患者 女，45岁。因"腹膜透析9年，阴道出血1年加重伴腹痛1个月"于2022年4月19日入院。
患者神志清，慢性面容贫血貌。
体格检查、实验室检查、彩超、宫颈活检等相关检查
红细胞生成刺激剂联合口服铁剂治疗肾性贫血。
血红蛋白未达靶目标，但是临床可维持于尚满意的水平。
肾内科；血液净化中心；妇科
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肾性贫血是指各种肾脏疾病导致红细胞生成素绝对或相对生成不足，以及尿毒症毒素影响红细胞生成及其寿命而发生的贫血[1]。肾性贫血在慢性肾脏病（CKD）人群中患病率高，目前存在治疗欠规范、贫血达标率不满意等问题。而肾性贫血不仅影响CKD患者的生活质量，也会增加患者肾脏病进展、心脑血管事件以及死亡风险[2]。报道1例红细胞生成刺激剂（ESAs）联合铁剂治疗肾性贫血合并异常子宫出血的腹膜透析患者，现分析并探讨本病例临床特点、诊断及治疗，以期为临床提供更多病例参考。
患者 女，45岁。"腹膜透析9年，阴道出血1年加重伴腹痛1个月"于2022年4月19日入院。患者1998年因体检发现蛋白尿，至南京军区总院行肾穿刺活检示"IgA肾病"，后肾功能逐渐进展，于2013年因终末期肾病行腹膜透析置管术并行腹膜透析治疗，目前方案为CAPD，8 L/d（普通2.5% 2 L、低钙1.5% 2 L、普通2.5% 2 L、低钙1.5% 2 L，保留4 h，末袋留腹）。
2021年5月，患者出现阴道少量出血，予止血等对症处理，血红蛋白维持于90~98 g/L，未予特殊诊治。2022年3月，患者阴道出血量加大伴腹部疼痛，3月17日于我院急诊查血红蛋白37 g/L，输注悬浮少白红细胞5 U并予止血处理；3月25日查血红蛋白65 g/L，输注悬浮少白红细胞2 U；后出血、腹痛无明显改善，为进一步评估病情收住入院。入院见：患者乏力，无发热畏寒，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无尿，大便1次/d，纳寐差。查体：下腹疼痛，阴道持续少量出血，双下肢轻度水肿，腹膜透析液色清，引流畅。患者乏力，右下腹疼痛，阴道持续少量出血，双下肢轻度水肿，腹膜透析液色清，引流畅，无发热畏寒，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无尿，大便1次/d，纳寐差。
患者"高血压"病史7年，目前服用"缬沙坦胶囊80 mg每日2次、美托洛尔缓释片23.75 mg每日1次"，近期血压控制一般；2016年胃镜示"慢性胃炎伴糜烂、反流性食管炎A级"；否认余慢性病史、传染病史；2012年曾因重度贫血于我院输血治疗。
个人史无特殊；对蔗糖铁注射液、青霉素、红霉素、生脉注射液。
25岁结婚，未育。月经史：5岁初潮，既往经期6~7 d，周期60~90 d，末次月经2021年5月，月经淋漓至今。
遗传史：母亲"高血压"病史，否认其他家族及类似病史。
体温36.6 ℃，脉搏75次/min，呼吸18次/min，血压169/98 mmHg。神志清，精神可，步入病房，查体合作，慢性面容贫血貌，发育正常。无皮疹，无皮下出血，毛发正常，浅表淋巴结无肿大。头颅正常，无畸形，巩膜无黄染，眼球正常，瞳孔对光反射灵敏。咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，质软。听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心尖搏动正常，心率75次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音，无异常血管征。腹部膨隆，右下腹轻压痛，无反跳痛。肝脾肋下未及，Murphy征阴性。肝肾区无叩击痛，移动性浊音（-）。生殖器未查，肛门直肠未查。双下肢轻度水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
血常规：超敏C反应蛋白70.93 mg/L，白细胞计数5.64×109/L，红细胞计数2.57×1012/L，血红蛋白77 g/L，血小板291×109/L，红细胞比积0.241，平均血红蛋白浓度320 g/L，平均红细胞体积93.8 fl，网织红细胞122×109/L；粪常规正常。
血生化：天冬氨酸氨基转移酶9 U/L，丙氨酸氨基转移酶5 U/L，白蛋白30.50 g/L，球蛋白29.6 g/L，总胆红素1.27 μmol/L，间接胆红素0.98 μmol/L，胆碱酯酶162 U/L，尿素18.86 mmol/L，肌酐1215.8 μmol/L，糖3.92 mmol/L，肾小球滤过率3 ml/min，钾3.43 mmol/L，钙1.93 mmol/L，血清碳酸氢盐28.0 mmol/L，尿酸390 μmol/L，磷2.22 mmol/L，血清酸性磷酸酶7.2 U/L，酒石酸抑制酸性磷酸酶4.7 U/L，胱抑素C 6.86 mg/L，视黄醇结合蛋白100.5 mg/L，总胆固醇5.18 mmol/L，甘油三酯2.14 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.79 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.48 mmol/L。
性激素全套：性激素结合球蛋白>250 nmol/L，血清泌乳素>205 ng/ml。
肿瘤筛查全套：糖类抗原125 349.80 U/ml，糖类抗原199 47.49 U/ml，鳞状细胞癌相关抗原2.7 ng/ml。
铁代谢：铁蛋白18 ng/ml，血清铁1.9 μmol/L，TSAT% 41.8%。
甲状旁腺激素（PTH）：923.6 pg/ml。
凝血七项：凝血酶原时间11.8 s，国际标准化率0.88，凝血酶原时间活动度146%，纤维蛋白原5.74 g/L，D-二聚体0.93 mg/L。
腹膜透析液常规、腹膜透析液生化：正常。
妇科彩超：子宫腺肌瘤可能，盆腔积液。
宫颈刮片：炎症反应性细胞改变，高危型人乳头瘤病毒。
肾、输尿管彩超：双肾实质性损害，请结合临床。
腹膜透析kt/v：1.31。
直接间接Coombs试验、叶酸、维生素B12、心电图未见异常。
结合临床，该例患者诊断为：（1）CKD；（2）肾性贫血；（3）子宫出血；（4）子宫腺肌瘤？（5）高危型HPV。
腹膜透析：CAPD 8 L/d（普通2.5% 2 L、低钙1.5% 2 L、普通2.5% 2 L、低钙1.5% 2 L，保留4 h，末袋留腹）。
控制血压：缬沙坦胶囊80 mg每日2次口服，琥珀酸美托洛尔23.75 mg每日1次口服，硝苯地平片10 mg每日2次口服。
纠正贫血：重组人促红素注射液10000 U每周一次皮下注射，琥珀酸亚铁缓释片0.2g每日1次口服。
止血：氨甲环酸氯化钠注射液0.5 g每日1次静推。
输血：4月23日输注O型Rh阳性悬浮少白红细胞2 U。
预防感染：头孢曲松钠2 g每日1次静滴。
止痛：间断予氟比洛芬酯50 mg静滴。
调节钙磷PTH：碳酸司维拉姆片0.8 g每日1次口服，骨化三醇软胶囊0.5 μg每日1次口服，盐酸西那卡塞片25 mg每日1次口服。
补益肾脏：至灵菌丝胶囊（院内制剂）1 g每日3次口服。
中药制剂、针灸、推拿：健脾调胃，缓急止痛。
为明确阴道出血原因，患者于5月11日转入妇科，转科后复查血常规：红细胞计数3.17×1012/L，血红蛋白95 g/L，血小板460×109/L，中性粒细胞百分比49.3%，红细胞比积0.299，平均血红蛋白浓度318 g/L；糖类抗原125 87.90 U/ml。5月13日在静脉麻醉下行"诊断性刮宫术+子宫颈管搔刮术+子宫内避孕装置置入术"，术前后探宫深约8 cm，宫颈管刮出少许组织及黏液，宫腔刮出少许组织，宫腔内放置"曼月乐"环1枚。术程顺利，术后常规病检（宫颈管组织）：宫颈管黏膜慢性炎；见宫内膜组织呈增殖期改变。宫内容物：符合子宫内膜息肉；见一些宫颈管黏膜慢性炎。
5月14日转入我科，复查血常规：红细胞计数3.33×1012/L，血红蛋白99 g/L，血小板447×109/L，红细胞比积0.311，平均血红蛋白浓度318 g/L，平均红细胞体积93.4 fl。妇科诊疗后患者阴道出血稍好转，无腹痛，仍存在少量不规律出血，继续予重组人促红素注射液、琥珀酸亚铁缓释片纠正贫血，未再作输血、止痛、抗感染等对症处理，后予出院随访，至妇科定期皮下注射醋酸戈舍瑞林止血，维持原纠正贫血方案。
后续随访：6月11日，患者阴道持续少量出血。复查血常规：白细胞计数7.43×109/L，红细胞计数3.09×1012/L，血红蛋白92 g/L，血小板387×109/L，红细胞比积0.286，平均血红蛋白浓度322 g/L，平均红细胞体积92.6 fl。
8月19日，患者阴道出血量同前。复查血常规：白细胞计数8.03×109/L，红细胞计数3.36×1012/L，血红蛋白98 g/L，血小板374×109/L，红细胞比积0.314，平均血红蛋白浓度312 g/L，平均红细胞体积93.5 fl。
血红蛋白未达靶目标，但是临床可维持于尚满意的水平。
该例患者CKD病史20余年，腹膜透析接近10年，肾性贫血明确存在。患者自CKD3期出现肾性贫血，长期使用ESAs、铁剂治疗，治疗起始时间规范，剂量使用符合患者病情，在未发生阴道出血时血红蛋白基本达标，未发生相关不良反应[3]。但患者阴道异常出血量加大后导致重度贫血，同时合并多种加重贫血因素，极大地影响了患者的生活质量，若不积极治疗将严重干预患者预后。
肾性贫血的机制主要与红细胞代谢、促红细胞生成素绝对或相对不足、铁缺乏及代谢障碍、营养不良、甲状旁腺功能亢进、炎症状态、尿毒症毒素等多种原因相关[4,5]。
该患者存在贫血加重的多方面因素。长期慢性失血导致患者的铁储备严重不足，造血原料缺乏；而慢性失血及疼痛导致患者的饮食、睡眠受到干扰，患者处于营养不良状态；同时患者在病程期间受到综合因素影响透析不充分，钙磷、PTH控制不达标，均加重贫血水平。
肾性贫血为排他性诊断，在明确贫血存在的情况下（居住海平面地区的成年人，男性Hb<130 g/L，非妊娠期女性Hb<120 g/L，妊娠期女性Hb<110 g/L），需排除其他贫血性疾病，如营养不良性贫血、溶血性贫血等；需排除出血性疾病，如消化道出血、妇科疾病出血等；同时也应排查血液系统疾病导致的贫血，如地中海贫血、再生障碍性贫血以及浆细胞增殖性疾病[1]。
在该例患者病程中，除肾性贫血外，存在明显的肾外性贫血因素，为肾性贫血合并异常阴道出血，诊疗过程中排除溶血、营养不良性贫血、血液病等其他贫血因素，诊断明确，贫血原因复杂。而对于多种因素导致的贫血，应积极治疗非肾性贫血疾病的同时治疗肾性贫血。该例患者诊疗过程中针对妇科出血性疾病采取药物止血、妇科诊刮、放置宫内止血装置等多种措施，并针对贫血加重因素（炎症、毒素水平高、营养不良、继发性甲状旁腺功能亢进、透析不充分等）分别予以积极干预和治疗，相关不良因素得到控制。同时运用中医药内服、外治的方法，入院后很好地调整了患者的食欲、睡眠，缓解了疼痛，为后续治疗提供了保障。整体治疗措施积极妥当，同时全程以ESAs、口服铁剂为肾性贫血治疗方案。
基于肾性贫血的主要机制，临床上的治疗药物主要分为ESAs、铁剂及低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂治疗，具体种类、剂量及使用注意事项在2021年《中国肾性贫血诊治临床实践指南》中已做出详细说明[3,4,5]。
肾性贫血治疗的Hb靶目标为：Hb≥110 g/L，但不超过130 g/L；铁剂治疗维持SF≥100 μg/L，低色素红细胞<10%，TSAT≥20%[1]。
该例患者的肾性贫血治疗因为临床实际受限，为ESAs+口服铁剂，也是临床众多患者的真实写照。患者既往存在静脉铁剂过敏现象，铁剂使用局限于口服补铁，评估铁储备严重不足，补铁治疗效果不佳；而患者于罗沙司他上市初期曾尝试使用，但使用过程中患者出现胸闷不适症状，同时相较于ESAs费用昂贵，目前仍长期皮下注射ESAs治疗。
患者虽未达到治疗靶目标，且肾性贫血治疗受限，铁储备不足，存在失血及多种加重因素，但患者在此次治疗及后期随访中仍可保持尚为满意的血红蛋白，这可能与患者的铁利用度及造血功能尚可及纠正相关不良因素相关，也体现出ESAs+口服铁剂在肾性贫血治疗中的基石作用。而下一步则计划针对患者的透析充分性，建议患者更改透析方式，并行手术治疗患者甲状旁腺功能亢进，更好地纠正相关加重因素。
本例患者为肾性贫血合并妇科出血性疾病，存在铁缺乏、微炎症状态、营养不良、毒素水平高、透析不充分等多种加重肾性贫血的不利因素，且患者的临床治疗受到过敏反应、不良反应及经济等多方面制约，仅以ESAs+口服铁剂治疗肾性贫血。但经过积极干预妇科出血及相关加重因素，虽然血红蛋白未达靶目标，临床仍可维持于尚满意的水平，体现了ESAs、铁剂在肾性贫血治疗中的重要作用。在本病例中，很好地体现了肾性贫血的诊疗思路，笔者对2021年《中国肾性贫血诊治临床实践指南》有了更深刻的理解。回顾该患者诊疗过程，相较于铁储备，良好的造血功能及铁利用度在肾性贫血中的作用可能更大；中医药内服外治法全程参与治疗，展示了其在治疗肾性贫血方面的巨大潜力，有待更多研究发掘其内涵[6]。
严谨.肾性贫血合并子宫出血腹膜透析1例[DB/OL].中国临床案例成果数据库，2023（2023-02-18）.http://journal.yiigle.com/LinkIn.do?linkin_type=cma&DOI=10.3760/cma.j.cmcr.2023.e00656.
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
