患者，男性，34岁，Stanford A型主动脉夹层术后并发截瘫，8个月后继发胸腹主动脉瘤，再行全胸腹主动脉置换术。
患者首发症状为胸背部疼痛4 h来院，收入大血管外科病区，术后出院8个月后突发上腹部疼痛7 h，疼痛呈压榨样，向下肢放射，以"主动脉夹层术后、高血压病"收入成人心外重症监护室。T 36.3 ℃，P 86次/min，R 18次/min，BP 124/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志清，精神差，呈急性病容，双肺呼吸音清晰未闻及啰音，心律齐，无大便、小便2次，体重自发病以来无明显改变。
应用主动脉CT血管成像（Computerized tomography angiography, CTA）技术诊断
（1）首次入院后在全麻低温体外循环下行"Bentall+全主动脉弓人工血管置换+支架象鼻置入术"，术后4d出现迟发性截瘫，遂行"腰大池引流术"，术后给予抗感染治疗、对症处理、稳定内环境等治疗后，患者肌力恢复至2级好转出院；（2）8个月后继发胸腹主动脉瘤，完善术前检查，择期行"胸腹主动脉瘤切除人工血管置换+肋间动脉重建＋腹主动脉-双股动脉Y型人工血管转流术"，术后对其进行积极治疗、康复及综合护理干预，患者术后转归良好，最终好转出院。
（1）患者首次术后经积极治疗，肌力恢复至2级好转出院，术后定期随访，按时复查，8月后复查结果为继发胸腹主动脉瘤；（2）患者二次术后2d拔除气管插管，各项生命体征平稳，转回普通病房，经实施积极康复治疗及综合护理后，术后16d完善术后相关检查，肌力恢复至4级，器械辅助下可下地活动，好转出院。
心血管外科
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主动脉夹层（aortic dissection, AD）是一种极为凶险的主动脉疾病，死亡率极高，围手术期并发症多且危重[1,2]。胸腹主动脉瘤（Thoracoabdominal aortic aneurysm, TAAA）是指涉及到胸腹主动脉同时发生动脉瘤样扩张性的疾病，以累及多个内脏动脉为特点。TAAA是血管外科领域的一个重要难题，术后早期死亡率高达5%~19%[3,4,5]。这两种疾病均为心脏大血管的急危重症，术后并发症繁多，其中术后脊髓损伤发生率为2%~7%，主要表现为轻瘫或截瘫[6]。主动脉CT血管成像属于断层成像技术，为目前临床中最常用的主动脉夹层确诊方法[7]，多数患者可以依据该检查确定诊断，并可以明确主动脉夹层分型、累及主动脉及其分支的范围和程度等。CTA不仅实施简单快速，而且可提供主动脉夹层累及范围、破口位置、分支血管真假腔的起源等重要诊断信息，有助于及时确诊病情并改善诊疗策略[8]。总结我科1例主动脉夹层术后继发胸腹主动脉瘤患者的术后护理，体会报告如下。
患者，男性，34岁，于2020年3月1日因突发上腹部疼痛就诊于华中阜外心血管病医院大血管外科，院前诊断为：主动脉夹层（Stanford A型），夹层累及无名动脉，右下肢缺血。随即进行急诊手术，在全麻低温体外循环条件下行"Bentall +全主动脉弓人工血管置换+支架象鼻置入术"；术后4 d出现迟发性截瘫，随即行"腰大池引流术"，经积极治疗后，肌力恢复至2级好转出院；术后定期随访、按时复查；出院8个月后再发胸腹主动脉瘤，完善术前检查，择期行"胸腹主动脉瘤切除人工血管置换+肋间动脉重建＋腹主动脉-双股动脉Y型人工血管转流术"，术后2 d脱机拔管，各项生命体征平稳，转回普通病房；期间积极进行康复治疗，术后16 d完善术后相关检查，肌力恢复至4级，器械辅助下可下地活动，好转出院。患者既往史：患"胃病"10多年，反复消化不良，未正规治疗。患"痔疮"6年，反复便血，未治疗。"高血压"病史4年，收缩压最高达160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），未治疗。否认心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病病史。
CTA示：主动脉夹层术后，主动脉根部见金属瓣环影，主动脉弓降部及胸主动脉可见高密度金属支架影，主动脉弓上方见小片高密度影。主动脉弓及降主动脉起始部形态欠规整。胸降主动脉于气管分叉出水平至肝顶水平管腔明显扩张，直径约52 mm，区域内见数个溃疡形成，管壁增厚。腹主动脉于肾下极水平至度主动脉分叉处管腔扩张，直径约35 mm。主动脉全程见局限性极弥漫性混合斑块及钙化斑块，管腔不均匀轻度狭窄（影像学结果详见图1）。
1.Stanford A型主动脉夹层术后；2.胸降主动脉及腹主动脉瘤；3.不完全截瘫；4.高血压病（2级）。
患者因4h前因突发胸背部撕裂样疼痛，院前诊断为：主动脉夹层（Stanford A型），夹层累及无名动脉，右下肢缺血。随即转入我院后急诊全麻低温体外循环下行"Bentall+全主动脉弓人工血管置换+支架象鼻置入术"，术后4 d出现迟发性截瘫，随行"腰大池引流术"，经积极治疗后，肌力恢复至2级好转出院，术后定期随访，按时复查，8个月后复查后发现继发胸腹主动脉瘤。
患者继发胸腹主动脉瘤后二次入院，入院时遵医嘱给予持续心电监护及氧气吸入，术前予以止痛、降压、控制心率等对症处理，完善术前检查，择期行"胸腹主动脉瘤切除人工血管置换+肋间动脉重建＋腹主动脉-双股动脉Y型人工血管转流术"。术后常规进行抗感染、对症处理、稳定内环境等治疗，并给予综合护理干预：包括循环系统、神经系统、呼吸系统、泌尿系统、消化系统护理及皮肤、康复、心理护理等综合护理。经积极治疗后，患者下肢肌力恢复至4级，康复出院（患者行该手术前、后的CTA结果对比详见图2）。
该患者首次术中体外循环198 min，心肌阻断112 min，下半身停循环112 min，长时间的体外循环可能导致心律失常、心肌缺血、低心排甚至心搏骤停。（1）患者二次手术返回ICU后，立即给予心电监护及血流动力学监测，特别是血压、心率、中心静脉压力及脑脊液压力，随时调整血管活性药物，严密监测各项生命体征变化。使用有创桡动脉血压监测，30 min记录1次生命体征，术后当日目标血压控制在收缩压120~130 mmHg。观察心电图变化，6h行1次心电图检查并与上次结果进行比对；（2）监测患者皮肤温度，观察末梢循环状况。遵医嘱补充血容量，在维持血容量充足的基础上，应用去甲肾上腺素、多巴胺、乌拉地尔、艾司洛尔等血管活性药物调节血压。用微量泵控制给药速度，及时、正确更换泵入药物，防止因操作不当出现血压突然过低导致重要脏器（如大脑、肾脏、冠状动脉等）血液灌注不足，该患者血压控制效果理想。（3）保持胸腔各引流管通畅，定时挤压，查看引流液性、质、量，谨防大出血事件。（4）保证每小时尿量为50~100 ml，2000~3000ml/d，同时监测中心静脉压和血压的数值，遵医嘱及时调整出入水量。
患者术前夹层累及无名动脉及分支，有脑部缺血缺氧症状，术中长时间深低温停循环及脑部低灌注均可诱发短暂性脑损伤，患者两次手术脱机拔管后均间断出现意识障碍和烦躁症状，应密切观察患者瞳孔大小、对光反应及肢体活动障碍情况，遵医嘱每4 h进行1次肢体活动及肌力评估；适当予以保护性约束，该患者治疗期间使用了约束手套、约束带等工具，约束期间，每1~2 h观察约束部位皮肤及末梢循环情况，注意预防导管滑脱及皮肤压力性损伤等护理不良事件。
脊髓缺血所致的截瘫是主动脉手术严重并发症之一。患者首次手术4d后，出现双下肢瘫痪，肌力0级，随即给予脱水利尿剂、改善微循环药物、脑脊液引流术与肢体康复训练。
2.2.1脑脊液引流护理 精心、细致的脑脊液引流护理，可改善术后脊髓缺血导致的截瘫或下肢轻瘫，促进患者康复[9]。该患者出现截瘫后，予以腰大池引流术，术后测得脑脊液压力为24 cmH2O，引流后患者左腿肌力1级，右下肢无感觉，肌力0级。随即给予去枕平卧6 h，将引流瓶悬挂于床头，引流管最高点至于侧脑室平面（外眦与外耳道连线中点的水平面）10～15 cm处；引流管间断夹闭，每天脑脊液引流量不超过500 ml(正常人分泌400～500 ml/d)，引流速度平均低于10～20 ml/h，防止因引流速度过快，导致颅内出血甚至脑疝[6]；同时密切观察引流液颜色、性质及量，保持引流管通畅；当患者需改变体位或进行搬运时，应夹闭引流管，1名护士负责固定引流管以防脱出；接触脑脊液引流装置时应严格无菌操作，预防颅脑感染，管路留置期间该患者共留取两次脑脊液标本进行相关化验与培养检查，未有阳性结果；当患者具有拔管指征时，遵医嘱夹闭24 h，夹闭期间询问患者有无头痛、恶心等颅内压增高表现，拔管后观察伤口有无渗液及神经系统症状[8]。脑脊液引流管留置4d后，给予拔除，双下肢感觉较前好转，双下肢肌力恢复至1级。
2.2.2肢体功能康复训练
首次术后：（1）定时监测双下肢肢体皮肤颜色、温度，固定位置测量腿围及检查双侧足背动脉搏动情况；（2）保持肢体功能位，预防关节挛缩、畸形，同时给予双下肢屈髋屈膝、髋内收外展、髋内旋外旋、踝背屈等被动活动，每次20 min；（3）为预防下肢静脉血栓，每2 h进行双下肢肢体按摩，由远心端向近心端按摩，并进行踝泵运动[9]。出院时肌力恢复至2级。
行二次手术并转回普通病房后：每日增加活动量，请康复科会诊，采用器械辅助装置进行主动辅助功能锻炼：（1）肌力训练：患者仰卧位，由护士或康复师协助患者屈髋屈膝、伸膝、髋内收外展、直腿抬高、踝背屈等主动辅助活动，逐渐过渡到床边坐站训练等主动活动来增加肌力，每组10次，每次3组，每日两次；（2）肌耐力训练：床旁电动踏车训练，根据患者心率、血压、呼吸、血氧、自我疲劳度调整踏车阻力，并逐渐增加训练时间，每日两次；需注意的是患者半坐卧位行此训练时，应注意骶尾部、坐骨结节处的皮肤保护。（3）给予物理因子治疗，使用低频脉冲电刺激仪，通过低频脉冲电刺激增强双下肢肌力，2次/d，每次20 min；（4）平衡功能训练，先坐位平衡训练再到立位平衡训练。以上康复训练后双下肢肌力恢复至4级，在助行器辅助下可进行步行训练。
患者短时间内历经两次大型开胸手术，术后早期均予以呼吸机辅助，加之术后截瘫导致卧床时间延长，易引发肺部感染。因此术后呼吸道及肺部的护理至关重要。保持呼吸道通畅，避免呼吸道梗阻，呼吸系统感染；保持病室湿度50%~60%，预防脱水致痰液粘稠；在病情允许情况下将患者床头抬高≥30°，每2 h为患者翻身、叩背，促进痰液咳出；患者第2次手术切口较长，后至左胸部外侧，叩背应注意避开切口部位，减轻疼痛和出血；注意观察病人呼吸的频率、节律和深度，鼓励指导患者深呼吸、自主有效咳嗽、咳痰，每班护士听诊患者肺部呼吸音，预防和控制呼吸道感染。同时应用胸带外固定以保护胸骨，指导患者咳嗽咳痰时双手按压前胸作对抗以达到限制胸骨活动至最低限度，减轻疼痛。术后需应用呼吸功能训练器，加强膨肺锻炼，且3次/d给予雾化吸入，降低痰液粘稠度，利于患者咳出，咳痰无力时及时给予负压吸痰。持续面罩和鼻导管吸氧3~5 L/min，改善缺氧状态，发现患者低氧血症时应予以高度重视，必须及时通知医生，尽早使用无创通气或高流量氧疗，避免二次插管。
由于该患者在两次术后均存在严重的运动、感觉功能障碍，使其常处于强迫体位状态，极易并发压力性损伤。责任护士给予该患者一般护理评估、Braden压力性损伤风险评估量表评估，并针对性地给予该患者相关皮肤护理措施：（1）保持床单干燥平整；（2）营养支持：术后早期鼻胃管注食营养液，经口进食后鼓励患者多吃高热量、高蛋白、富含维生素的食物，如鸡蛋、瘦肉、鱼、新鲜蔬菜、水果等；（3）健康宣教：责任护士充分向该患者及家属做好相关皮肤护理宣教，并帮助家属对患者皮肤进行正确、全面的评估，以制定出针对性的照护措施；（4）加强巡视、定时翻身：每1-2h协助患者翻身，翻身时由专人负责固定管路，同时在骶尾及足跟等活动受限且易受压部位使用水胶体敷料或外涂赛肤润保护皮肤[10]；（5）使用气垫床，床头卡显示防压力性损伤警示标识，建立翻身卡；（6）预防失禁性皮炎：指导家属保持患者肛周清洁干燥，按需使用赛肤润等预防失禁性皮炎产品，避免大小便刺激皮肤引起失禁性皮炎。
脊髓损伤后排尿中枢与大脑皮层的排尿反射被切断，该患者在两次术后均伴有排尿障碍，给予积极预防泌尿系统感染相关护理措施。该患者长期留置尿管可破坏局部正常的生理环境，发生泌尿系感染的概率较高。针对该类问题，每日用温开水清洁会阴及尿道口，2~3次/d，按期更换尿管和引流袋；病情允许下鼓励患者多喝水，保证每小时尿量为50~100 ml，2000~3000 ml/d，预防堵管；指导患者进行盆底肌功能锻炼，3次/d，15 min/次；以期帮助患者尽早拔除尿管，预防泌尿道感染。
在首次术后给予患者消化系统常规护理措施；二次术前因该患者继发胸腹主动脉瘤，其夹层累及腹腔干、肠系膜上动脉，因此胃肠功能保护和预防是改善预后的关键，需动态监测患者腹部症状及体征，具体护理措施如下。（1）早期禁食，可少量饮水，观察肠鸣音情况，留置胃管，持续胃肠减压，每日查看患者腹部张力、肠鸣音变化、胃液颜色、量，患者排便排气情况，判断患者有无消化道出血及胃肠道缺血等并发症。待肠鸣音恢复，肛门排气后给予半流质饮食，直到胃肠功能恢复后给予普食，增加蛋白质摄入；（2）患者腹胀明显时可给予胃肠动力药物、通便药物、灌肠等治疗；（3）患者因截瘫卧床时间较长，自主活动减少，加强床上活动、改善循环、促进肠蠕动、缩短胃肠功能恢复时间、预防腹部并发症；（4）间断为患者进行腹部按摩，具体方法：以患者脐部为中心，避开切口部位，逐渐扩散式按摩，最后终止于结肠走向，时间5 min，然后双手五指并拢，贴放于患者腹壁两侧轻轻晃动，模拟人体运动对胃肠的作用，时间根据患者生命体征参数确定，首次不超过5 min。
该患者病程长，一年内历经两次重大手术，尤其行二次手术时切口自左胸部后外侧向下延伸经腹直肌旁至脐下10 cm，总长度近70 cm，且术后常需翻身，呼吸功能训练、肢体功能训练等操作，诱发患者疼痛。术后每日进行疼痛评分，疼痛评分≥3分时，加强药物止痛，该患者术后10 d内应用氨酚氢考同片、依托考昔口服，丙帕他莫静脉滴注，后未因疼痛影响康复进程。患者术后出现截瘫状况，活动受限、生活无法自理、治疗费用支出较大且担心术后康复问题，导致患者出现失望、悲观等心理情绪。护理过程中鼓励患者表达自己的负性情绪，倾诉内心体验，鼓励家属主动与其互动交流；对于存在的负性情绪，及时做好心理疏导；列举成功案例激励患者；积极主动给予患者关怀，在日常生活中给予贴心照护；不在患者面前表现出失望、悲观等情绪，减轻患者心理负担。
患者首次术后4 d出现迟发性截瘫，遂行"腰大池引流术"，术后给予抗感染治疗、对症处理、稳定内环境等治疗后，患者肌力恢复至2级好转出院，期间定期随访，按时复查；复查8月后发现继发胸腹主动脉瘤，行二次术后恢复期间病情稳定，纳食可，大小便正常，病程期间体重未有减轻。期间积极进行康复治疗，肌力恢复至4级，器械辅助下可下地活动，术后16 d完善术后相关检查，好转出院。6个月后随访CTA示：支架无移位，无内漏；人工血管通畅。
外科手术是目前是治疗Stanford A型主动脉夹层的主要手段[11]，Stanford A型主动脉夹层外科术后一年内继发胸腹主动脉瘤，再行外科手术治疗的病例较为少见。两种手术风险均高，并发症繁多。且该患者首次术后出现了截瘫症状，为二次手术恢复增加了难度。临床护士应重点关注以下要点：（1）密切监测该患者术后各项生命体征和血流动力学，维持有效循环血容量；（2）发生截瘫和短暂性脑损伤时，做好神经系统的观察，联合康复科对患者进行神经系统的康复护理和肢体康复训练；（3）精心、细致的脑脊液引流护理是治疗迟发性截瘫的关键；（4）加强肺部护理改善肺部感染的同时给予疼痛干预；（5）尽早给予胃肠道的保护和预防相关并发症是促使胃肠功能恢复的关键；（6）脊髓损伤后，预防泌尿系统感染，指导患者进行盆底肌和膀胱括约肌功能训练，尽早拔除尿管；（7）针对负性情绪，护理过程中应用倾诉疗法和激励式心理疗法，提高患者自信心及配合度。通过结合患者自身病情，个性化的给予综合护理干预及康复训炼，预防相关并发症，给予激励式心理疗法，提高患者配合度，为患者提供规范化系统化的整体护理服务，是该患者顺利康复的关键。
乔亚娟，白婷婷，张艳杰.Stanford A型主动脉夹层术后并发截瘫及再行胸腹主动脉置换的术后综合护理1例[DB/OL].中国临床案例成果数据库，2023（2023-03-04）.http://journal.yiigle.com/LinkIn.do?linkin_type=cma&DOI=10.3760/cma.j.cmcr.2023.e00836.
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
