患者，女性，31岁，因"慢性肾功能不全4年，腹泻乏力20 d"入院。
BMI 11.3 kg/m2，极度消瘦脱水貌，结膜苍白，全身布满瘀点瘀斑，心界向左下偏大，两下肺可闻及湿啰音，尾骶部Ⅱ度压疮，双下肢肌力Ⅰ级，双上肢肌力2级。
通过患者病史、体格检查及相关辅助检查等，确诊"尿毒症，慢性肾炎，严重低钾血症，重度低钙高磷血症，重度贫血，代谢性酸中毒，尿毒症胃肠粘膜病变等"。
积极予CRRT，气管插管机械通气，规律血透，腹腔穿刺引流腹水，亚胺培南西司他丁钠针抗感染，参麦补气强心升压，止泻、护胃、抗癫痫、补充营养、改善凝血功能等对症及支持治疗。出院后患者每周规律本院3次血液透析。透析约18月时患者停经，妊娠意愿强烈，我们制订了个体化血透方案：调整血液透析剂量，透析频次为每周4次，使用无肝素、高通量、不引血透析，每周增加血液滤过1次，更换低钾偏碱透析液，血透间期予利托君抑制宫缩及降压、纠正贫血、维持电解质稳定等。妊娠33周+4 d，患者提前分娩，顺利产下男婴1名。17 d后母子生命体征均稳定后出院。
出院后随访2年余，至今患者病情稳定规律血透，宝宝身体健康。
肾内科；妇产科
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尿毒症是慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）疾病进展的终末阶段，可造成严重的电解质、酸碱平衡紊乱，内分泌功能失调，毒性物质蓄积，常伴发多脏器功能障碍，甚至危及生命。多数患者依赖维持性血液透析即血透（maintenance hemodialysis，MHD）作为替代治疗，患者寿命逐渐延长的同时，其对生活质量的要求也不断提高。目前已有尿毒症患者妊娠的相关报道，但关于曾患严重尿毒症，治愈后成功妊娠的研究较少。本文报告1例因"慢性肾功能不全4年，腹泻乏力20 d"入院的患者，住院期间呼吸衰竭，2次转入ICU病房，BMI低至11.3 kg/m2，严重脱水，无法言语或离床行走，经我科积极治疗后病情稳定出院。在维持性血液透析1年半后，患者怀孕并成功分娩一名健康婴儿。一旦病人身体状况良好，患方生育意愿强烈，医务人员可通过多学科合作，协助患者顺利分娩。现分析本例重症尿毒症患者病情稳定后成功分娩的的临床特点及治疗经历，旨在为尿毒症妊娠临床诊治提供参考。
患者，女性，31岁。8年余（2012年9月4日）前因"尿检异常10余天，发现肾功能异常2 d"于本院确诊"慢性肾炎，慢性肾功能不全"，当时肌酐164 umol/L，尿蛋白3+，尿微量白蛋白4110 mg/L，因已妊娠11周未用药，建议患者流产后进一步诊治。患者流产后不规则随访，长期于昆明某中医诊所予中药治疗（具体不详），期间患者乏力明显。截至2015年，患者肌酐稳定在约300 umol/L。2016年8月患者肌酐突然进展至800 umol/L~900 umol/L。3个月后（2016年11月30日）患者严重腹泻，每天解20余次水样便，无尿，言语含糊，无力行走需卧床，因"慢性肾功能不全4年，腹泻乏力20 d"收住本科治疗。
入院查体：T 35.7℃，BP 139/98 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），P 76次/min，R24次/min，体重29 kg，BMI 11.3 kg/m2，极度消瘦脱水貌，结膜苍白，全身布满瘀点瘀斑（图1），心界向左下偏大，两下肺可闻及湿啰音，下肢无浮肿，尾骶部Ⅱ度压疮，双下肢肌力Ⅰ级，双上肢肌力2级，双侧巴氏征阴性。入院辅助检查：①生化：尿素氮101 mmol/L，肌酐2830 umol/L，血钾1.2 mmol/L，血钠126mmol/L，血氯68 mmol/L，血钙1.58 mmol/L，血磷6.2 mmol/L，尿酸1228 umol/L，白蛋白31.5g/L；②血常规：血红蛋白29 g/L；③粪常规：大便隐血+++；④D-二聚体>20 ug/ml；⑤PTH 522 pg/ml；⑥血气分析提示中度代酸；⑦肿瘤指标：ca199 948 U/mL，ca125 1736.8 U/mL；⑧B超提示双肾萎缩，腹腔大量积液，头颅CT示轻度脑萎缩。
结合患者病史查体及辅检，诊断："尿毒症，慢性肾炎，严重低钾血症，重度低钙高磷血症，重度贫血，代谢性酸中毒，尿毒症胃肠粘膜病变"等。诊断明确，无需鉴别。
入院后患者多次癫痫发作，胸闷气促明显。我们予气管插管机械通气，规律血透，哌拉西林舒巴坦钠针抗感染，参麦补气强心升压，黄连素及蒙脱石散抗炎止泻，奥美拉唑抑酸护胃，丙戊酸钠抗癫痫，腹腔穿刺引流腹水，瑞代、enteral nutritional emulsion肠内营养支持，输注红细胞、血浆、人血白蛋白，纠正维持电解质失衡等对症及支持治疗。但患者咳嗽咳痰无力，因氧饱和度持续下降，呼吸衰竭，2次转入ICU，予CRRT、亚胺培南西司他丁钠针、营养支持等治疗，病情相对稳定后，拔除气管插管及肛管留置。
经积极治疗后,患者精神症状、营养状况均较前好转，乏力较前改善但仍需卧床，能缓慢对答，尿量为持续无尿。出院诊断："尿毒症，慢性肾炎，重度贫血，严重低钾血症，肾性高血压，心肌损害，继发性甲状旁腺机能亢进，高磷血症，低钙血症，代谢性酸中毒，呼吸衰竭，肺部感染，肠炎，消化道出血，轻度脑萎缩，继发性癫痫，血小板减少症，低钠低氯血症，腹腔积液，胸腔积液"。我们嘱患者加强康复锻炼防止肢体废用性萎缩，患者积极配合，干体重逐渐增加。2017年2月7日患者左上肢动静脉内瘘形成，于我院每周规律3次血液透析，每次4 h，每半月行1次血液滤过。透析4个月后患者能离床行走，6月后生活自理。
透析约18个月时（2018年7月29日）患者停经，行B超检查提示早孕见胎心（约相当于5W+2D），HCG 150 mIU/ml。患者妊娠意愿强烈，与患者及家属充分权衡利弊后，患者要求继续妊娠。当时其一般状况良好，体重43 kg，血肌酐（透前）949 umol/L，血肌酐（透后）196 umol/L，血红蛋白94 g/L，血白蛋白38 g/L，血钙2.29 mmol/L，血磷1.09 mmol/L，PTH 168 pg/ml，继续每周3次血透，每次时间增加到4~4.5 h。妊娠后患者血液高凝，有间断出血，改无肝素透析。妊娠11周后患者血压升高，加用拉贝洛尔100 mg/d及络活喜5mg/d降压，血压控制在110~180 mmHg / 60~100 mmHg。此外，我们增加EPO 12000 IU/W(较前增加50%)，并根据血红蛋白水平调节；控制蛋白质摄入量在1.5 g/(kg.d)，补充叶酸、矿物质、水溶性维生素，其他用药包括黄体酮100 mg bid，氨基酸复方阿法酮酸片2.42 g tid以及小剂量阿司匹林维持等。妊娠期间患者每周体重增长控制在0.5 kg左右。妊娠过程患者实验室指标变化如下：血肌酐（透前）525~673 umol/L，血肌酐（透后）135~161 umol/L，血红蛋白88~104 g/L，白蛋白36.9~37.9 g/L，血钙2.13~2.24 mmol/L，血磷1.10~1.67 mmol/L，PTH 66~158 pg/ml。患者孕24周时复查B超提示羊水过多（AFI 22.9）。为降低因妊娠增加的尿毒症毒素对母婴的影响，我们根据患者实验室指标的动态变化，制订了个体化血透方案：调整血液透析剂量，透析频次为每周4次，使用高通量透析，血流量350 ml/min，每周增加血液滤过1次。为避免低钾血症和碱血症，我们换用的透析液中含钾3.5 mmol/L、钙1.75 rnmol/L、葡萄糖浓度5.5 mmol/L。为避免患者血容量急剧减少，我们采用不引血的方式。同时为减轻心脏负荷，治疗结束时回血速度为60 ml/min。妊娠32周患者血液循环压力增大，透析过后频繁宫缩，在透析期间使用硫酸镁20 ml/h维持，血透间期予利托君20 mg/2h抑制宫缩。
妊娠33周+4天，在我们的建议下，患者决定提前分娩，2019年3月21日在全麻下行剖宫产产下一名男婴，体重1700 g，1、3、5分钟Apgar评分9-10分，无先天异常。
患者妊娠后进入产科ICU，行CRRT治疗，17d后转入肾内科病房，恢复原透析治疗方案，透后患者血压恢复正常，停用降压药。母子生命体征均稳定后出院。出院后患者继续妊娠前血透治疗，男婴体重及各方面指标均达同期婴幼儿水平。随访2年余，患者于2020年5月因内瘘不畅于本科行局麻下动静脉造瘘后球囊扩张术，手术顺利。至今患者病情稳定，宝宝身体健康。
1971年世界上首次报道尿毒症成功妊娠事件，2016年后意大利、日本、英国、中国肾脏病协会[1]先后颁布了CKD患者妊娠管理指南。自此尿毒症患者孕育健康下一代不仅仅是医学问题，也成为了重要的社会学难题。最新流行病学调查显示约每150名育龄期女性或每750名妊娠女性就会有1人受到CKD困扰[2]。由于腹透治疗的特殊性，血透分娩率明显高于腹透[3]。尿毒症血透妊娠是一种特殊状态，妊娠期间孕妇身体会发生如血容量增加，血液高凝状态，肾盂输尿管扩张，蠕动减弱等变化。一旦怀孕，可出现早产、宫内发育迟缓、羊水过多等危急情况，可因胎儿溶质利尿、急性体液转移、母体子痫等并发症严重影响妊娠结局。目前我国《慢性肾脏病患者妊娠管理指南》[4]建议对育龄期血透患者有必要进行避孕和妊娠相关知识指导。美国相关调查显示[5]46%的肾科医生提供避孕咨询，37%的医师表示会建议透析妇女终止妊娠，30%对治疗透析孕妇感到压力。对于具有强烈妊娠意愿、全身情况允许者，在全面权衡利弊、与患者及家属充分沟通基础后并非绝对禁忌。一旦明确妊娠，强化透析、控制血压、纠正贫血、适当支持等对保证母婴健康具有关键作用。近年来随着对尿毒症妊娠的深入认识及科学医疗干预，活产率已提高80%以上[6]。但现有关于MHD分娩的报道多为平素病情稳定者。诸如本案中多次呼吸衰竭经ICU抢救、极度消瘦脱水甚至濒临死亡的患者鲜有，这进一步证实极重症尿毒症患者也可在病情稳定后顺利产子。
本例患者曾因"慢性肾功能不全4年，腹泻乏力20 d"入院，住院期间呼吸衰竭，2次转入ICU病房，BMI低至11.3 kg/m2，严重脱水，无法言语或离床行走，经我科积极治疗后病情稳定出院。当行MHD 18个月时，患者发现妊娠5周，经个体化透析及保胎治疗，怀孕33周后剖宫产顺利产下1子。现随访2年余，母子平安。因妊娠事件并不容易进行随机试验，有关孕妇透析的指导方针正在不断完善。本例急重症尿毒症患者病情稳定后成功分娩的经历希望能为医护工作者临床诊治提供参考，现将工作体会总结如下：
综合各国CKD妊娠管理的临床实践指南[1]，对存在以下任一情况的CKD患者，不推荐妊娠：①CKD 3期-5期，或血压>140/90 mmHg，或尿蛋白>1 g/24 h者；②活动性狼疮性肾炎，或中、重度肾功损害的糖尿病肾病者，中、重度肾功能损害伴糖化血红蛋白≥7.0%；③需要进行透析治疗的患者。显然尿毒症MHD患者在上述人群中，医护人员应做好宣教工作，善于沟通，患者应常规采取避孕措施。如出现意外妊娠，理论上推荐终止妊娠。一旦患者妊娠意愿明确，必须从肾脏病活动状态、高血压及蛋白尿、生命体征等多方面综合评估是否适合妊娠[7]。患者可在多学科联合管理下继续妊娠，但需告知患者及家属，妊娠可能导致肾功能不可逆地进展及严重母胎不良事件发生。
由于卵巢功能障碍，月经周期紊乱，甚至闭经，MHD妇女怀孕并不容易[8]。内环境稳态失调是MHD患者常见并发症，育龄妇女常因长期恶心呕吐、酸碱失衡掩盖MHD早孕反应，延误治疗，降低MHD分娩成功率。一般透析患者直到怀孕16.5周才发现[9]。早期诊断可在孕早期加强透析，并及早审查怀孕期间禁忌药物，有利于母体健康和胎儿存活。超声是最常用的诊断手段。我们的病例中患者通过超声发现怀孕时仅5周，没有错失治疗良机。尿毒症期间尿液HCG排泄减少通常会导致血HCG异常升高，因此通过血HCG水平来确认怀孕并不可靠。Natalja等[10]的研究提示在生育状况为未知的情况下，尿毒症透析患者理想的HCG临界值为25 mIU/ml，该值可为临床诊断作参考。本例患者发现怀孕时5周余，当时测HCG达150 mIU/mL，患者自身疾病可能影响HCG代谢。考虑到患者曾因尿毒症严重并发症多次抢救，医护对该患者的孕期监护愈发重视。
我们加强随访、严密监护母婴状况:胎儿如胎心胎动的监测、宫内生长发育情况等，孕妇如规律产检，尤其注意血、尿雌三醇测定，严密患者监测肾功能、电解质、酸碱平衡，保证蛋白质、维生素、微量元素等营养物质充足。我们的患者妊娠期间血肌酐（透前）控制在525~673 umol/L，血肌酐（透后）135~161 umol/L。据报道，血肌酐达1007.8 mg/dl的妇女在怀孕后早产和新生儿低体重的发生率极高。本例患者虽肌酐未高达上千，但宝宝出生体重仅1700 g，可能与患者自身状况相关。过度超滤可引起胎盘低灌注和胎儿窘迫，建议孕期依据胎儿的生长发育调整干体质量，在妊娠前3个月干体质量至少增加1~1.5 kg，以后每周增加0.45~1 kg[11]。我们在加强透析的同时，也对高血压、贫血等并发症极干预。
Wiles等发现加强血液透析可明显增加尿毒症妇女受孕率[3]。一项Meta分析显示强化血透(3.5~4 h/次、5~6次/周)能显著降低MHD患者的新生儿早产率和出生低体重率[12]。美国肾病专家一般要求尿毒症孕妇平均血透每周23±7 h。普遍学者强烈推荐强化透析，因其能改善羊水过多[13]，降低母体尿素水平[14]，减少胎儿渗透性利尿，避免液体快速转移和胎儿窘迫等。我们根据患者妊娠阶段及妊娠期间身体状况变化调整了透析方案，具体详见前文。也有研究显示强化透析能延缓羊水过多恶化，但渗透性利尿也受到限制，这可能解释部分患者虽然每天进行血透，但AFI仍未下降，这也将成为本团队后续研究的切入点。
妊娠期高血压的一线降压药通常包括钙通道阻滞剂（如硝苯地平、氨氯地平等）、甲基多巴、拉贝洛尔、多沙唑嗪、肼苯哒嗪等[15]。降压治疗的目标应控制在140/90 mmHg以下，同时应避免透析低血压(<120/70 mmHg)。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体阻滞剂(ARB)均可导致胎儿宫内生长受限、羊水过少、肺发育不良和胎儿死亡，因此在妊娠期属于禁忌[16]。本例患者平素无高血压病史，妊娠期间血压增高，收缩压曾多次高达180mmHg，已属于重度子痫前期范畴。我们加用拉贝洛尔联合络活喜降压，应用小剂量阿司匹林预防患者子痫前期胎盘螺旋动脉重铸后，患者血压控制可，分娩后血压恢复正常[17]。
大多数尿毒症孕妇均伴有贫血。孕期母体贫血亦是低出生体重和早产的独立危险因素。为维持10~11 g/dl的目标血红蛋白水平和30%~35%的红细胞比容水平，通常需要增加静脉铁和促红细胞生成素的剂量[18]。本例患者在积极纠正贫血后，血红蛋白仍没有达标，可能与透析前血液容量增加有关。
尿毒症患者多伴有乏力、甚至抑郁，因治疗周期长，血透费用不低，已给患者及家属带来了沉重负担[19]。再加上孕妇对胎儿安全的担忧，妊娠合并尿毒症者多充满恐惧、绝望、自责自卑等各种矛盾心理[20]。针对孕妇的不良情绪，医护工作者应给予充分的安慰与鼓励，善于且勤与患者沟通，增强其信心，让其保持良好心境，以此达到最佳的妊娠结局。
总而言之，一旦决定妊娠，尿毒症透析妇女的治疗应包括孕前咨询、妊娠的早期诊断、强化透析、控制血压、纠正贫血、饮食管理、产科监护和新生儿护理、产后随访等。虽然多数医护加强透析来改善产妇状况和胎儿子宫环境，然而仍有不少早产和低出生体重儿的报道[13]。因此，血透怀孕期间干预能否显著改善胎儿结局还有待进一步研究。未来肾科医生、产科医生、营养师和其他护理人员等可通过多学科合作，努力阐明主要风险和治疗建议，并确定与最佳妊娠结局相关的最优方案，将母婴的不良后果降至最低。未来的研究将重点在专门的干预和教育计划上，以改善妊娠结局。帮助急重症育龄期血透女性控制病情后顺利妊娠已不再遥远。
吴佳盈，沈水娟，吴秀娟，等.极重症尿毒症患者的成功救治及后续的顺利分娩1例[DB/OL].中国临床案例成果数据库，2023（2023-02-18）.http://journal.yiigle.com/LinkIn.do?linkin_type=cma&DOI=10.3760/cma.j.cmcr.2023.e00671.
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
