患者，男性，41岁，因"眩晕反复发作1年半"入院。患者于1年半前无明显诱因出现眩晕，呈阵发性，持续数秒，视物旋转，眼球震颤，伴恶心、呕吐，无耳鸣、耳闷和听力下降。每次均在起、卧床或向右翻身时发作，保持头位不变可自行缓解。Dix-Hallpike试验示当头向右转时出现垂直扭转性眼震（垂直成分向眼球上极，扭转成分向地），潜伏期约5 s，持续约45 s，滚转试验阴性。于我院进行长达4个月的耳石复位（Epley法复位10次）和口服倍他司汀、异丙嗪等药物治疗，眩晕症状持续，Dix-Hallpike试验示当头向右转时患者仍出现垂直扭转性眼震。患者既往体健，高血压病史3年，规律口服硝苯地平片，10 mg、3次/d，血压控制可，否认糖尿病、冠心病等病史，个人史无特殊。
体温36.5℃，脉搏78次/min，呼吸18次/min，血压130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。患者神志清楚，双侧鼓膜无充血、内陷、穿孔，双侧听力初测正常；Rinne试验阳性，Weber试验居中，咽鼓管功能试验阴性；Dix-Hallpike试验当头向右转时出现垂直扭转性眼震（垂直成分向眼球上极，扭转成分向地），潜伏期约5 s，持续约45 s，连续反复检查出现疲劳现象；病理反射阴性。
纯音测听、声导抗、耳声发射等听力学检查均正常；神经内科相关检查正常，病理反射阴性，头颅核磁未见明显异常。眼震电图检查示扫视试验正常，冷热水试验正常。Dix-Hallpike试验当头向右转时诱发垂直扭转性眼震（垂直成分向眼球上极，扭转成分向地）。
诊断为难治性后半规管良性阵发性位置性眩晕，全麻行右后半规管阻塞术。术后20 d临床症状和体征消失，治愈出院。
出院后无眩晕、视物旋转、恶心呕吐等不适。随访至今患者一般状况良好。
耳鼻咽喉头颈外科；神经内科；急诊内科
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良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是一种临床上常见的周围性前庭疾病，当患者头部运动到某一特定位置时可诱发短暂的眩晕，并伴有眼震和自主神经症状。BPPV最常累及的半规管为后半规管（占80%~90%），其次为外半规管（占10%），最少受累的是上半规管（占2%）。BPPV可见于各年龄段，老年人发病率较高，该病具有自限性。大部分BPPV患者可通过耳石复位法等保守治疗得以好转或治愈，其中，反复耳石复位无效，位置性眩晕症状持续存在称为难治性BPPV。目前，国内外对难治性BPPV的相关研究和报道尚少，且评价方法尚不统一，治疗较为棘手。本文报道1例行后半规管阻塞术治疗难治性BPPV取得满意疗效病例，旨在为临床诊疗提供参考。
患者，男性，41岁，因"眩晕反复发作1年半"入院。患者于1年半前无明显诱因出现眩晕，呈阵发性，持续数秒，视物旋转，眼球震颤，伴恶心、呕吐，无耳鸣、耳闷和听力下降。每次均在起、卧床或向右翻身时发作，保持头位不变可自行缓解。Dix-Hallpike试验示当头向右转时出现垂直扭转性眼震（垂直成分向眼球上极，扭转成分向地），潜伏期约5 s，持续约45 s，滚转试验阴性。于我院进行长达4个月的耳石复位（Epley法复位10次）和口服倍他司汀、异丙嗪等药物治疗，眩晕症状持续，Dix-Hallpike试验示当头向右转时患者仍出现垂直扭转性眼震。以"难治性BPPV"收治入院。
入院体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/min，呼吸18次/min，血压130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。患者神志清楚，双侧鼓膜无充血、内陷、穿孔，双侧听力初测正常；Rinne试验阳性，Weber试验居中，咽鼓管功能试验阴性；Dix-Hallpike试验当头向右转时出现垂直扭转性眼震（垂直成分向眼球上极，扭转成分向地），潜伏期约5 s，持续约45 s，连续反复检查出现疲劳现象；病理反射阴性。
纯音测听、声导抗、耳声发射等听力学检查均正常。
神经内科相关检查正常，病理反射阴性。
头颅核磁未见明显异常。
眼震电图检查示扫视试验正常，冷热水试验正常。
Dix-Hallpike试验当头向右转时出现垂直扭转性眼震（垂直成分向眼球上极，扭转成分向地），潜伏期约5 s，持续约45 s，连续反复检查出现疲劳现象。
诊断：（1）难治性BPPV（原发性，右耳，后半规管）。（2）高血压（Ⅰ级，低危）。
鉴别诊断：（1）颈性眩晕。一般无耳蜗病变症状，可伴手臂麻木、乏力和感觉异常等症状；颈部做后仰，旋转动作时，可诱发眩晕，眩晕症状持续时间不定，由数秒到数分钟不等；往往伴有眼球水平震颤，影像学检查可明确颈椎病变。（2）梅尼埃病。梅尼埃病所致眩晕不受特定位置变化引起，但可因位置变化而加重，眩晕每次发作持续20 min至数小时不等，眩晕常反复发作，复发次数越多，持续越长，间歇越短。常伴自主神经功能紊乱和平衡障碍，无意识障碍。（3）前庭神经炎。可能因病毒感染所致，是一侧前庭的不完全受损，这种部分损伤只累及感受水平半规管和上半规管运动的前庭上神经。临床特点表现为突发眩晕，伴恶心、呕吐、平衡障碍，可见水平或旋转性眼震。症状在数天后逐渐减轻，完全恢复需1~3个月。（4）中枢性位置性眩晕。位置性相关症状持续时间长，数小时至数年，伴有其他神经系统症状，眼震无潜伏期，为持续性、多方向性、不易疲劳，但Dix-Hallpike试验眼震不典型。（5）上半规管裂综合征.眩晕反复发作，对咳嗽、喷嚏、或手指掏耳朵等压力的改变敏感，薄层CT扫描可发现骨迷路异常。
入院后明确诊断，完善相关检验和检查，排除相关禁忌证，于2003年9月15日气管插管全身麻醉下行右侧后半规管阻塞术。行耳后切口，切至乳突骨膜浅层，锐性分离至骨性外耳道口，分离上至鼓鳞缝，下至鼓乳缝，按筛区入路，轮廓化乳突，找到后半规管，电钻磨出其轮廓。从外半规管向后做一假想延长线，在与后半规管相交处，用1 mm微型金刚钻磨除半规管骨质，不磨穿半规管骨壁，当出现"蓝线"后再扩大形成1 mm×2 mm骨窗，不开放外淋巴腔，直接填入备用筋膜，最后再用筋膜片盖在骨窗外，辅以生物胶固定，观察无外淋巴溢出（图1）。明胶海绵填塞乳突腔，缝合切口，加压包扎，术毕。手术顺利，出血少，患者安全返回病房。
术后第1天平卧位，自感眩晕，恶心、呕吐，可见自发性眼震Ⅰ度，快相向右，伴有轻度耳鸣，无明显听力下降。术后5 d，患者立起时有眩晕，可行走，无恶心、呕吐、耳鸣，自发性眼震消失。术后20 d患者恢复良好，眩晕症状消失，治愈出院。出院后1个月可参加轻度体力劳动，随访至今19年无复发。
BPPV俗称为"耳石症"，是内耳自限性疾病，也是最为常见的周围前庭系统疾病，表现为与特定头位变化有关的短暂眩晕、眼震及自主神经症状[1]。BPPV是全球范围内眩晕最常见的病因，其终生患病率为2.4%，1年患病率为1.6%，1年发病率为0.6%[2]。BPPV的发病机制仍不明确，目前较为公认的两个学说来解释BPPV的发病机理：Hall的半规管结石病学说和Schuknecht的嵴顶结石病学说。
难治性BPPV多为反复耳石复位治疗无效，患者位置性眩晕症状持续所致。目前，国内外难治性BPPV的相关研究和报道较少，且评价方法尚无统一标准。Gross等[3]和Horii等[4]提出位置性眩晕反复发作1年，复位治疗无效的BPPV为难治性BPPV。Pérez等[5]提出位置性眩晕持续至少3个月，经6次或6次以上复位治疗，眩晕症状不能消除的BPPV为难治性BPPV。Horinaka等[6]提出经过反复复位和内科治疗3~6个月后仍出现体位试验阳性的BPPV为难治性BPPV；吴子明[7]提出的超过3个月不愈的BPPV。综上我们将经3个月反复治疗后仍有眩晕发作且位置性试验阳性的BPPV定义为难治性BPPV。目前研究表明，内耳内淋巴循环异常、内耳微循环障碍、钙离子及维生素D缺乏、低雌激素水平、头部创伤和病毒感染是导致BPPV发生发展的重要原因[8]。
难治性BPPV的诊断须结合特征性病史、变位试验，且变位性眼震检查最好在发作期进行。应根据不同变位试验明确受累半规管及其侧别，明确是半规管结石还是嵴顶结石。其中，Dix-Hallpike试验是确定后或前半规管BPPV的常用手段。Roll test（滚转试验）是确定外半规管BPPV的最常用方法。因此，患者有头部运动到某一特定位置出现短暂眩晕的病史，变位试验显示特殊眼震特点，且具有短潜伏期和疲劳性可进行BPPV的初步诊断。对于难治性BPPV患者，高分辨核磁可以明确半规管及内耳相关解剖结构是否存在异常，骨密度、血清维生素D、血清雌二醇等相关检验可进一步辅以诊断[8]。本例患者眩晕症状持续，在行Dix-Hallpike试验时，右耳向地时出现以眼球上极为标志的垂直扭转性眼震，即垂直成分向眼球上极，扭转成分向地，患者回到坐位时眼震方向逆转，潜伏期约5 s，眼震持续时间约45 s，初步诊断为BBPV（右耳后半规管结石），于本院进行长达4个月的Epley耳石复位（10次），并予以倍他司汀、异丙嗪口服，眩晕症状持续无缓解，伴头晕、平衡障碍等不适症状，且本例患者无头部外伤、内耳疾病等，为难治性BPPV（右耳后半规管结石）。
目前针对难治性BPPV的治疗方法主要有：手术治疗、类固醇激素治疗、维生素D、Ca2+及雌激素补充治疗等。手术治疗包括半规管阻塞术或后壶腹神经切断术，但因后者术后副作用较大，现主要运用前者进行治疗，其目的在于封闭膜性半规管，阻断半规管膜迷路内耳石和淋巴液流动，消除对壶腹嵴的刺激从而达到治疗目的。该方法疗效良好、并发症少，迷路冲动传入无中断，术后前庭功能紊乱较轻，平衡功能代偿快。本手术采用非开放外淋巴腔的方法，直接填入筋膜，这样可以最大限度减少对内耳微环境影响，大大降低耳鸣和听力损失的发生率。近年来CO2激光半规管封闭术逐渐临床开展，该方法对膜性半规管的阻塞作用类似自身血液凝固栓塞过程，可降低膜半规管穿孔和内淋巴漏危险，具有恢复快、前庭后遗症少的优点。类固醇激素可改善内耳微环境，复位治疗和鼓室内注射类固醇激素相结合可以进一步消除难治性BPPV的眩晕症状，降低复发率[9]。研究表明补充维生素D对BPPV的复发有预防作用[10]。本例患者诊断为难治性BPPV，由于药物治疗疗效不确切，无大型临床试验证据支持，于是选择行手术治疗，全麻予以右后半规管阻塞术，术后患者眩晕症状逐渐缓解，出院后能够自主进行轻体力劳动，随访至今无复发。
尽管BPPV是良性的，但它带来了重大的社会经济影响，据统计诊断BPPV的医疗费用在中国为4165.2元人民币[11]。虽然难治性BPPV所占比重较小，但眩晕症状持续存在，会给患者的生活和心理带来沉重负担。若确诊为难治性BPPV，需行手术治疗，目前常选择半规管阻塞术，疗效良好。但少数病例具有不典型症状，极易与其他眩晕疾病相混淆，造成误诊。目前，难治性BPPV的研究相对较少，最新的BPPV指南也未对难治性BPPV进行具体阐述，因此探索和总结精准诊疗模式需进行更深入的研究。
李凤珍，查旭东，王晟蕾，等.后半规管阻塞术治疗难治性良性阵发性位置性眩晕1例[DB/OL].中国临床案例成果数据库，2023（2023-02-13）.http://journal.yiigle.com/LinkIn.do?linkin_type=cma&DOI=10.3760/cma.j.cmcr.2023.e00554.
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
