患者，男性，69岁。因"间断胸闷、憋气2年，加重3个月"就诊于本院。
1年前出现双下肢水肿，3个月前出现夜间阵发性呼吸困难，在当地医院予利尿抗心衰治疗，效果不佳。
入院诊断：心脏瓣膜病，重度主动脉瓣狭窄，三尖瓣中度关闭不全，充血性心力衰竭，纽约心脏病协会心功能分级Ⅳ级，高血压病，糖尿病，冠心病，中量心包积液，矽肺。
经多学科心脏团队讨论后决定行TAVR手术。
术后3 d患者床旁超声心动图示主动脉瓣人工瓣支架外舒张期见中-大量偏心性反流信号，累及瓣周范围1/4~1/3，左心室射血分数40%。术后4 d患者处于持续镇静及机械通气，家属拒绝使用体外膜肺氧合治疗并自动出院。
麻醉科；心脏外科；心脏内科
版权归中华医学会所有。本文为遵循CC-BY-NC-ND协议的开放获取文章。
经导管主动脉瓣置换术虽已成为老年主动脉瓣狭窄患者的推荐治疗方法，然而低流速低压差重度主动脉瓣狭窄患者的诊断和治疗依然充满挑战。随着设备改进、操作者经验积累及多个大型临床研究得出的良好结果，经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）适应证范围正在明显扩大，尤其是二瓣化及合并心功能不全的主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS）患者，所涉及的诸多特殊问题都尚待解决及充满争议。本文介绍1例多合并症、低流速低压差的重度AS患者在行TAVR中发生循环崩溃，预后不良。通过文献复习及讨论其循环崩溃的危险因素，以便对这一富有挑战的临床疾病患者进行风险评估，并制定个体化的临床诊疗决策。
患者，男性，69岁。因"间断胸闷、憋气2年，加重3个月"就诊于本院。既往高血压病史20余年、糖尿病史1年余，矽肺病史40年；长期吸烟，偶饮酒。1年前出现双下肢水肿，3个月前出现夜间阵发性呼吸困难，在当地医院予利尿抗心衰治疗，效果不佳。
入院体格检查：半卧位，血压130/83 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率76次/min，律齐，呼吸20次/min，心界临界左下扩大，主动脉瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音，不传导。
吸空气时动脉氧分压77 mmHg，氧合指数266 mmHg，高敏肌钙蛋白T 0.097 ng/ml（参考值：0~0.43 ng/ml，以下同），N端B型钠尿肽前体2085 pg/ml（0~125 pg/ml），血红蛋白151 g/L，肌酐112 μmol/L（30~106 μmol/L），谷丙转氨酶，白细胞计数、血小板计数、血电解质均在正常范围。
心电图：窦性心律，Ⅰ度房室传导阻滞，T波改变。
经胸超声心动图示：主动脉瓣二瓣化，重度AS并少量反流（aortic regurgitation，AR），峰值压差20 mmHg，平均压差12 mmHg，收缩期主动脉瓣峰值血流速度2.2 m/s，连续方程计算主动脉瓣口面积0.6 cm2，全心增大，二尖瓣后叶瓣环钙化并少-中量反流，左室舒张功能减低，估测肺动脉收缩压约42 mmHg，中量心包积液；左心室舒张末期内径60 mm；左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）26%。
冠状动脉造影：右冠状动脉远段弥漫性狭窄，最重处为80%。
经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）：主动脉瓣左冠瓣与右冠瓣融合呈二瓣，开放受限。左心耳未见异常回声。未行多巴酚丁胺药物负荷试验。
CT血管造影（computed tomographic angiography，CTA）：轻度钙化TYPE Ⅰ型二叶瓣（左右融合）（1）瓣环长径31 mm，短径29 mm，周长92.1 mm；升主动脉长径48 mm，短径47 mm；窦管交界平均直径39 mm，左冠状动脉高度14.1 mm，右冠状动脉高度16.1 mm（图2）；左、右股动脉最窄处内径分别为7.0 mm及9.2 mm；主动脉根部钙化量62.5 mm3。（2）升主动脉及主动脉弓可见散在钙化，腹主动脉至双侧髂总动脉、髂内动脉可见钙化，管腔未见狭窄，左颈总动脉近段闭塞。（3）中-大量心包积液。
入院诊断：心脏瓣膜病，重度AS，三尖瓣中度关闭不全，充血性心力衰竭，纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级Ⅳ级，高血压病，糖尿病，冠心病，中量心包积液，矽肺。美国胸外科医师协会（Society of Thoracic Surgeons，STS）外科手术风险评分8.4%。
经多学科心脏团队（multi-disciplinary heart team，MDHT）讨论后决定行TAVR手术。
麻醉医生进行术前访视，参与多学科病例讨论，并进行术前风险评估。选择静吸复合全身麻醉，患者入室监测心电及脉搏氧饱和度，局麻下右桡动脉置管测压，建立16G外周静脉通路及脑电双频指数（bispectral index，BIS）监测。经口明视气管插管，放置TEE探头，右颈内静脉置入7 F三腔中心静脉导管和6 F鞘管，经右颈内静脉入径置入临时起搏电极于右心室心尖部，备好除颤仪。给予小剂量甲氧明处理导丝置入左心室时偶发的低血压，置入瓣膜前维持血钾在4.5 mmol/L左右，间断通过血气分析结果调整酸碱情况。
患者在杂交手术室，结合TEE及数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）引导下同期行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）及TAVR手术，先予右冠状动脉置入药物洗脱支架两枚。在DSA引导下穿刺右股动脉置入18 F引导鞘管，在右心室快速起搏（rapid ventricular pacing，RVP）到心率180次/min时使用26 mm Z-med Ⅱ球囊扩张1次，患者血压逐渐下降后出现室颤心律，停止起搏后电复律3次未恢复自主心律，施行冰帽头部降温。TEE示主动脉瓣中-大量反流、二尖瓣中度反流。血压和心律未见恢复，遂持续胸外按压，边按压边准备释放瓣膜。选择30 mm Vitaflow瓣膜（上海微创医疗器械有限公司）装载于输送系统，送至主动脉瓣环处，暂停按压后迅速释放瓣膜，瓣膜打开释放后血压无明显上升。主动脉根部造影示冠状动脉未受影响，患者仍为室颤心律，持续胸外按压5 min后恢复自主循环、起搏心律，桡动脉血压升至108/40 mmHg。此时TEE示主动脉瓣位人工瓣固定良好，前向血流峰值流速2.0 m/s，最大压差16 mmHg，舒张期瓣膜支架外见反流信号（相当于左冠瓣与右冠瓣交界区域），无心包积液。
瓣膜植入后患者血流动力学仍不稳定，于左股动脉植入主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP），保留气管插管和临时起搏电极转至心脏外科重症监护室（ICU）。转至ICU后心电图示心率80次/min，心室起搏心律，频发室性早搏。术后3 d患者床旁超声心动图示主动脉瓣人工瓣支架外舒张期见中-大量偏心性反流信号，累及瓣周范围1/4~1/3，LVEF 40%。术后4 d患者处于持续镇静及机械通气，家属拒绝使用体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）治疗并自动出院。
本例系高难度、多合并症、二叶瓣TAVR病例，患者合并糖尿病、冠心病、心功能不全、AS属于D2期的低流速低压差型伴心功能不全，合并的临床情况使其病情变得较为复杂。患者在球囊扩张时即出现循环崩溃，术后出现中-重度AR导致预后不良，因此系统性评估病情及采取个体化最优治疗策略尤为重要。经过重温临床场景及复习文献，针对这些难点总结经验教训，讨论本例所涉及的特殊问题。
TAVR治疗二叶瓣狭窄的挑战。关于TAVR的循证医学证据现已覆盖了所有外科手术风险分层患者，但其中合并主动脉瓣二叶式畸形（以下简称为二叶瓣）的AS患者，因其解剖特殊性，被排除于各大临床试验之外。我国行TAVR的患者中，二叶瓣占比较高，很大程度上归因于平均年龄较低。目前，我国尚缺乏二叶瓣的流行病学及长期随访资料[1]。
与三叶式主动脉瓣相比较，二叶瓣行TAVR不利因素包括：（1）瓣环呈椭圆形，导致置入瓣膜不容易完全膨胀，可能影响长期耐久性；（2）自体瓣膜不容易完全扩开，呈现梯形瓣叶形态，出现置入瓣膜受自体瓣膜挤压而向心室下移，从而导致置入过深，瓣中瓣置入发生率较高；（3）瓣膜钙化程度不高，不对称，瓣叶不等大，容易发生残余瓣周漏；（4）升主动脉扩张远期可能有夹层风险[2]。相较于三叶瓣，行TAVR的二叶瓣患者出现中度及以上瓣周漏和新发永久起搏器置入的风险更高（尤其是术前规划不充分者）。综合而言，MDHT可以从加强心脏团体协作、严格的术前策略制定、选择适合的技术以及提前做好特殊情况下的防范措施4个主要层面优化TAVR在二叶瓣中的应用[1]。
诊断及治疗低流速低压差AS的挑战。（1）重度AS（severe aortic stenosis，SAS）的分类及特点。SAS超声心动图诊断标准如下：主动脉瓣血流速度≥4.0 m/s，或跨主动脉瓣平均压力差≥40 mmHg，或主动脉瓣口面积<1.0 cm2，或有效主动脉瓣口面积指数<0.5 cm2/m2；其中近50%的患者表现为瓣口面积和平均压差/峰值流速的不一致，被定义为"低压差AS（low-gradient aortic stenosis，LGAS）"[2,3]。虽然此类患者数量相对较少，但其诊断和治疗都较困难。根据LVEF是否保留，可将低流速低压差SAS分为两型，经典型与反常型[3,4]。经典型低流速低压差SAS定义为瓣口面积<1.0 cm2，平均压力差<40 mmHg，或峰值流速<4.0 m/s，且LVEF<50%，每搏量指数（stroke volume index，SVI）<35 ml/m2。Hachicha等[5]在2007年第1次提及反常型低流速低压差SAS的概念，其定义为瓣口面积<1.0 cm2，平均压力差<40 mmHg，SVI<35 ml/m2，而LVEF保留（>50%）。与经典型相比，反常型低流速低压差SAS患者多为女性、高龄及合并高血压病史。一方面由于后负荷增加导致左心室发生明显的向心性肥厚，引起重度舒张功能障碍严重影响左室充盈，从而造成每搏量降低；另一方面却因左心室向心性肥厚形成的左室心腔过小，反而导致LVEF在数值上并无明显减低。
（2）多巴酚丁胺负荷试验（dobutamine stress echocardiography，DSE）。《TAVR中国专家共识（2020更新版）》认为：低流速低压差者经DSE试验、多普勒超声评价或者其他影像学手段评估判断为SAS者为TAVR的绝对适应证[2]。针对"经典型"即低LVEF的低流速低压差SAS患者，指南强调术前对于心室储备功能的评估，主要手段是术前进行多巴酚丁胺等负荷试验，评估患者是否为真性AS引起的LVEF值降低。
然而根据近期发表的TOPAS-TAVI研究结果提示术前DSE可能并不完全反映患者的心室功能储备情况[6]。研究对术前LVEF值较低的重度AS患者按DSE阳性和阴性分为2组，术后随访1年中2组LVEF值均有显著增加，且1年终点时2组LVEF值无显著差异，提示心室储备功能与预后心功能恢复无关。Buchanan等[7]亦发现低LVEF的低流速低压差SAS患者的心室储备功能是否存在，并不能预测此类患者行TAVR术后的30 d或1年的全因死亡率。即术前DSE不能预测TAVR术后LVEF在30 d或1年的改善程度。并且认为与之前相关研究结果有所差异是因为微创手术技术的发展，现有研究中经心尖路径的患者比例下降（40% vs 18%），而以经股动脉路径为主，因此推荐对缺乏心室储备的患者行TAVR手术应采用心肌损伤更小的经股动脉路径。
因此，如今临床应用DSE的目的主要是确认真性SAS的存在；而评估心室储备功能的作用已不再广泛应用。同时不推荐将小剂量DSE试验用于"反常型"低流速低压差SAS患者，可使用其他影像学方法确认AS的严重程度。由此可知：（1）DSE试验既然对TAVR术后左心功能的恢复、或心脏恶性事件的发生率并无预测价值，就不应常规对拟行TAVR手术的低流速低压差SAS患者进行DSE试验。（2）低流速低压差SAS患者，特别是缺乏心肌储备能力的患者，因其开胸手术或经心尖路径TAVR会进一步损害心肌收缩功能，反而更应考虑经股动脉TAVR手术[8]。
TAVR术中机械循环支持（mechanical circulatory support，MCS）的运行策略。2015年心脏血管造影和介入协会，美国心脏病学会基金会，美国心力衰竭协会和胸外科学会临床专家共识声明，高风险心脏瓣膜病患者可能受益于短期使用MCS设备。TAVR术中使用MCS目的是维持血流动力学稳定，提高手术安全性，一般分为预防性使用和紧急挽救性两种情况。预防性使用MCS能在手术期间提供循环呼吸支持，增加高危患者的安全性，维持快速起搏阶段的血流动力学稳定；并在预期血流动力学不稳定的情况下完成操作[9]。
预先安装MCS装置，可改善其心脏功能、增加心肌供血、提高其对心肌缺血的耐受性，在万一发生循环崩溃的情况下，能够维持有效循环，保证手术顺利进行，降低手术风险。本例患者符合上述危重情况，就是在RVP期间行球囊扩张时即出现血流动力学无法维持而发生循环崩溃，导致预后不良。建议术前应召集心内科、心外科、影像科、麻醉科等多学科人员建立MDHT完成术前评估，共同讨论判断患者是否适合行TAVR，是否应预先准备MCS装置，安装何种MCS装置，是否需要预防性插管，以备在循环不稳定时及时启动MCS。为避免不必要的紧急启动MCS延迟及血管并发症，预先做好抢救预案、术前确认MDHT成员理解各自的抢救职责是非常重要的。因此，对于高风险患者的最佳方式是手术操作前分离适合插管的动脉、静脉血管以备MCS。刘洋等[10]报道4例极低LVEF值SAS患者TAVR术中预防性使用ECMO辅助治疗，ECMO转流时间分别为116 min、60 min、38 min和84 h。
对于每例考虑接受TAVR治疗的低流速低压差重度AS患者来说，都需要从解剖要点、手术策略、并发症预防等多个方面进行考量，根据患者特点提出个体化方案，从而保障这一特殊群体能安全度过围术期，才能期待患者行TAVR术后获得有效性及良好远期预后的机会。
张璐，王洪武.低流速低压差重度主动脉瓣狭窄行经导管主动脉瓣置换术1例[DB/OL].中国临床案例成果数据库，2023（2023-03-07）.http://journal.yiigle.com/LinkIn.do?linkin_type=cma&DOI=10.3760/cma.j.cmcr.2023.e00872.
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
