12]。

3．气液交换对视网膜产生损伤：目前认为，玻璃体切除术后视功能损伤的部位与手术过程中灌注切口的位置有着密切的关系，气液交换时气体产生的冲击力造成灌注口对侧视网膜发生损伤。临床工作中也发现，玻璃体切除术后常发生颞下方的视野缺损，多因为术中灌注口的位置多位于眼球的颞下方。对兔眼进行玻璃体切除的动物实验也发现，气液交换可导致灌注口对侧的视网膜出现不可逆的损伤，并且损伤程度随气体灌注压的增加而出现加重的趋势^[13]。Hirata等^[14]研究发现：在临床工作中进行玻璃体切除手术时将气体灌注压由50 mmHg降低至30 mmHg时，视野缺损的发生率从24%降低至4%。这项研究结果也提示我们，在术中进行气液交换时，控制气体灌注压可以有效降低玻璃体切除术后视野缺损的发生率。因此，我们在临床工作中在进行气液交换时，在保持眼内压力的同时，要尽量降低术中的气体灌注压。

4．术中对视乳头造成损伤：玻璃体切除手术过程中在进行玻璃体后脱离操作时有可能会对视神经产生间接损伤。此外，在进行手术操作时手术器械如玻切头、笛针等有可能触碰到视神经而直接对其造成损伤，从而引起术后视神经水肿甚至发生萎缩，术后患者也可能发生视野缺损^[15]。

5．术前球后麻醉对视神经的影响：玻璃体切除手术一般采用的为局部球后麻醉，此类麻醉用药少、见效快，可以在术中起到很好的麻醉效果。但是麻醉药物也可能会对视神经产生毒性作用，引起术后视神经水肿等情况。

本例患者在进行黄斑前膜联合内界膜剥除术后出现视盘苍白、视神经厚度变薄、鼻侧视野缺损的情况。回顾治疗过程并综合上述原因分析，我们认为本例患者发生视野缺损是多种原因综合导致的结果。患者术前平均视神经厚度93 μm，处于相对偏薄的水平。术中在进行气液交换时气体灌注压设置在35 mmHg，气体的冲击力可能对相对偏薄的视神经及灌注口对侧视网膜造成了一定程度的损伤。术中使用ICG染色剥膜，染色剂停留时间相对偏长，对视网膜产生了一定程度的毒性作用。此外，术前采用球后麻醉，利多卡因等麻醉药物可能对视神经产生毒性作用，引起视神经水肿。术中诱导玻璃体后脱离操作时玻切头可能触及视神经，气液交换操作过程中笛针可能存在触碰到视神经的情况，均可能对视神经造成一定程度的损伤。这些原因均会导致视野缺损情况的发生。

黄斑前膜剥除联合内界膜剥除手术是眼科最精细的手术之一，对于术者的操作要求极高。尽管目前玻璃体切除手术的器械与设备在不断更新发展，但在手术时也要因患者情况而异，手术过程中要充分考虑每名患者不同的眼部条件。对于术前视神经厚度偏薄的患者，我们要仔细评估。术前麻醉时尽量注射能够维持麻醉的药物剂量，术中严格控制气体灌注压，控制吲哚菁绿染色剂的浓度及其与视网膜接触的时间，术中仔细操作，避免手术器械对视神经造成不必要的损伤。只有在手术过程中充分考虑每一步可能造成的视神经损伤，合理作出取舍，我们才可以有效降低黄斑前膜剥除术后患者视野缺损的并发症发生率，才能够使患者术后视力得到预期的恢复。