患者，女性，51岁，腰椎骨折行手术治疗后控尿、控便及下肢感觉异常6年，子宫脱垂行腹腔镜子宫切除手术+骶韧带悬吊术后4年，术后1年外阴脱出物复发，休息后可自行还纳。入院前3个月外阴脱出物明显增大伴下坠、摩擦感、行走困难，不能自行还纳。
外阴脱出物如儿头大小，伴下坠感、摩擦感、行走困难，不能自行还纳，排尿困难伴尿潴留，偶有直立位时不能控制小便自行漏出情况发生，夜尿6~8次/d，大便困难，双侧臀部及大腿皮肤感觉减退，POP-Q评分：Aa +3;Ba +4;C +3;gh 6;pb 2;TVL 6;Ap +3;Bp +6.阴道后壁脱垂疝囊可见肠管蠕动波，压力试验阳性，指压试验阳性，会阴感觉消失，球海绵体肌反射消失，肛门反射消失。
通过临床症状及体征，结合妇科检查、盆底超声、尿动力检查作出临床诊断。
在腹腔镜下进行阴道残端髂耻韧带固定术+双侧输卵管切除术+直肠子宫陷凹封闭术+肠粘连松解术联合经会阴疝囊结扎术+阴道后壁修补术+陈旧性会阴裂伤修补术。
术后患者二次留置尿管，拔除尿管后测残余尿量<100 ml，切口愈合良好。术后3个月返院随访，阴道残端位于阴道内-6 cm，阴道前后壁无脱垂。排尿困难情况大部分改善，排便情况有改善，日常生活不受影响；术后6个月时电话随访，排尿排便情况同术后3个月，脱垂无复发，无异常并发症。
普外科；妇产科
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盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）是影响中老年女性的健康和社会问题。根据联合国世界人口老龄化数据显示：在未来30年，将会增加45%因盆底功能障碍而需寻求治疗的人口。我国一项全国多中心横断面调查结果提示症状性POP占成年女性的9.6%[1]。近年来，随着对盆底解剖结构的逐渐解密及研究深入，手术器械、手术方式不断成熟及替代材料的临床推广应用，盆腔器官脱垂的手术治疗也取得了突飞猛进式的发展。但尚无单一手术方式能缓解所有盆腔器官脱垂的解剖位置及功能异常问题。治疗方案的选择需要综合多项因素决定。本文报道1例重度盆腔器官脱垂合并肠疝患者的手术治疗方案。
患者，女性，51岁，2015年因腰椎骨折行手术治疗，手术后出现排尿困难，伴尿潴留，偶有直立位时不能控制小便自行漏出情况发生，夜尿6~8次/d，大便困难，双侧臀部及大腿皮肤麻木等症状并逐渐加重，反复到当地医院就诊，均口服药物治疗，效果不佳。2017年因子宫脱垂在当地医院行"腹腔镜下子宫切除+骶韧带悬吊术"，术后排尿排便情况改善不明显。手术后1年再次出现外阴脱出物，如鸡蛋大小，休息后可自行还纳。入院前3个月脱出物明显增大（图1），如儿头大小，伴下坠、摩擦感、行走困难，不能自行还纳，排尿排便异常情况加重。于2021年11月至我院治疗。既往史：一般情况好，否认"高血压病""冠心病""糖尿病"史；否认"肝炎""结核"等传染病史；2008年因"子宫肌瘤"行"腹式子宫肌瘤剥除术"；否认食物及药物过敏史。22岁结婚，爱人体健，孕3产2，分别于1992年、2001年足月顺娩2次，无巨大儿及难产史，自然流产1次。
身高152 cm，体重58 kg，体质指数（body mass index，BMI）25 kg/m2，腰围96.5 cm，臀围94.5 cm，腰臀比1.02。
体格检查：体温36.4℃，脉搏76次/分，呼吸19次/分，血压120/80 mmHg。神志清，精神状态可，发育良好，体格检查合作，皮肤无黄染，双肺呼吸音清，心前区无隆起，心率80次/min，未闻及杂音。腹部平、软，下腹部可见一横行手术瘢痕，背部可见一纵形手术瘢痕，脊柱活动正常，双肾叩击痛阴性，四肢活动自如，双侧臀部及大腿皮肤感觉减退。腹壁反射存在，肌张力正常，肌力正常，膝腱反射存在，脑膜刺激征阴性。
妇科检查：阴道前后壁完全脱出至阴道口外，阴道残端位于处女膜缘外3 cm，阴道后壁脱垂疝囊可见肠管蠕动波，压力试验阳性，指压试验阳性，会阴感觉消失，球海绵体肌反射消失，肛门反射消失。POP-Q评分如表1所示。
POP-Q评分结果
POP-Q评分结果
| +3 | +4 | +3 |
| 6 | 2 | 6 |
| +3 | +6 | - |
辅助检查：尿动力学检查提示：最大尿流率5 ml/s，残余尿量300 ml。膀胱顺应性差，膀胱感觉功能减退，排尿期未见逼尿肌主动收缩，压力性尿失禁，充盈性尿失禁，尿潴留。
三维盆底超声检查提示：残余尿量160 ml，逼尿肌厚度6.5 mm，膀胱壁上可见小梁样凸起，尿道内口关闭。静息状态：膀胱后角完整，膀胱颈位于耻骨联合水平线上27 mm，阴道残端位于耻骨联合水平线以上37 mm，直肠壶腹部位于耻骨联合水平线以上15 mm；Valsalva动作：膀胱颈移动度49 mm，膀胱位于耻骨联合水平线以下23 mm，膀胱后角开放，尿道旋转角82°，尿道内口漏斗形成，阴道残端位于耻骨联合水平线以下34 mm，可见部分小肠自阴道后方直肠前方脱出于阴道外口，直肠壶腹部位于耻骨联合水平线。未及直肠膨出声像，肛提肌裂孔大小约47 cm2，未见明显肛提肌及肛门括约肌断裂声像（图2）。
腰椎64排平扫：腰椎退行性改变，L3/4、L4/5椎间盘膨出。
盆底功能障碍问卷评分（PFDI-20）：177.5分。
入院诊断：①阴道前壁膨出Ⅲ度；②子宫切除术后残端脱垂Ⅲ度；③阴道后壁膨出Ⅳ度合并肠疝；④混合型尿失禁；⑤会阴陈旧性裂伤Ⅰ度；⑥腰椎骨折术后脊髓损伤后遗症。
诊断依据：①妇科检查和盆底超声均支持阴道前后壁脱垂、阴道残端脱垂及肠疝诊断；②患者排尿排便困难伴尿潴留、尿动力检查结果及腰椎手术史均支持混合型尿失禁；③神经系统反射异常及会阴感觉异常均支持脊髓损伤后遗症诊断，诊断较为明确。
完善各项检查，试佩戴子宫托失败。经过与患者及家属充分沟通，告知手术可使脱垂的盆腔器官复位，并告知手术后脱垂复发、控尿控便及神经系统的异常无改善等情况，患者及家属最终选择手术治疗。积极行术前各项准备，施行手术方式为：腹腔镜下阴道残端髂耻韧带固定术+双侧输卵管切除术+直肠子宫陷凹封闭术+肠粘连松解术联合经会阴疝囊结扎术+阴道后壁修补术+陈旧性会阴裂伤修补术，术中所见疝囊见图3，图4。手术时间220 min，术中失血50 ml。术后留置尿管及阴道内填塞纱布3块。术后会阴情况见图5。
术后3 d拔除导尿管和阴道内填塞纱布，患者排尿困难，测残余尿量400 ml，再次留置尿管。术后第7天，切口愈合良好，患者带尿管出院。二次留置尿管后14 d返院，拔除尿管后测残余尿量<100 ml。告知患者避免负重、咳嗽、便秘等增加腹压的动作，多进食膳食纤维、多饮水，规律排便，保持大便通畅；每日缩肛运动100~150次并规律随访，及早发现复发或术后相关并发症。患者术后3个月返院随访，阴道残端位于阴道内-6 cm，阴道前后壁无脱垂。排尿困难情况大部分改善，排便情况有改善，日常生活不受影响；术后6个月电话随访，排尿排便情况同术后3个月，脱垂无复发，无异常并发症。
盆腔器官正常解剖位置和功能的维持依靠阴道顶端保持正常位置及盆底支持结构的承托。盆底由包括盆底肌肉、神经、有弹性和张力的韧带以及连接并包裹肌肉和器官的筋膜网络共同组成，泌尿系统、生殖系统、肛肠系统贯通盆底并开口于此。各组织间协同配合维持盆腔器官解剖位置及功能正常，其中任一组织结构或功能异常均可导致盆腔器官脱垂的发生。妊娠和分娩、衰老和绝经、长期增加腹盆腔压力的工作或生活方式（肥胖、咳嗽、便秘、负重等）、腹盆腔手术引起的盆底组织的损伤以及先天性肌肉筋膜的缺陷均是造成POP发生的原因。主要表现为脱出的包块伴排尿排便障碍，或者慢性盆腔疼痛、摩擦、出血等症状。已有证据表明：神经退行性病变、分娩过程中运动神经损伤与POP的发生密切相关；感觉和运动神经病变是盆底功能障碍性疾病发生发展的独立危险因素[2]。该例患者为腰椎骨折出现脊髓损伤后2年出现盆腔器官脱垂，也提示了盆底神经病变参与了POP的发生发展。
疝是人体组织或器官一部分离开正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损部位或空隙进入另一部位。POP就是从组织薄弱缺损的部位出现的器官移位，也可以说POP实际上也是一种疝的表现，其发病本质与疝基本相同。盆底腹膜疝（peritoneocele hernia，PH）又称为"Douglas窝疝"或"直肠生殖凹陷疝"，疝内容物通常为小肠、乙状结肠、大网膜，女性患者可疝入子宫或附件。有些无疝囊内容物，仅形成疝囊，是子宫直肠凹陷腹膜及腹腔内器官或组织突入子宫直肠凹陷之间形成。PH女性发病率高于男性，各种原因导致的盆底腹膜扩张性增大突出至子宫与直肠前壁的凹陷内形成疝囊，是PH发生的直接解剖学原因。在腹压增加或用力排便时，脱出物增大，小肠、乙状结肠、大网膜或女性子宫或附件进入疝囊，甚至可观察到小肠蠕动波。此类患者多伴随排便困难、便秘、排便不净、手助复位排便等情况。
本例患者为腰椎骨折后脊髓损伤后遗症伴重度盆腔器官脱垂，同时合并肠疝的复杂病例，盆底的缺陷和损伤涉及三腔室和三水平，所以设计手术方式要考虑及兼顾DeLancey提出的3水平支持理论和腔室理论，即包括前、中、后盆腔多个器官的解剖复位及功能重建。手术前对盆底功能全面的评估与诊断，选择合适的手术方式对于术后盆腔器官位置及功能的长久维持至关重要。时至今日，尚无单一手术方式能缓解所有POP的解剖位置异常问题。手术方案的选择、是否使用替代材料、使用何种替代材料需根据患者病情、经济状况、对疾病的认知程度以及医生掌握手术方式的熟练程度、医院的整体诊疗地位和水平等综合因素决定。复杂POP的手术治疗中，需重视中盆腔第一水平解剖位置的维持和稳定。中盆腔位于盆腔深部、阴道顶端，为女性直立位时承受腹盆腔压力的最高点，在盆腹压力及自身重力作用下本身就存在脱垂倾向，同时也是最难解剖修复和复位的部位。骶骨固定术被认为是治疗中盆腔缺陷的金标准术式，尤其适合于有复发高风险因素、经腹手术、经阴式手术纠正盆底缺损后复发、阴道长度偏短以及性生活活跃的女性。手术的精髓是使用网片将阴道前后壁顶端或者宫颈与骶1（S1）椎体的前纵韧带桥接起来,最安全的缝合位置是L5-S1椎间盘下方1.5 cm处，术后2年成功率可达74%~98%，主观满意率94.4%[3]。本例患者曾因外伤腰椎骨折行手术治疗，施行骶骨固定术，患者及术者均担心若出现腰椎相关并发症，增加术后腰椎疾病及神经病变的风险，故未选择该种术式。
2007年，Banerjee等率先为肥胖患者提供了腹腔镜下髂耻韧带固定术治疗中盆腔缺陷。该术式应用条形网片将阴道顶端（穹隆或宫颈）沿双侧子宫圆韧带方向缝合固定于髂耻韧带的外侧部分，模拟子宫圆韧带对子宫所起的悬吊及前倾作用来设计手术方式，取得了良好的手术效果，更适合于合并复杂情况的中盆腔缺陷患者，同骶骨固定术的手术指征一样。通常认为在肥胖女性或其他一些复杂情况导致骶骨前纵韧带暴露困难时，选择髂耻韧带固定术仍可以成功施术。2011年Banerjee等[4]首次报道腹腔镜下髂耻韧带固定术用于治疗中盆腔缺陷的数据及随访资料，随访结果显示取得较好的临床疗效。由于髂耻韧带位于盆腔内较浅表部位，易于分离及定位，手术区域远离盆腔内重要的脏器和血管、更适合于肥胖患者，尤其是BMI≥25 kg/m2、腰臀比≥0.85的肥胖患者，有利于推广及临床应用。
髂耻韧带固定术沿子宫圆韧带放置网片，模拟子宫圆韧带的拉力，使拉力方向前倾，更有利于对前盆腔、中盆腔的悬吊及位置的稳定，此时后盆腔就成为薄弱环节。本例患者为重度盆腔器官脱垂合并肠疝，在施行髂耻韧带固定术同时，如何纠正及加固后盆腔的缺陷，消灭薄弱区域，关闭腹膜缺损、恢复盆底功能，达到全盆腔器官脱垂矫正或重建的目的，是术前讨论及设计手术方式的重点。但针对标准手术方式的选择长久以来就是百家争鸣、百花齐放，争议不断。在该病例中，我们选择了经会阴与经腹腔镜联合的方式，双重加固以达到长久维持后盆腔的稳定、预防复发的目的。经阴全层切开阴道后壁上段，完全游离疝囊颈部，结扎缝合疝囊颈并利用周围肌肉筋膜对疝环进行缝合关闭。经腹腔镜于子宫直肠凹陷的基底部用不可吸收缝线，依次向上做数个荷包缝合，基底部前壁为阴道后壁，两侧达双侧骶韧带。当后壁为直肠时，仅刺入浆肌层，不穿透肠腔，袋口缝合的层数根据子宫直肠凹陷的深度而定，主要目的是使子宫骶韧带以下的空隙闭合。腹会阴联合手术充分暴露盆底缺陷并进行修补，腹腔镜下还可进行多项手术操作，提高及关闭子宫直肠凹陷，可能是治疗肠疝的理想手术方式[5]。
李蕾，奈嫚嫚，彭娟，等.重度盆腔器官脱垂合并肠疝1例[DB/OL].中国临床案例成果数据库，2023（2023-02-11）.http://journal.yiigle.com/LinkIn.do?linkin_type=cma&DOI=10.3760/cma.j.cmcr.2023.e00523.
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
