患者，男性，25岁，主因"炎性腰背痛及下肢多关节肿痛10余年"就诊。
患者腰背痛、髋关节疼痛明显，夜间翻身困难，活动后稍减轻，无晨僵，无发热､皮疹､口腔溃疡，无眼炎，无腹痛､腹泻，无尿频尿急。
入院后完善化验示HLA-B27阳性，ESR 57mm/H，彩超示：左踝关节滑膜炎，左膝关节积液，骶髂CT示:双侧骶髂关节Ⅱ级。结合患者临床表现及化验检查，该患者强直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis,AS）诊断明确，治疗方案给予柳氮磺吡啶、来氟米特及NSAIDs足量治疗后症状好转出院。入院前2年，患者出现头晕､一过性黑矇，突发左侧肢体无力症状，完善颈部血管彩超示：左右侧颈总、颈内、椎动脉等多发动脉中膜增厚。血管造影示：头臂干及上述多血管管壁增厚狭窄。
结合血管彩超及血管造影，强直性脊柱炎合并多发性大动脉炎(takayasu,TA)诊断明确，给予激素、霉酚酸酯、类克等治疗后好转。
通过本例分析得知：1.年龄因素可能是AS及TA共同发病的主要起因。2.AS合并TA并不是随机出现的，且发生顺序均先AS，后TA。3.携带HLA-B52的AS患者最易并发TA。4.TNF-a、IL-23和IL-17靶向药物对AS合并TA治疗有效。
神经内科；风湿免疫科；血管外科
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强直性脊柱炎(ankylosing sporidylitis，AS)是一种侵犯脊柱，并可不同程度累及骶髂关节和周围关节的慢性进行性炎性疾病。AS通常除了腰、颈、胸段脊柱关节和韧带以及骶髂关节及髋关节等的炎症，也可合并关节外表现，其中心脏病变，以主动脉瓣病变较为常见，如主动脉瓣关闭不全。因此，考虑到AS会合并主动脉瓣异常，而多发性大动脉炎（TA）为主动脉及其分支血管的炎症，因此，强直性脊柱炎合并大动脉炎可能是AS心血管病变的一种少见形式。
患者，男性，25岁，主诉："腰背痛及下肢多关节肿痛10余年"，首次就诊时间：2010年2月。具体现病史如下：患者于入院前10年，无明显诱因出现双踝关节肿痛，未予以重视，具体诊治不详，其后出现腰背痛、髋关节疼痛明显，夜间翻身困难，活动后稍减轻，无晨僵，无发热､皮疹､口腔溃疡，无眼炎，无腹痛､腹泻，无尿频尿急。于入院前6年，上述症状加重并伴椎体活动度下降，前往西安某医院，化验检查示HLA-B27阳性，ESR 57mm/H，彩超示：左踝关节滑膜炎，左膝关节积液，双侧骶髂关节Ⅱ级以上改变。鉴于患者腰背痛，且符合炎性腰背痛，结合上述化验检查，AS明确，无禁忌给与柳氮磺吡啶1 g bid，来氟米特20 mg qn及NSAIDs等治疗后患者症状有所好转。第二次就诊时间：患者于2020年7月再次就诊，主诉："头晕､一过性黑矇1月，突发左侧肢体无力1周"，入住神经内科，简要病史：患者于此次入院前1月，无明显诱因出现头晕､一过性黑矇，行走可加重，休息稍好转；此次入院前1周，无明显诱因出现左侧肢体无力，左上肢不能握物（图1A），左下肢肌力减弱，长时间行走后左侧下肢出现跛行，无麻木，无疼痛，无肢体抽搐。以"脑血管病？"收住我院神经内科。
当地医院头颅MR：右侧额叶顶叶多发异常信号，考虑脑梗可能，感染性病变不排除。当地颈部血管彩超：右侧颈总动脉中膜增厚。我院颈部血管彩超显示：左侧性动脉大动脉炎特征改变，左侧颈动脉内中膜增厚，右侧颈总动脉狭窄（中段：50%~60%），右侧颈内动脉狭窄（近端小于50%），右侧颈外动脉狭窄，右侧椎动脉狭窄（4段：50%~60%），双侧颈内静脉超声未见明显异常。我院主动脉全程血管造影显示：头臂干，左颈总动脉、左侧锁骨下动脉起自主动脉弓，双侧锁骨下动脉、双侧颈总动脉、头臂干及主动脉弓壁环形增厚，官腔多发中度以上狭窄，考虑大动脉炎，伴升主动脉、主动脉弓、降主动脉扩张，胸主动脉下段、腹主动脉及双侧髂总、髂内外动脉走形如常（图1B），管腔通畅。
鉴于患者骶髂CT显示双侧骶髂关节Ⅱ级以上骨质破坏，颈部血管彩超及血管造影显示多发动脉狭窄，结合患者典型症状及体征，强直性脊柱炎合并大动脉炎诊断明确。
甲泼尼龙80 mg+吗替麦考酚酯2 g/d+阿司匹林100 mg/d，治疗2个月后，患者左侧肢体无力情况逐渐好转，患者西安随诊，待激素量逐渐减低，患者加用生物制剂类克足量治疗。
自2020年至今，患者病情逐渐缓解，复查血管狭窄再无明显进展，炎症指标恢复正常。
强直性脊柱炎(ankylosing sporidylitis，AS)是一种主要侵犯脊柱，并可不同程度的累及骶髂关节和周围关节的慢性进行性炎性疾病。AS除了腰、颈、胸段脊柱关节和韧带以及骶髂关节及髋关节等的炎症，也可有关节外表现，AS的关节外病变，大多出现在脊柱炎后，偶有骨骼肌肉症状之前数月或数年发生关节外症状。AS可侵犯全身多个系统，并伴发多种疾病。在关节外表现中，心脏病变以主动脉瓣病变较为常见，临床有不同程度主动脉瓣关闭不全者约1%;约8%发生心脏传导阻滞，可与主动脉瓣关闭不全同时存在或单独发生，严重者因完全性房室传导阻滞而发生阿—斯综合征。当病变累及冠状动脉口时，可发生心绞痛。少数发生主动脉肌瘤、心包炎和心肌炎。多发性大动脉炎（Takayasu，TA）[1]是一种原因未明，发生在主动脉和(或)其主要分支的慢性非特异性炎症性动脉疾病。受累血管产生狭窄或闭塞，少数可引起扩张或动脉瘤形成。因此，考虑到强直性脊柱炎会合并主动脉瓣异常，而大动脉炎定义为主动脉及其分支血管的炎症，因此，强直性脊柱炎合并大动脉炎可能是关节外表现中心血管表现的一种少见形式。
虽然早在1984年就有AS合并TA的报道[2]，然而，AS合并TA是一种偶然因素还是有相互的因果关系，尚不明确。我国北京协和医院学者也在2014年发表AS合并TA的病例荟萃相关文章[3]，其中显示该类患者主动脉病理活检：(a)苏木精-伊红染色(低倍镜)显示主动脉外膜肥厚，中膜弹性纤维破坏坏死，内膜肥厚。(b)苏木精-伊红染色(高倍镜)显示中膜有大量淋巴细胞浸润。(c)低倍镜弹力胶原纤维染色显示中膜弹性纤维的破坏。(d)弹力胶原纤维染色(高倍镜)显示巨细胞浸润(箭头)。这可能是AS相比较正常人，充血性心力衰竭的发生率增高的部分原因之一[4]。我们从Lourdes Ortiz-Fernandez[5]对来自5个不同人群的6670个大动脉炎个体(1226个受影响个体)进行了Takayasu动脉炎的基因研究发现，在VPS8、SVEP1、CFL2和chr13q21中发现了HLA风险因素和4个非HLA易感位点，增强的IL12B、PTK2B和chr21q22是跨祖先共享的稳健易感位点。因此，AS合并TA是否HLA分型有关？据此，有研究示AS和TA与HLA有特异性的相关性，携带HLA-B52的AS患者最易并发TA[2]，但HLA与并发病例的关系尚不清楚。Magaro等[6]检测了7例AS合并TA的病例的HLA组织分型[7]，分别为HLA-A2､AW32､B27､B35､CW4这说明，AS合并TA既可出现在HLA-B27阳性，也可出现在HLA-B27阴性患者中，也就是说HLA-B27在AS合并TA中发挥的作用可能性不大。此外，从病理的角度，二者能合并存在提示它们之间应该有共同的病理生理基础。如①细胞因子介导的免疫:TA血管中浸润细胞有15%的CD4+T细胞和15%的CD8+T细胞;已有报道AS患者全髋关节置换的股骨头的免疫组化研究发现在软骨-骨的边缘可见CD4和CD8T细胞的浸润。②促炎细胞因子:肿瘤坏死因子(TNF)-α､白细胞介素(IL)-6､基质金属蛋白(MMPs)等炎性细胞因子均有不同程度参与AS和TA的发病。有研究发现IL12B被发现编码IL-12/23p40蛋白，IL-12形成一种共享IL-23和p40亚基的异源二聚体[8]。它在t细胞分化为Th1和Th17的过程中起着重要作用。因此，AS和TA在临床症状方面表现出若干差异;然而，很有可能IL-23和IL-17在这两种疾病的发病机制中起着重要作用。此外，以IL-12/23p40为靶点的ustekinumab对治疗TA和as有效。这些研究结果表明，这两种疾病具有共同的免疫特征。
在发病先后问题及治疗方面，在两种疾病并存的患者中，AS通常先于TA，且TA发病年龄稍早，尽管这种情况相对罕见。在对23例并发SpA的调查中，包括AP和TA，Mielnik[9]等人25确定大多数患者为男性(男女比例，14:9)，17例患者中有8例(47%)进行了HLA-B27检测，2例(8.7%)诊断为并发炎性肠病。23例患者中有22例在TA发生前接受SpA治疗(平均持续时间6年)，除1例患者在TA发生前服用肿瘤坏死因子阻滞剂外，所有患者均接受糖皮质激素治疗。
通过既往相关文献的阅读汇总结合本个例病情的转归，得出如下结论：1.AS：心血管并发症包括主动脉瓣环扩张和主动脉瓣关闭不全。大动脉炎是主要累及主动脉及其主要分支和肺动脉的病因未明的血管炎性疾病二者均多发于20~30岁[1]。因此，主动脉受累可能是共同发病的主要起因，而年龄因素可能是关节诱发因素。2.目前的研究认为AS合并TA并不是随机出现的，可能有未知的因素在不同免疫情况下导致单发AS、单发TA或AS并发TA，或者两种疾病有共同的病因和发病机制（如主动脉和骨肌腱抗原相同性基础上的分子模拟学说)。3.抗TNF-α治疗AS已经被证明在治疗AS中有效，在治疗TA中也同样有效。抗TNF-α治疗能否终止或预防AS并发TA目前仍未知。将来需进一步研究AS的常规治疗或生物制剂治疗是否能降低其发生率。4.所有患者均先诊断AS，后诊断TA。炎症可能在发病机制中起重要作用。对于有发热、血管杂音或无脉症状的AS患者，临床上应警惕同时合并TA的可能。5、AS患者HLA-B52携带者中容易并发TA。Terao等在日本进行了一项全基因组关联研究，包括167名TA患者和663名健康对照者。除了已知的6号染色体上的HLAB区域外，他们报道TA与5号染色体上IL12B区域和17号染色体上MLX区域的单核苷酸多态性有关。此外，IL12B区域的单核苷酸多态性被发现与并发AR的发生率和严重程度以及CRP水平相关。作者注意到这种多态性在TA的发病和进展中起着重要作用，并与HLA-B52相互作用[10]。6、IL-23和IL-17极有可能在这两种疾病的发病机制中起重要作用。此外，IL-12/23p40-靶向ustekinumab（乌司奴单抗IL-12,IL-23）治疗TA和as是有效的。这些发现均表明，这两种疾病的免疫特征是共同的[10]。
朵瑞雪，沈海丽，张燕，等.强直性脊柱炎合并大动脉炎1例并文献复习[DB/OL].中国临床案例成果数据库，2023（2023-03-18）.http://journal.yiigle.com/LinkIn.do?linkin_type=cma&DOI=10.3760/cma.j.cmcr.2023.e00962.
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
