患者，女性，50岁，全身多发骨痛3个月，发热半个月余入院
患者肋骨、颈腰椎、髋关节、股骨等多发骨质破坏伴持续高热。
行椎体破坏骨质活检病理提示：肿瘤依据不足，感染性病变可能大，后骨髓活检:各系造血细胞未见明显异常,胸部影像学以两肺粟粒性、弥漫性病变样改变，检查G试验阳性，起先考虑播散性念珠菌病，予伊曲康唑抗真菌治疗，患者体温无明显下降，后高热血培养回报提示：分枝杆菌生长，血T-SPOT阳性，予停抗真菌，予抗结核治疗,回当地治疗，患者治疗过程中出现了病情进展，高热仍持续，胸部较前新增两侧胸腔积液，并出现了头部、颈部、胸壁等部位多发脓肿形成，伴剧烈疼痛，血培养分枝杆菌鉴定结果提示哥伦比亚分枝杆菌。
予调整利福平、克拉霉素、乙胺丁醇、莫西沙星、利奈唑胺、多西环素抗分枝杆菌治疗，局部脓肿反复穿刺引流，经过近3年的抗分枝杆菌治疗。
患者痊愈停药。
呼吸科；感染科；结核科
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哥伦比亚分枝杆菌（M.colombiense，M.col）是鸟胞内分枝杆菌复合群（MAC）中的一员，免疫正常患者感染哥伦比亚分枝杆菌罕见的，其治疗目前仍无相关指南推荐，有文献显示克拉霉素、莫西沙星、利福布汀、阿米卡星和环丙沙星对哥伦比亚分枝杆菌具有活性[1]。其治疗方案可参考针对鸟胞内分枝杆菌复合群治疗指南[2,3]，我们收治1例播散性哥伦比亚分枝杆菌病，诊治过程较复杂，最后获得痊愈，拟通过此病例，提高读者对本病的认识，减少误诊和漏诊，并提供成功的治疗经，为广大同行提供参考。
患者，女性，50岁，2018年5月4日入住我科。患者全身多发骨痛3个月，发热半个月余。患者于3个月前无明显诱因出现全身多发部位骨痛，以腰椎、膝关节及双下肢长骨为著，2018年3月于福建医科大学附属协和医院就诊，行骨穿，骨髓活检：未见明显异常，2018年3月20日PET-CT："1.左侧胸壁软组织不规则增厚及高代谢，伴第四前肋骨质破坏；2.腰3椎体及左侧椎体旁、颈5椎体及局部高代谢肿块伴骨质破坏；3.左侧髋臼后柱、右侧股骨上段高代谢，局部骨破坏；4.左侧乳腺区、纵隔、腹膜后、两侧髂血管旁多发增大淋巴结，伴高代谢；5.中央、外周骨髓弥漫性摄取增高；6脑部未见代谢异常，建议综合头颅MRI检查。综合考虑恶性肿瘤：淋巴瘤？转移瘤？建议首选左侧胸壁病灶活检取病理"。
2018年4月2日行腰3椎体破坏骨质活检病理提示：肿瘤依据不足，感染性病变可能大，2018年4月15日者出现发热，最高温度39.6℃，遂至复旦大学附属华山医院就诊，再次骨髓活检：各系造血细胞未见明显异常，2018年4月24胸部CT示两肺弥漫性病变 粟粒性肺结核?纵隔淋巴结肿大。腹部B超示：肝脏及脾脏多发实性占位，双侧锁骨上级右侧腹股沟多发淋巴结肿大，检查G试验阳性，考虑播散性念珠菌病，2018年4月28日起予伊曲康唑抗真菌，4月29日血培养回报提示：分枝杆菌阳性，T-SPOT阳性，A 0 B 8，予停用伊曲康唑，于HRZLzd抗结核治疗，患者目前仍有发热,体温波动在37~39℃，为进一步诊治来我院，收入我科。患者否认传染病史，否认免疫低下相关病史。
2018年5月4日：肺功能血气A检验报告：pH 7.51↑，氧分压67 mmHg↓，氧饱和度94.0%↓；2018年5月5日血常规血常规lab检验报告：血红蛋白91.0 g/L↓，红细胞3.31×1012/L↓，白细胞9.33×109/L；血沉检验报告：红细胞沉降率120 mm/h↑。生化流水线检验报告：r-谷氨酰转移酶195 U/L↑，谷丙转氨酶21 U/L，谷草转氨酶19 U/L，总胆红素13.1 µmol/L，直接胆红素6.9 µmol/L↑，总蛋白67 g/L，白蛋白29 g/L↓，尿酸330 µmol/L，尿素氮3.1 mmol/L↓，肌酐50 µmol/L，葡萄糖5.0 mmol/L。2018年5月5日隐球菌检验报告：阴性(-)，血凝检验报告：凝血酶原时间12.2 s，国际标准化比值1.16R↑，纤维蛋白原3.54，D-D二聚体1754.00 ng/ml↑，抗酸染色涂片检验报告：阴性(-)；2018年5月5日特定蛋白检验报告：C-反应蛋白81.0 mg/L↑，结核抗体阴性。
特殊检查
2018年3月20日PET-CT：左侧胸壁软组织不规则增厚及高代谢结节，伴第4肋骨质破坏，腰3椎体及左侧椎旁、颈5椎体及后部高代谢肿块伴骨质破坏；左侧髋臼后柱、右侧股骨上段高代谢灶，局部骨质破坏，左侧内乳区、纵隔、腹膜后、两侧髂血管旁多发增大淋巴结，伴高代谢；中央外周骨髓弥漫性摄取增高；综上考虑恶性肿瘤：淋巴瘤？转移瘤？建议左侧胸壁病灶活检取病理。
2018年4月24胸部CT示：两肺弥漫性病变 粟粒性肺结核?纵隔淋巴结肿大。
2018年5月3日肝脏MR增强：肝脏及脾脏、椎体多发异常信号板腰3椎体病理性骨折，结合病史考虑感染性疾病伴血行播散灶可能，血液病或转移瘤不排除。
该例患者需考虑的诊断及鉴别诊断。
患者中年女性，高热，胸部CT呈粟粒样改变，外院查T-SPOT阳性,A抗原0 B抗原8；血培养回报提示：分枝杆菌阳性；全身播散性病灶为特征，肝脏、脾脏、椎体、胸壁软组织，髋关节、股骨等多发病灶，左侧内乳区、纵隔、腹膜后、两侧髂血管旁多发增大淋巴结，该病例应排除血行播散型肺结核，需进一步检查明确诊断。
患者高热，外院G试验阳性，有播散性真菌感染可能；患者抗血培养分枝杆菌生长，需排除非分枝杆菌感染，播散性NTM病等。
需排除特殊类型肿瘤，尤其是淋巴瘤，骨髓瘤等少见肿瘤，需进一步病理学检查排除。
患者入院后完善腰穿，总蛋白（脑脊液）1261 mg/L↑，考虑血行播散性肺结核：两肺粟粒样肺结、结核性脑膜炎、多发骨结核可能，予HREZ抗结核治疗，患者因抗结核过程中出现肝功能损伤，高胆红素血症，予调整AmHRftLfx抗结核治疗，无明显反应，予出院。我院患者血培提示有细菌生长，具体鉴定结果尚未回报,关注结果回报。
出院后回当地医院继续住院诊治，延续AmHRftLfx抗结核治疗，仍有反复发热，为排除淋巴瘤等特殊肿瘤，当地再次骨穿活检无肿瘤依据，当地复查胸部CT提示患者出现两侧胸腔积液，予胸腔闭式引流，患者仍有持续发热，并出现了头部、颈部、胸壁等部位多发包块出现，伴剧烈疼痛，十分痛苦。患者因治疗效果不明显自行停止治疗。我院2018年6月27日血培养检测结果及时回报，提示哥伦比亚分枝杆菌生长，其菌株药物最低抑菌浓度（MIC）如表1所示。
哥伦比亚分枝杆菌菌株MIC
哥伦比亚分枝杆菌菌株MIC
| 药物名称 | 克拉霉素 | 利福布丁 | 乙胺丁醇 | 莫西沙星 | 利福平 | 磺胺甲恶唑 | 阿米卡星 | 利奈唑胺 | 环丙沙星 | 链霉素 | 多西环素 | 乙硫异烟胺 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| MIC | <0.06 | 1 | 1 | <0.12 | <0.12 | <0.12 | <1 | <1 | <0.12 | 1 | <0.12 | 1.2 |
2018年7月2日患者第二次我院住院诊治，此时患者仍有发热，伴额头、左颈部，胸壁多处等多部位脓肿形成，胸部CT、颈部CT、头颅MR、腹部MR较前均有进展，多部位脓肿形成（图1，图2，图3，图4），入院后予B超引导下胸壁脓肿穿刺引流（图5），穿出脓液60 ml左右，穿刺液涂片抗酸阳性，穿刺液培养提示：非结核分枝杆菌生长，菌种鉴定提示疑似胞内分枝杆菌，患者既往血培养鉴定提升哥伦比亚分枝杆菌，考虑患者为播散性哥伦比亚分枝杆菌病，根据MIC结果予调整方案为AmRClrMfxE抗分枝杆菌治疗，后因耳鸣停Am，因药物热不能排除停用R，后调整方案为ClrMfxELzd+替加环素抗分枝杆菌感染，地塞米松减轻炎性反应，治疗后患者体温恢复正常，予出院回当地继续ClrMfxELzd+多西环素抗分枝杆菌治疗。
2018年8月13日复查,体温正常，方案延续ClrMfxELzd+多西环素治疗，激素减量，但患者仍有反复脓肿形成，伴疼痛，第三次出院后，再次试用R，未再次发热，排除了R药物热，方案调整为RClrMfxELzd+多西环素抗分枝杆菌治疗。
此后患者当地医院诊治，经电话随访，患者Lzd使用满6个月后停药，继续RClrMfxE+多西环素维持治疗，治疗期间患者头部，颈部、胸壁，腰部、大腿等多部位反复脓肿形成，当地予反复穿刺引流。患者1年前治愈停药，化脓处已结疤愈合，治疗后影像学资料未能提供，目前恢复良好，仅遗留骨质破坏愈合后神经压迫，偶尔止痛药对症处理，总疗程近3年。
最终诊断：
1.播散性哥伦比亚非结核分枝杆菌病(双肺、胸膜、骨、皮下软组织、脑、脑膜) ；
2.低蛋白血症；
3.病理性肋骨骨折。
诊断依据：
1.全身中毒症状：高热，全身多处骨破坏处疼痛。
2.全身播散表现：全身多部位脓肿形成，骨质破坏；头颅MR、PET-CT、腹部B超、颈部及胸部CT提示多脏器、多部位受累。
3.微生物学依据：血培养提示分枝杆菌生长，经鉴定为哥伦比亚分枝杆菌，头部、胸壁等处穿刺液涂片抗酸阳性。
4.抗分枝杆菌治疗有效：患者体温好转，多处局部化脓，反复穿刺引流，经近3年诊治，患者治愈停药。
哥伦比亚分枝杆菌（M.col）首次报道是2006年哥伦比亚波哥大学者发现HIV患者合并M.col感染[1]，M.col被证实是导致HIV/MCOL合并感染的人群中肺部疾病和菌血症的病原体，故这种病原体被命名为哥伦比亚分枝杆菌。哥伦比亚分枝杆菌属于非结核分枝杆菌中鸟分枝杆菌符合群（MAC）的亚种，MAC中以胞内分枝杆菌、鸟分枝杆菌为致病菌多见，目前哥伦比亚分枝杆菌病报道较少，多发生于免疫抑制人群，如HIV患者，在非免疫异常人群中发生较为少见，西班牙、法国、中国、加拿大和俄罗斯等国家分别有HIV阴性患者的M.col感染等少数报道[2]，播散病例文献报道罕见。
哥伦比亚分枝杆菌感染临床表现一般无特异性，一般以感染最常见感染部位为肺部，此外还发生于淋巴结、骨、皮肤、胃肠道等部位[2]。哥伦比亚分枝杆菌病肺部受累的影像学表现报道也较少，多无特异性，胸部CT可表现多种征象，如结节、实变、支气管扩张、磨玻璃密度影、纤维索条影、多发空洞、纵隔淋巴结肿大等[3,4]。哥伦比亚分枝杆菌病淋巴结病变表现为淋巴结肿大，CT增强扫描可表现为环状强化[5]，骨关节受累可表现为多发溶骨性骨质破坏[6]，本例表现播散性感染，肺部表现为双肺粟粒样改变，伴结节条索影，治疗后期出现两侧胸腔积液，纵隔多发淋巴结增大，环形强化不明显。本病例以骨骼侵犯起病，颅骨、颈椎、胸椎、腰椎、肋骨、髋关节，股骨均发生破坏，以侵蚀性溶骨改变为主，伴骨破坏处脓肿形成。
治疗方面目前仍无哥伦比亚分枝杆菌治疗的相关指南及共识，有文献显示克拉霉素、莫西沙星、利福布汀、丁胺卡那霉素和环丙沙星对哥伦比亚分枝杆菌具有活性[7]。本病可查阅到少量个案报道，治疗成功率很低，死亡率高。巴西亚马逊州帕拉州1例哥伦比亚分枝杆菌肺部感染病例,予REClrAm治疗，最终死亡[4]，1例哥伦比亚分枝杆菌引起的播散性皮肤感染，予ClrMfxRfb治疗3个月后好转[8]；1例肾移植受者播散性哥伦比亚分枝杆菌感染，予AtAmMfxRfbE治疗，最终死亡[2]；1例骨髓增生异常综合征患者合并哥伦比亚分枝杆菌播散性皮肤感染，予REClr这种治疗方法显著改善了皮肤损伤，后患者因进行性呼吸衰竭的大叶性肺炎并死亡[9]。可参考针对鸟胞内分枝杆菌复合群治疗，根据指南[10]，播散性MAC病患者，建议方案为：克拉霉素500~1000 mg/d（体重<50 kg时用500 mg/d）、利福布汀300 mg/d、乙胺丁醇15 mg/kg·d，口服；治疗开始3个月应用阿米卡星肌内注射、静脉滴注或雾化吸入；总疗程持续至痰培养阴转后至少1年。
播散性NTM病很少累及免疫功能正常人群，此例为罕见的播散性哥伦比亚分枝杆菌感染病例。患者为50岁女性，无免疫功能缺陷相关病史，以全身多脏器、多部位受累，前期以高热、病变部位疼痛为主要表现，后期以病变部位脓肿形成为临床特点，起病初期首先怀疑恶性病变，经穿刺病理排除恶性疾病可能，考虑感染性病变，患者血G试验阳性，又考虑播散性念珠菌病，予1个月左右的抗真菌治疗，患者仍有高热，热峰无下降，最终血培养菌鉴定为哥伦比亚分枝杆菌，历时3个月，这才拨开层层疑雾，露出庐山真面目，此患者确诊为播散性哥伦比亚分枝杆菌病。精准的微生物分子学诊断，是该病例诊断的关键。该病例治疗方案制定，根据查阅文献，结合患者MIC以及患者用药过程中出现的不良反应，我们最终给予患者REClrmMfxLzd多西环素的个体化可耐受的治疗方案，同时针对局部化脓部位反复穿刺引流，辅以全身营养支持及止痛等对症治疗，临床获得较好的疗效。
申晓娜，沙巍.播散性哥伦比亚分枝杆菌病1例[DB/OL].中国临床案例成果数据库，2022（2023-02-14）.http://journal.yiigle.com/LinkIn.do?linkin_type=cma&DOI=10.3760/cma.j.cmcr.2023.e00591.
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
