患者，男性，31岁，因口干、多尿、多饮伴体重下降半年入院。
近半年患者糖尿病"三多一少"症状明显，自我毛细血管血糖监测空腹血糖6~10 mmol/L之间，餐后2 h血糖10~16 mmol/L之间。
糖尿病症状典型，空腹血浆葡萄糖≥7.0 mmol/L，谷氨酸脱羧酶抗体、胰岛细胞抗体等胰岛相关自身抗体阴性，与其他特殊类型糖尿病相鉴别，诊断为2型糖尿病。
口服阿卡波糖降糖治疗。护理：强化生活方式干预。
入院经降糖治疗5 d后血糖达标予以出院。出院强化生活方式干预，遵医嘱停用降糖药3个月后，查糖化血红蛋白5.8%，空腹血糖5.1 mmol，2型糖尿病缓解。
内分泌科
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长期以来2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）被认为是一种终身性代谢性疾病，需长期使用降糖药物治疗[1]。尤其是英国前瞻性糖尿病研究显示，不论采用何种治疗方法患者血糖都呈进行性升高，这更强化了人们对T2DM是进展性疾病的认识[2]。但近年临床实践证实对部分超重和肥胖的T2DM患者采取某些干预措施后，可停用降糖药而血糖仍处于正常或接近正常水平，实现T2DM缓解。美国糖尿病学会（ADA）和欧洲糖尿病学会（EASD）于2021年联合发布的《糖尿病缓解专家共识》中指出，将停用降糖药物至少3个月后HbA1c<6.5%作为T2DM缓解的诊断标准[3]。检索文献发现国内外对T2DM缓解研究非常少见，本文报道1例T2DM缓解病例，旨在为临床T2DM缓解的诊疗与护理工作提供指导和借鉴。
患者，男性，31岁，因口干、多尿、多饮伴体重下降半年于2022年4月16日入院。半年前患者无明显诱因出现"3多1少"症状，就诊当地医院查空腹血糖16.08 mmol/L，予饮食控制及运动治疗，期间未使用降糖药物。近期患者自我毛细血管血糖监测空腹血糖6~10 mmol/L之间，餐后2 h血糖10~16 mmol/L之间，门诊拟"糖尿病"收住入院。患者诉近半年体重下降13 kg。
体格检查：生命体征平稳，身高172 cm，体重59 kg，体重指数（BMI）19.9 kg/m2。
入院后查肝肾功能及尿常规正常。腹部彩超示胆囊息肉。全身大血管彩超、肌电图、糖尿病足筛查均无异常。彩色多普勒超声心动图提示正常范围多普勒心动图，尿微量蛋白/肌酐（A/C）0.7 mg/mmol，HbA1c 10.6%，谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）、胰岛细胞抗体（ICA）及其他1型糖尿病相关抗体阴性，胰岛素C肽释放试验提示餐后2 h C肽4.28 ng/ml（表1）。
患者胰岛素C肽释放试验
患者胰岛素C肽释放试验
| 项目 | 0 min | 30 min | 60 min | 120 min | 180 min |
|---|---|---|---|---|---|
| 血糖（mmol/L） | 8.48 | 9.39 | 14.12 | 15.64 | 13.42 |
| 胰岛素（μIU/ml） | 3.63 | 4.91 | 11.48 | 25.12 | 21.65 |
| C肽（ng/ml） | 0.99 | 1.25 | 1.99 | 4.28 | 4.49 |
患者既往体健，无噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、阿司匹林、吲哚美辛、三环类抗抑郁药等用药史，结合病史、查体、实验室检查，与其他特殊类型糖尿病相鉴别，T2DM诊断成立。
予阿卡波糖25 mg、3次/d与第1口食物嚼服，每天监测5点血糖。
经评估患者符合T2DM缓解基本条件，科室组建多学科管理团队，强化生活方式干预诱导T2DM缓解，监测血糖和体重以评价干预效果。
（1）组建多学科管理团队
T2DM缓解多学科管理团队成员包括糖尿病专科医生、糖尿病专科护士、糖尿病教育者、营养师、运动治疗师、心理咨询师见表2。
T2DM缓解多学科管理团队成员及工作职责
T2DM缓解多学科管理团队成员及工作职责
| 成员 | 资质要求 | 核心能力 | 工作职责 |
|---|---|---|---|
| 糖尿病专科医生 | 从事专科医疗工作10年及以上 | 临床医疗、医患沟通 | 评估病情、制定和调整治疗方案 |
| 糖尿病专科护士 | 省级以上糖尿病专科护士 | 专科护理 | 建立患者个人档案并追踪随访；糖尿病专科护理 |
| 糖尿病教育者 | 获糖尿病教育者资质证书 | 指导与咨询、健康教育 | 普及糖尿病知识、自护技能；持续院外管理，督促干预方案实行；评价干预效果并动态调整方案 |
| 营养师 | 获国家公共营养师资质证书 | 营养咨询与指导 | 制定个体化饮食治疗方案，并跟踪和反馈 |
| 运动治疗师 | 获国家运动治疗师资质证书 | 运动咨询与指导 | 评估心肺功能、关节活动度、肌力、运动习惯等；制定运动处方并跟踪和反馈 |
| 心理咨询师 | 获心理咨询师资质证书 | 共情、沟通交流 | 评估心理状况，疏导心理问题 |
（2）强化生活方式干预
①设计个体化饮食方案
计算所需总热量：患者为办公室职员轻体力劳动，为实现T2DM缓解，指导患者低碳水化合物饮食（low carbohydrate diets，LCDs），即在满足5大营养素蛋白质、维生素、矿物质、膳食纤维和水的基础上，减少脂肪和碳水化合物摄取，减去正常进食能量的30%~50%，碳水化合物摄入低于130 g/d[4]。嘱患者摄入总热量1500 kcal/d，每天主食100 g（早30 g、中40 g、晚30 g），鱼禽瘦肉类200 g，蛋类50 g，大豆25 g，坚果15 g，奶及奶制品300 ml，蔬菜500 g，水果200 g，油脂20 g。
食欲管理：减慢进餐速度，每口食物咀嚼至少20次，餐间增加停顿时间，减小每口食物体积，用非优势手持筷或用叉。餐前可适量饮水或少量食用坚果，如10个杏仁、20粒花生。坚果中的不饱和脂肪酸刺激胆囊收缩素分泌，通过迷走神经和非迷走神经途径降低食欲。合理安排进餐顺序，餐前饮汤推荐西红柿蛋汤、紫菜肉丝汤等，再食用蔬菜或低糖水果减慢吸收速度诱导饱腹感，荤菜与肉类放第3位，最后吃少量主食减少餐后血糖波动。食用富含膳食纤维食物如燕麦、全麦面包、绿叶蔬菜等。
饮食模式：间歇式断食模式又称轻断食法，即每周不连续地2 d每天仅摄取500 kcal（女）或600 kcal（男）能量的食物，其余5 d正常进食[5]。近几年国内外研究发现间歇式断食模式可有效降低肥胖、超重患者的体重，降低和稳定血糖水平，提高胰岛素敏感性[6]。综合评估患者营养状况后指导进行短期（12周）间歇式断食，每周一、二、三、四、六正常进食，每周五、周日摄取600 kcal能量以维持健康体重。
代餐推荐：营养师为本例患者推荐的代餐品是去除80%淀粉的代餐粉制作而成的面包用以替代主食，配方配料合理、安全，该代餐面包含碳水化合物、蛋白质、脂肪、膳食纤维和微量元素，配料包括谷朊粉、菊粉、燕麦麸皮粉、赤藓糖醇、大豆膳食纤维粉、鸡蛋、饮用水、青稞粉、食用油等。合理搭配代餐与普通饮食提升饱腹感、延缓碳水化合物吸收速度、补充营养素及辅助控糖。
②开具运动处方
运动评估：运动处方制定遵循个体化、科学、安全原则。了解血糖、血压、血脂、BMI以及心血管疾病等影响运动的其他疾病情况。评估运动能力包括耐力、上肢及下肢力量、平衡能力、柔韧性。进行运动负荷试验评估运动安全性和心肺耐力。
设定运动方式和强度：本例患者为脑力工作者，平时静坐时间长少有运动。指导患者改变出行方式，增加日常身体活动，改骑自行车上下班，上楼时走楼梯，工作中每静坐1 h即有意识地站起扫地、擦桌子或整理文件，因地制宜合理活动，打破久坐行为，减少静坐时间。此外结合患者运动评估情况，将有氧运动快走或慢跑结合抗阻运动原地深蹲作为本例患者的运动方案，使患者获得更大程度的代谢改善。每天餐后1 h中等强度（50%~70%最大心率）快走或慢跑至少30 min，每周二、周五餐后1 h进行5组20~30 min（30%或50%最大原地深蹲次数）原地深蹲运动，组间间歇2~3 min[7]。告知原地深蹲运动要领，双脚并拢重心落在前脚掌，下蹲时膝盖控制在脚尖以内，下蹲至大腿与地面平行后再缓慢上起，下蹲时呼气起立时吸气，2~3 s完成1次原地深蹲，起初运动时在背后放座椅或依靠墙壁以减轻膝关节负担，防止跌倒。
运动效果评价：监测运动效果并适时调整运动计划，如体重下降不明显需增加运动负荷，体重下降过快、身体疲劳和机能下降时适当减少运动负荷，配合使用运动相关APP软件以提升依从性。在运动前后加强血糖监测，增加运动量或激烈运动时临时调整饮食及药物治疗方案，以免低血糖发生。
（3）血糖与体重监测
患者出院后口服阿卡波糖联合生活方式干预，推荐餐时配对自我血糖监测方案，即每周测3 d分别配对3餐前后的血糖见表3[8]。半个月后血糖达标，遵医嘱停服降糖药单纯生活方式干预，此阶段每周测5:00~7:00血糖谱，每天早晚2次体重监测观察体重维持情况。
患者餐时配对血糖监测方案
患者餐时配对血糖监测方案
| 时间 | 空腹 | 早餐后 | 午餐前 | 午餐后 | 晚餐前 | 晚餐后 | 睡前 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 周一 | × | × | - | - | - | - | - |
| 周二 | - | - | - | - | - | - | - |
| 周三 | - | - | × | × | - | - | - |
| 周四 | - | - | - | - | - | - | - |
| 周五 | - | - | - | - | - | - | - |
| 周六 | - | - | - | - | × | × | - |
| 周日 | - | - | - | - | - | - | - |
注："×"需测血糖的时间
（4）树立正确疾病态度
健康信念模型从患者心理出发，关注患者采取健康行为的信念，是目前发展较为成熟的行为改变理论之一[9]。其理论框架促使患者充分认识到，疾病和不健康生活方式会对机体造成威胁，而健康科学的生活方式则会获益，从而树立良好的疾病态度，尽早达到接受疾病的阶段[10]。入院时患者对疾病相关知识及干预方案了解不够，情绪沮丧、恐慌，我们基于健康信念模型理论重视患者疾病态度，给予切实可行的健康教育，包括指导听舒缓音乐保持心情愉悦，开展形式多样健康宣教，普及糖尿病知识和自护技能，指导生活方式干预方案的实践等，努力提升其自我管理意识与能力，促使患者树立稳定积极的糖尿病态度，更好地与医务人员配合共同管理疾病。
患者了解糖尿病知识，掌握相关自护技能，可熟练应用生活方式干预方案，2022年7月即停用降糖药物3个月后查HbA1c 5.8%，空腹血糖5.1 mmol/L，T2DM缓解。患者院外使用动态血糖监测系统，2022年10月动态血糖监测空腹血糖5~6 mmol/L，餐后2 h血糖6~7 mmol/L，动态葡萄糖监测计eA1c 6%，现体重55 kg，BMI 18.6 kg/m2。复查尿常规、肝肾功能、全身大血管彩超、肌电图、眼底检查等均无异常。
近年来大量研究结果显示，通过一系列安全、有效的干预措施可促进T2DM缓解，患者在较长时间内可免于使用降糖药，有助于减轻患者心理负担，提高生活质量，远期可延缓糖尿病进展，降低并发症风险[11]。在实施干预措施前需先通过"ABCD"4个维度综合评估T2DM患者缓解机会：A（Antibody，抗体），GADA及其他1型糖尿病相关抗体阴性。B（BMI），BMI≥25 kg/m2（或腰围男性>90 cm、女性>85 cm）。C1（C肽），空腹C肽≥1.1 μg/L、餐后2 h C肽≥2.5 μg/L，有一定的胰岛β细胞功能，有逆转的基础；C2（complication review，并发症评估），如患者有心血管疾病和严重视网膜病变需评估心肺功能。如有慢性肾病，不可选用生酮饮食和高蛋白饮食方案。D（Duration，病程），病程≤5年的T2DM患者采取干预措施后获得缓解机会大。本例患者1型糖尿病相关抗体阴性，发病早期BMI≥25 kg/m2，餐后2 h C肽4.28 μg/L（≥2.5 μg/L），住院相关糖尿病并发症筛查未见异常，糖尿病病程半年，基本符合T2DM缓解条件，在多学科团队协作下规范实施干预方案，短期应用口服降糖药物促进血糖快速达标，严格LCDs、间歇性断食等饮食管理促进早期T2DM缓解，坚持运动消耗能量，增加肌肉容积使胰岛素敏感性得到改善，通过持续血糖与体重监测评价缓解效果。2022年7月即停药3个月后复查空腹血糖、HbA1c、体重均正常范围，T2DM缓解。仍继续追踪观察，患者院外使用动态血糖监测系统，2022年10月即糖尿病缓解后3个月，动态血糖监测空腹血糖5~6 mmol/L，餐后2 h血糖6~7 mmol/L，动态葡萄糖监测计eA1c 6%，现体重55 kg，BMI 18.6 kg/m2。复查尿常规、肝肾功能、全身大血管彩超、肌电图、眼底检查等均无异常。
综上所述，本个案在《T2DM缓解中国专家共识》理论指导下，通过缓解方案的实施，使患者糖尿病病情得到了有效缓解，不仅是减药、停药、平稳控糖，更是让患者掌握了健康、科学的生活方式，使其重获健康生活，且终身受益，也使患者家庭受益，使国家受益。本个案实施过程中积累了丰富宝贵的经验，未来期望可通过个体化T2DM缓解方案的实施让更多T2DM患者获益。
袁静，孙小红，许敏丽，等.2型糖尿病缓解1例[DB/OL].中国临床案例成果数据库，2023（2023-03-12）.http://journal.yiigle.com/LinkIn.do?linkin_type=cma&DOI=10.3760/cma.j.cmcr.2023.e00921.
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
