刎颈伤属于开放性颈部外伤，约占创伤性损伤的5%，是耳鼻咽喉头颈外科急症之一^[1]。颈部解剖结构复杂，伤口可累及颈部大血管、气管、食管、咽喉腔、神经、脊髓等重要器官或部位。患者常有大失血或呼吸道梗阻、窒息症状，病情危急。因刎颈导致的喉颈或咽颈贯通伤发生率低但情况紧急，若医师缺乏救治经验或处理不当，造成患者发音困难、吞咽困难、偏瘫等后遗症或危及患者生命。据报道，刎颈伤患者多为男性，平均年龄在30岁左右，高龄患者不多见，而高龄患者的救治与康复常比年轻患者更棘手^[2]。本文报道1例救治成功的高龄老人自行刎颈所致与咽贯通的开放性颈外伤，旨在总结回顾开放性颈外伤特点、救治的原则、方式与高龄患者救治过程中的注意事项，为刎颈伤救治提供参考。

刎颈伤为开放性咽、喉、气管切割伤，多由意外、自伤或凶杀行为造成。颈部组织结构复杂，大血管位置表浅，咽喉及气管居于颈前正中而外部又缺乏硬性骨骼保护，因此刎颈可导致喉颈贯通伤、咽颈贯通伤或气管贯通伤。伤者可表现为呼吸道外露或梗阻、大量失血、呼吸困难、吞咽困难和休克，死亡原因多为大血管损伤引起的低血容量性休克、呼吸道梗阻或严重感染^[1]。颈部贯通伤的救治常需要耳鼻咽喉科、急救科、麻醉科、精神科等多学科合作，因有呼吸道、消化道穿透或大血管损伤，往往需要进行开放性颈部伤口探查，及时和积极的手术干预治疗是颈部贯通伤救治取得成功的关键^[1,3]。

颈部开放性损伤按解剖分区可划分为三区：Ⅰ区为锁骨水平至环状软骨平面，Ⅱ区为环状软骨与两侧下颌角连线之间，Ⅲ区位于两侧下颌角连线与颅底间^[4]。每个区域可能损伤的结构不同，Ⅰ区外伤可能导致锁骨下动脉、静脉和肺部损伤，常导致气胸或血胸；Ⅱ区常有颈总动脉、颈内静脉、食管与气管损伤；而Ⅲ区最主要为颈内动脉损伤^[5]。综合本例患者与2012年以来国内报道的有明确损伤部位或分区的开放性颈外伤及颈贯通伤病例，共63例进行回顾性分析^[6,7,8]。各区损伤情况如下：Ⅱ区52例（82.5%）；Ⅲ区2例（3.2%）；合并Ⅰ、Ⅱ区损伤6例（9.5%）；合并Ⅱ、Ⅲ区损伤3例（4.8%）。Ⅱ区为刎颈伤最常见的损伤区，单独Ⅰ区损伤者少见。其中合并咽喉、气管损伤27例（42.9%）、合并大血管损伤14例（22.2%）、合并甲状腺损伤7例（11.1%）、合并重要神经损伤4例（6.3%），因此术中应仔细探查以上易损伤部位。

应把抢救生命放在颈部贯通伤救治的首位，按照高级创伤生命支持方案对患者进行救治。X线、CT、血管造影可以帮助诊断和制定救治方案^[1]。首先需进行呼吸道和颈椎稳定性检查。如有呼吸困难，或有大量血液与分泌物堵塞呼吸道、造成患者误吸时，更应积极进行气道管理，包括气管插管与气管切开，在"白金10 min"内挽救患者生命。但刎颈伤患者在不确定出血、气管、软骨损伤情况时不应盲目进行气管插管，否则易造成二次创伤或大出血^[3,8]。当患者伤口与气道相通，存在呼吸道梗阻时，可先于创口处置入气管套管，保证呼吸通畅，再行气管切开术。气管切开可在解除上呼吸道堵塞的同时便于清除流入呼吸道内液体，并避免过多刺激喉部伤口^[9]。本例属于高龄患者，牙齿脱落，已存在误吸呛咳，经喉镜视野暴露不佳。在无法确定气管损伤情况下决定予气管切开术，置入气管套管，保证呼吸道通畅并防止血液继续流入呼吸道。

颈贯通伤常有颈部大血管损伤。在确保气道通畅的同时需及时建立静脉通道，补充血容量。第一时间控制出血，但不可贸然清理伤口内血凝块或填塞物。明确损伤血管时，若损伤颈外动、静脉或颈内静脉，应给予结扎，对于损伤的大血管，特别是颈总与颈内动脉，应进行修补或人工血管移植。尽可能使50%以上血管管径血流通畅，以维持大脑血供，同时确保血管内修复面光滑，预防术后血栓形成^[7,10,11]。高度怀疑有血管损伤但临床表现不明显的患者，应进行CTA或血管造影等影像学检查进行评估^[1]。以往有报道救治颈外伤过程中高龄患者发生冠心病、脑梗死等情况，老年患者耐受性差，尤其需要重视合并基础疾病的高龄患者术中血流动力学的稳定，防止心脑血管意外发生。

伤及喉或气管者，要尽可能保留受损粘膜组织及软骨，仔细对位缝合固定，尽早恢复喉结构完整性并保留其呼吸、发声、吞咽功能。复位固定后需放置喉模或T形硅胶管，以防喉气管狭窄形成或拔管困难。颈部食管损伤在颈外伤患者中发生率在10%左右，喉、食管损伤按解剖层次进行修补后应放置胃管，减少伤口污染概率，降低出现咽瘘、食管瘘的风险，并注入高营养流质饮食^[9]。若为大撕脱伤，可使用游离组织或皮瓣修复。若为较小的穿透伤，据报道采用鼻饲与抗感染等非手术保守治疗方式也安全有效。如有纵隔气肿或气胸形成需积极处理。喉返神经等受损会导致声带麻痹，应力争一期修复^[7]。

喉颈贯通伤属于开放性伤口，感染几率大，创面需彻底冲洗消毒，可在术前预防使用抗生素，术后使用广谱抗生素与甲硝唑等联合治疗。咽、喉开放性伤在伤后24 h内修复效果好，伤口感染与咽瘘发生率低^[5]。但高龄患者生理情况不佳，抵抗力差，机体对创伤反应低下，易合并严重感染^[12]。刎颈自伤患者常合并精神疾病，研究表明有严重精神障碍与脑脊液中低5-羟色胺水平的患者常有更多更暴力的自杀企图和行为^[13]。未明确患者在伤前是否患有抑郁等精神疾病的，在术后应及时安排其接受心理健康评估与治疗，否则救治成功后患者也可能发生二次自伤。抑郁和社会孤立是老年人自杀的危险因素，有此种情况的老年患者伤后发现与送诊常不及时，导致抢救成功率低，功能恢复情况差。家庭变故与生活的无助感常使老年人情绪消极，因此精神疾病的治疗和心理干预是十分必要的，也需加强患者家属思想工作，重视患者心理开导与精神抚慰。本例患者因有咽腔及食管损伤并放置胃管，要特别注意患者营养支持与水电解质情况。术后重点强调了亲人家属的陪伴与心理安抚工作，患者情绪稳定，术后恢复好，未发生再次自伤行为。