患者男，59岁。因规律血透3年余，神疲乏力半个月就诊。曾体检时发现血肌酐升高（具体数值不详），在无明显诱因下出现神疲乏力，拟"慢性肾脏病（CKD）5期、血液透析维持、2型糖尿病性肾病、贫血查因"收治入院。
患者尿毒症病容，双眼睑苍白，口唇苍白，双肺呼吸音粗，心界左下扩大，腹部见阑尾切除手术瘢痕。
行中医望、闻、切诊，影像学检查及肾脏、肝胆胰脾彩超、临床实验室检查。结合临床，该例患者中医诊断为：虚劳病-肾气亏虚、气血不足；西医诊断为：（1）CKD5期、血透维持、贫血查因？（2）2型糖尿病、2型糖尿病伴多并发症；（3）高血压3级；（4）陈旧性脑梗死；（5）十二指肠炎；（6）阑尾切除术后状态。
予门冬30胰岛素降糖；予硝苯地平缓释片+盐酸特拉唑嗪片降压治疗；予阿托伐他汀钙片控制脑梗死。维持原有纠正贫血及血液透析方案，配合血液滤过、血液灌流，完善相关检查，行腹腔镜下右肾癌根治术+腹腔镜下右肾周围粘连松解术。贫血情况改善直至达标，调整促红细胞生成素剂量。
术后随访,患者炎症指标逐步下降，贫血情况也逐步改善直至达标。
肾内科；血液科；神经科；内分泌科
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肾性贫血是CKD患者常见的并发症之一，与患者肾脏疾病进展、远期生存、心血管不良事件等有关[1]。引起肾性贫血的原因很多，其中，对于因为肾脂肪瘤感染所致的肾性贫血比较少见，相关个案更为少见，其相关病例的报道分析对临床诊疗十分重要。本案例分析了1例肾脂肪瘤感染所致肾性贫血患者的治疗、临床特点、诊断及治疗过程，以期为临床医师提供参考。
患者 男，59岁。因"规律血液透析3年余，神疲乏力半个月"于2021年11月15日入院。起病以来，患者神疲乏力，头昏不适；大便质软色黑3~4次/天。无头痛眩晕，无畏寒发热，无咳嗽咯痰，无咯血胸痛，无胸闷气促，纳食尚可，无口干多饮，无恶心呕吐，无呕血腹痛，无黄疸瘙痒，无瘀点瘀斑，无腰酸骨痛，无皮肤破溃、夜寐安，小便量少、无尿频尿急，无血尿等尿色改变否认血液透析相关性失血，体重无明显减轻。
患者既往患2型糖尿病10余年，现门冬30胰岛素（早14 U，中6 U，晚8 U）降糖，血糖控制可；高血压病史10余年，现硝苯地平缓释片30mg每天2次+盐酸特拉唑嗪片4mg每天1次降压治疗；脑梗死病史，现阿托伐他汀钙片20mg每晚1次口服；高尿酸血症病史，未用药。否认冠心病、慢性咳嗽等病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。无其他手术及外伤史；有输血史，无输血反应。新冠疫苗3针接种史，其他预防接种史不详，否认食物及药物过敏史。
患者无外地久居史，无疫区疫水接触史，无放射线及毒物接触史，否认吸烟、饮酒史。无与新冠确诊病例、疑似病例、无症状感染者的密切接触史，否认冶游史。
已婚，育有1女。家族史中父亲去世（死因不详），母亲心脏病去世。2兄1姐，1兄直肠癌去世，1兄心脏病，1姐去世（死因不详）。否认家族中有结核、肝炎、性病等传染性疾病史，否认家族中有血友病、肿瘤等家族性遗传疾病。
患者3年前体检时发现血肌酐升高（具体数值不详），未重视及处理。2019年3月5日因下肢水肿查Scr681.88 μmol/L，于南昌大学第二附属医院肾内科行右股静脉置管、血液透析、AVF术、降压、降糖、纠正肾性贫血等治疗。后于我院规律维持性血液透析（3次/周，配合血液灌流、血液滤过），配合使用促红细胞生成素、铁剂、左卡尼汀等；患者一般情况良好。2021年7月26日查血红蛋白91 g/L，11月4日无明显诱因下出现神疲乏力，门诊查血红蛋白75g/L，为求进一步治疗，门诊拟"CKD5期、血液透析维持、2型糖尿病性肾病、贫血查因"收治入院。
中医望、闻、切诊：神情气少，精神欠佳，两目少神，跛行，面色黧黑晦暗，眼睑及口唇苍白，肤色暗沉，查体合作，反应尚可，言语清晰，舌淡红，苔白腻，脉弦细。
体格检查：体温36.8℃，脉搏87次/min，呼吸20次/min，血压162/79 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），体重76 kg。尿毒症病容，双眼睑苍白，无黄染，无皮疹瘀斑，口唇苍白，双肺呼吸音粗，心界左下扩大，腹部见阑尾切除手术瘢痕，全腹部无压痛、反跳痛，未触及增大包块，墨菲征、肝区叩击痛、双肾区叩击痛（-），肠鸣音（-），左AVF杂音响亮，双下肢轻度水肿，余（-）。神经系统查体（-）。
专科检查：双肾区叩击痛（-），未触及增大肝脏、肾脏，左AVF杂音响亮，双下肢轻度水肿。
辅助检查：⑴肾脏彩超（2020年6月5日）：双肾慢性损害性改变，左肾结石。双肾血流稍稀疏，血流参数正常；⑵肝胆胰脾彩超（2021年3月15日）：脂肪肝（轻度）。胆囊壁毛糙。胰脾正常；⑶心脏彩超：左心增大。左室舒张功能减退。心包腔少量积液。彩超（腹部：含肝胆脾胰）：肝内占位，性质待定，建议进一步检查；脂肪肝（轻度）；胆囊壁胆固醇结晶；胆囊壁毛糙；胰脾未见明显异常；⑷胸部CT：右侧胸腔少量积液；心脏增大，心包少量积液；建议彩超检查；双肺间质性病变；⑸上腹部CT：肝右叶似见片状低密度影，建议行MRI检查，见图1。肝实质密度普遍减低，提示脂肪肝改变。胆囊管结石。上腹部MRI增强：右肾占位，考虑肾癌，并侵犯肝右叶及腹膜可能，见图2。双肾多发囊肿。肝S3段异常信号，考虑囊肿可能。右侧胸腔及心包积液；⑹心电图：窦性心律。完全性右束支传导阻滞。
胃镜检查：非萎缩性胃炎并糜烂出血。胃镜病理：浅表黏膜中度慢性活动性炎。动态血压：平均收缩压：全天、白天、夜间均高于正常范围。平均舒张压：全天、白天、夜间均高于正常范围。血压曲线形态：非勺型。骨密度：腰椎骨量减少。左股骨骨量正常。
临床实验室检查（2021年11月4日）：RBC 3.27×1012/L，HGb 75 g/L，HCT 24.9%，MCV 76.1fl，NE% 79.40%，LY% 9.90%，LY# 0.63，MCH 22.90pg，MCHC 301.00g/L，RDWSD 36.50fl，PDW 9.30%。生化：IBIL 2.8 μmol/L，BUN 19.09mmol/L，Scr 1057.3 μmol/L，UA420.1 μmol/L，RBP 78.95mg/L，C1q 156.10mg/L，MB 288.76 μg/L，FRUC 2.61mmol/L，Na 134.30mmol/L，Cl 97.10mmol/L，MG 1.03mmol/L。PTH 259.10pg/ml。尿常规（11月15日）：PRO 2+，URO、UBIL（-），余（-）。粪便潜血（-）。
血细胞分析+C-反应蛋白+血型：RBC 3.17×1012/L，HGb 73g/L，HCT 24.8%，MCV 78.2fl，NE% 80.50%，LY% 9.00%，LY# 0.53，MCH 23.00pg，MCHC 294.00g/L，PDW 8.70%，P-LCR 12.40%，hsCRP 88.85mg/L，血型A型RH（+）。生化：TBIL、DBIL、IBIl、LDH（-），FN 338.00 mg/L，BUN 15.19 mmol/L，SCR 885.5 μmol/L，UA 354.6 μmol/L，TCO2 29.6 mmol/L，RBP 84.18 mg/L，C1q 152.30 mg/L，MB 289.83 μg/L，FRUC 2.67mmol/L，CHOL 3.06 mmol/L，HDL 1.01 mmol/L，LDL 1.51 mmol/L。甲状旁腺激素248.40pg/ml。甲状腺功能正常。
凝血五项：FBG 4.22g/L。糖化血红蛋白5.6%。甲乙丙肝炎、梅毒、艾滋阴性。血清铁蛋白353.4 μg/L，转铁蛋白饱和度23.6%。血叶酸、维生素B12、网织红细胞、珠蛋白、血轻链、血清蛋白电泳、尿轻链、尿本周氏蛋白均正常。Kt/V 1.25。
结合临床，该例患者中医诊断为：虚劳病—肾气亏虚、气血不足。西医诊断为：（1）CKD5期、血透维持、贫血查因？（2）2型糖尿病、2型糖尿病伴多并发症。（3）高血压3级。（4）陈旧性脑梗死。（5）十二指肠炎。（6）阑尾切除术后状态。
⑴营养不良性贫血：完善相关检查，患者血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度、叶酸、维生素B12均正常，排外了营养不良性贫血。
⑵溶血性贫血：患者无黄疸，无酱油色尿液，尿胆原、尿胆红素、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、乳酸脱氢酶、网织红细胞均正常，排外了溶血性贫血。
⑶失血相关性因素所致贫血：尿红细胞、大便潜血阴性，胃镜检查无溃疡出血，否认痔疮、血液透析等相关失血原因，排外了失血相关性因素所致贫血。
⑷血液系统疾病所致贫血：白细胞、血小板正常，珠蛋白、血轻链、血清蛋白电泳、尿轻链、尿本周氏蛋白均正常，排外了血液系统疾病所致贫血，故未行骨髓穿刺。
综上，排外了肾性贫血之外的贫血性疾病，考虑肾性贫血，于是进一步积极寻找加重肾性贫血的危险因素。
患者入院后继续维持原有纠正贫血方案（右旋糖酐铁分散片50 mg每日3次口服、促红素10000 U每周1次静脉皮下注射、促红细胞生成素3000 U两周1次皮下注射）及血液透析方案（3次/周），配合血液滤过、血液灌流。
患者血浆白蛋白、血糖、血脂、糖化血红蛋白、前白蛋白、蛋白分解代谢率均平稳，无营养状态差加重贫血因素；甲状旁腺激素、血钙、血磷均控制良好，无严重甲状旁腺功能亢进因素；血透超滤量2.7~3.2L/次，Kt/V值1.18~1.25，无血液透析不充分因素；患者否认促红细胞生成素不当保存情况，目前促红细胞生成素剂量（10000 U每周1次+3000 U两周1次），无促红细胞生成素使用不当及促红细胞生成素低反应性存在；患者白细胞、中性粒细胞、C-反应蛋白增高，较既往明显升高，考虑炎症状态加重导致，结合检查检验，无发热，无肺部感染、皮肤感染、泌尿系感染、胃肠炎等感染表现，进一步检查发现肝脏占位、肾脏占位，考虑肾脏肿瘤合并肝转移，但患者肿瘤标志物正常，无腹痛、腰痛、血尿等肿瘤相关临床症状。经与患者及家属充分沟通后，于2021年12月8日行腹腔镜下右肾癌根治术+腹腔镜下右肾周围粘连松解术，12月14日病理：右肾血管平滑肌脂肪瘤伴感染。
术后随访炎症指标下降，见图3A、B，贫血逐步改善至达标，见图4A、B，促红细胞生成素剂量逐步改为每周10 000 U皮下注射，精神状况好转，生活质量提高。
术后随访结果显示，患者炎症指标逐步下降，贫血情况也逐步改善直至达标，促红细胞生成素剂量亦改为每周10000 U皮下注射，很好地改善患者生活质量，并降低了相应医疗负担。
肾性贫血是CKD患者常见的并发症之一，与患者肾脏疾病进展、远期生存、心血管不良事件等均有关[1]，常容易出现疲惫、食欲缺乏、活动能力下降、休息或活动时气促、心悸、心绞痛等症状。肾性贫血会带来许多并发症，包括心血管疾病、炎性状态及消化道出血等。目前主要的治疗方法为红细胞生成刺激剂（ESA）及铁剂联合治疗，但是国内目前临床上肾性贫血治疗达标率仍然较低。积极寻找ESA低反应原因并给予纠正，避免ESA及铁剂过量带来的相关不良反应须得到重视[2]。CKD患者出现贫血的原因绝大多数与多与营养不良、铁缺乏、促红细胞生成素剂量不足、慢性失血、血液病、溶血性贫血、严重甲状旁腺功能亢进、血液透析不充分、炎症感染等因素相关[3]。
肾脂肪瘤是一种良性肿瘤，临床上比较罕见，极少有恶变倾向。肾脂肪瘤合并血液透析患者个案报道更为少见[4,5,6]。肾脂肪瘤常没有症状，大部分是健康查体时发现，采用B超、CT、核磁共振等影像学检查可确诊。肾脂肪瘤可分为平滑肌脂肪瘤和髓样脂肪瘤。肾血管平滑肌脂肪瘤作为一种常见的肾良性肿瘤，有多种治疗方式，包括保守治疗、药物治疗、微创介入治疗（消融术、肾动脉栓塞术）以及手术治疗（肾切除术和保留肾单位手术），均有良好疗效[7]。
本病例严格按照《中国肾性贫血诊治临床实践指南（2016）》对肾性贫血的病因进行详实查因[3]。本例患者虽炎症指标明显升高，但无发热等感染症状，亦未发现明确感染灶。既往彩超未提示肝、肾占位，入院全面完善检查发现肝脏占位，进一步检查发现肾脏占位肝转移，高度怀疑恶性肿瘤可能。由于该病例是CKD维持性血液透析患者，在基础疾病较多的情况下，多数医患可能会选择保守姑息治疗，对占位不予处理，甚至可能停用促红细胞生成素。但该患者炎症何来？占位何因？经与患者及家属充分沟通后，患者同意接受腹腔镜下右肾切除术明确诊断，病理提示右肾血管平滑肌脂肪瘤伴感染。术后随访结果显示，患者炎症指标逐步下降，贫血情况也逐步改善直至达标，促红细胞生成素剂量亦改为每周10 000 U皮下注射，很好地改善患者生活质量，并降低了相应医疗负担。
因此，临床在治疗肾性贫血时，一定要对其追本溯源，全面综合评估，明确贫血原因，及时纠正，切忌盲目加大铁剂、促红细胞生成素等药物剂量[8]。
胡晏珍.肾脂肪瘤感染所致肾性贫血1例[DB/OL].中国临床案例成果数据库，2023（2023-02-18）.http://journal.yiigle.com/LinkIn.do?linkin_type=cma&DOI=10.3760/cma.j.cmcr.2023.e00650.
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
