中年男性患者，因工作中不慎被质量分数为35%的氢氟酸喷溅后烧伤全身多处，伤后即用清水冲洗创面，在当地医院行补液、镇痛等治疗，创面外涂烧伤药膏，并于伤后4 h转送至我科治疗。
入院检查：神志清楚，精神差，躁动，呼吸困难，双肺可闻及干湿啰音。留置尿管通畅，尿色深黄。烧伤创面分布于头面颈部、躯干、臀部及四肢、会阴部，总面积约91%。头面颈部、躯干、臀部及四肢、会阴部部分创面腐皮脱落，创基红白相间，质韧，渗出较少，触痛迟钝，拔毛试验阳性，面积约32%；其余创面为苍白色痂皮覆盖，质硬，皮温低，面积约59%。双眼稍肿胀，结膜充血，视物模糊，咽部充血，声音嘶哑，末梢循环较差，肢端皮温低。
根据患者明确的氢氟酸烧伤病史、烧伤专科检查、实验室检查等，明确诊断：1.氢氟酸烧伤91%（深Ⅱ°32%；Ⅲ°59%）头面颈部、躯干、臀部及四肢、会阴部；2.吸入性损伤（轻度）；3.低血容量性休克；4.低钙血症；5.低镁血症；6.代谢性酸中毒；7.高乳酸血症；8.I型呼吸衰竭。
患者伤后相继出现休克、严重低钙血症、代谢性酸中毒、呼吸衰竭等并发症，入院后立即进行全院多学科团队（烧伤科、呼吸内科、肾内科、感染科、药剂科）会诊，针对患者病情制定个体化诊疗方案，给予重症监护、血容量监测、气管切开、补液抗休克、连续性血液净化治疗（Continuous blood purification，CBP）、抗感染、镇痛、静脉补钙、早期功能锻炼、心理康复等治疗。为防止创面继续加深，伤后早期进行大面积清创植皮手术。创面予以大剂量10%葡萄糖酸钙持续湿敷，并多次进行手术清创、负压吸引、生物敷料覆盖、Meek植皮等治疗。
经积极治疗，患者全身大部分创面（约85%体表总面积Total body surface area TBSA）基本愈合，于伤后28 d出院后在当地医院继续换药治疗。出院后3个月随访，患者全身创面愈合良好，四肢关节活动尚可，日常生活基本能够自理。
烧伤科
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随着电子、金属等工业的发展,氢氟酸的应用日益增多，氢氟酸烧伤有逐年增多趋势[1]，群体性氢氟酸烧伤事故也时有发生[2,3]，氢氟酸已成为最常见的化学烧伤致伤物质之一[4,5]。氢氟酸素有"化骨水"之称,具有极强的组织穿透性，很容易经过皮肤和呼吸道等途径进行吸收，短时间内即可穿透皮肤全层[6]。研究证实[7]，1%TBSA的无水氢氟酸烧伤即可致命。目前TBSA超过80%的氢氟酸烧伤患者尚无成功救治报道。本文报道一例氢氟酸烧伤面积达到91%TBSA的罕见病例，伤后并发症多，救治难度极大。现报告如下。
患者，男性，55岁，在工作中不慎被质量分数为35%氢氟酸烧伤全身多处，伤后立即予清水冲洗约30分钟，后被急送至当地医院治疗，予以静脉补液、创面外涂烧伤膏处理、镇痛等治疗，并于伤后4小时转送入我科继续治疗。入院体格检查：体温36.5℃，脉搏114次/min，呼吸36次/min，血压84/63 mmHg。患者神志清楚，精神差。躁动，呼吸困难，双肺可闻及干湿啰音。烧伤创面分布于头面颈部、躯干、臀部及四肢、会阴部，总面积约91%。头面颈部、躯干、臀部及四肢、会阴部部分创面腐皮脱落，创基红白相间，质韧，创面渗出较少，触痛迟钝，面积约32%；其余创面为苍白色，呈现皮革样改变，渗出少，皮温低，触痛消失，面积约59%。双眼稍肿胀，结膜充血，视物稍模糊，咽部稍红，声音嘶哑。肢端血运差，皮温凉(图1)。
入院急查血气分析：PH值7.29↓、二氧化碳分压PCO2 29.00 mmHg↓、氧分压PO2 72.00 mmHg↓、钠离子Na+ 139.00 mmol/L、钾离子K+ 3.30 mmol/L↓、钙离子Ca2+ 0.67 mmol/L↓、葡萄糖Glu 17.80 mmol/L↑、乳酸Lac 7.10 mmol/L、红细胞压积Hct 46.00%、实际碳酸氢根HCO3- 13.90 mmol/L↓、全血剩余碱BE(B) -11.10 mmol/L↓、总血红蛋白THbc 152.00g/L、吸氧浓度%Fi02 41.00%。氧合指数：175。
血常规：白细胞数目(WBC) 15.51×109/L、红细胞数目(RBC) 5.30×1012/L、血红蛋白(HGB) 164g/L、红细胞压积(HCT) 50.40%、血小板数目(PLT) 190×109/L、中性粒细胞百分比(Neu%) 80.10%。
肝肾功能：谷丙转氨酶30.00 U/L、谷草转氨酶69.60 U/L、谷氨酰转移酶45.50 U/L、碱性磷酸酶69.30 U/L、总蛋白56.50 g/L、白蛋白32.10 g/L、球蛋白24.40 g/L、钾4.08 mmol/L、钠145.00 mmol/L、氯110.10 mmol/L、尿素5.89 mmol/L、尿酸523.17 μmol/L、肌酐89.88 μmol/L、葡萄糖15.24 mmol/L、渗透压311.13 mOsm/L、胱抑素C 0.86 mg/L、钙1.50 mmol/L、镁0.64 mmol/L、磷1.01 mmol/L。
心肌损伤标记物：心肌钙蛋白(CRDAC-T)<0.003μg/L、血清肌红蛋白测定5224 ng/ml、肌酸激酶同工酶(CK-MB)质量1.51 ng/ml。
凝血功能：纤维蛋白原(Fib) 2.58 g/L、凝血酶原时间(PT) 10.50 sec、活化部分凝血活酶时间APTT(Act) 27.60 sec、凝血酶时间(TT) 20.30 sec、D-二聚体(D-Di) 10.10 mg/L（FEU）、纤维蛋白(原)降解产物(FDP) 17.80 mg/L。
入院后急诊行床旁心电图、心脏超声检查：未见明显异常。
1．氢氟酸烧伤91%（深Ⅱ°32%；Ⅲ°59%）头面颈部、躯干、臀部及四肢、会阴部；2.吸入性损伤（轻度）；3.低血容量性休克；4.低钙血症；5.低镁血症；6.代谢性酸中毒；7.高乳酸血症；8.I型呼吸衰竭。
患者入院明确诊断后，我们立即组织全院多学科团队（烧伤科、呼吸科、肾内科、感染科、药剂科）会诊，针对患者病情制定个体化诊疗方案。给予重症监护、气管切开、呼吸机辅助呼吸、动静脉置管、PiCCO血容量监测、补液治疗等。入院时血气分析提示：钙离子Ca2+ 0.67 mmol/L↓，立即给予10%葡萄糖酸钙10 ml静推后，10%葡萄糖酸钙50 ml（10%葡萄糖酸钙50 ml+5%葡萄糖注射液50 ml配制）持续静滴，患者出现血压明显下降，立即给予去甲肾上腺素（5%葡萄糖注射液38 ml+重酒石酸去甲肾上腺素注射液24 mg配制）以2 ml/h速度持续泵入维持血压，入院1 h（伤后5 h）患者呼吸困难加重、憋气喘鸣，躁动明显，两肺闻及干湿啰音，四肢麻木刺痛感明显，经止痛、镇静、呼吸机辅助呼吸等治疗后好转。入院后2 h（伤后6 h），分2次给予缓慢静推10%葡萄糖酸钙共80 ml，患者仍出现呕吐、腹痛、创面疼痛等症状，入院4 h（伤后8 h），血气分析提示：钙离子Ca2+ 1.52 mmol/L，暂停补充钙剂，共补充钙剂约13.2 g，入院20 h（伤后第1个24 h）共补充钙剂约18.2 g。在积极补充钙剂的同时，建立两条静脉输液通道，一条静脉通道持续静滴10%葡萄糖酸钙（10%葡萄糖酸钙30 ml与5%葡萄糖注射液50ml配制），速度1.5g/h维持，定期复查血钙，当血游离钙水平高于1.4 mmol/L时停止静脉补钙（图2），伤后第2个24h通过静脉持续补充钙剂约52 g（包括CBP治疗需要补充的钙剂剂量）。另一条静脉通道用于补液抗休克治疗，同时予抗感染（注射用亚胺培南西司他丁钠-泰能1000 mg，q8h）、抑酸（注射用奥美拉唑钠-洛赛克40 mg，2次/d）、维护脏器功能等治疗。为避免氢氟酸导致血钙进行性下降，躯干、四肢创面使用大量生理盐水反复冲洗，去除氢氟酸残留物，简单清创去除疱皮，然后予10%葡萄糖酸钙溶液湿敷创面，每10 min用喷水壶喷洒10%葡萄糖酸钙溶液至创面纱布上，保持湿润状态，同时给予镇静、镇痛治疗，防止患者出现躁动进一步加深创面。患者血清肌红蛋白异常升高，考虑深度烧伤致部分肌肉坏死，为了降低血清肌红蛋白，同时为促进氟离子排除，减轻氟中毒反应，给予CBP治疗（CVVH模式，枸橼酸钠抗凝）。待患者病情逐步平稳后，于伤后第4天在全麻下行"双下肢切削痂+创面负压吸引术"，于伤后第8天在全麻下行"双下肢创面MEEK植皮术+双上肢创面切削痂及生物敷料覆盖术"，术后给予重症监护、吸氧、抗感染、抑酸、止血、营养支持、免疫支持、早期康复训练等治疗。经过4周积极治疗，患者病情明显好转，双下肢MEEK植皮皮片成活好，双上肢生物敷料贴附好，躯干及右大腿供皮区愈合可，躯干保痂创面上皮化明显。
患者于伤后28 d出院，出院时面颈部、躯干、双下肢创面基本愈合，双上肢创面大部分上皮化，未愈合创面约6%TBSA。出院后随访，患者于伤后40 d左右未愈创面基本愈合。出院后3个月随访，患者创面愈合良好，可见色素沉着及瘢痕增生，四肢关节活动度稍下降，日常生活基本自理。
氢氟酸是一种比较常见的无机酸，具有极强烈的腐蚀性，主要从萤石中提取，在工业领域应用非常广泛[8]。近年来，氢氟酸已成为引起化学烧伤的最常见的三大物质之一，而且占据化学烧伤死亡原因第一位[3]。由于氢氟酸的腐蚀性较强，如果操作不慎，就很有可能导致氢氟酸烧伤。即使烧伤的面积很小，也有可能导致氟中毒、低血钙、骨坏死、局部组织液化或骨质脱钙等严重后果，严重的还有可能导致心搏骤停、呼吸困难等症状，引起全身毒性反甚至死亡[9,10,11]。
氢氟酸烧伤应重视现场急救，及时去除污染物，大量清水冲洗至少30 min。冲洗后及时送医治疗。由于氟离子渗透性强，可以在数分钟内通过完整皮肤黏膜吸收，引起电解质紊乱及氟离子中毒，同时出现创面逐渐加深的过程，早期出现红斑、水泡，进一步发展成凝固性坏死，损伤可继续向四周和深部侵蚀，深及骨骼，形成深部溃疡（图1B）。患者入院后通常需再次行简单清创治疗，以防止创面扩大及向深部组织浸蚀。清创后创面应予10%葡萄糖酸钙局部注射和持续湿敷创面。待患者病情稳定后，尽早进行清创植皮手术。创面条件较差者，可在清创后行负压吸引治疗或生物敷料覆盖，二期进行植皮封闭创面。
氢氟酸烧伤的严重程度主要与其浓度、接触时间、烧伤面积、烧伤深度及接触途径有关。大面积氢氟酸烧伤患者救治难度大、死亡率高。临床上通常把血氟、尿氟及血清钙镁离子水平作为氢氟酸中毒的重要依据。氟离子与钙离子结合形成不溶性的氟化钙，使血钙浓度降低，可引起致命性低钙血症。有文献报道：7 ml无水氢氟酸即可结合正常成人体内所有游离Ca2+，每吸收1 ml氢氟酸需补钙15 g[12]。采用钙剂治疗的目的是使钙离子透过皮肤和已进入局部组织的氟离子相结合，生成无刺激、无毒性的氟化钙，从而减少氟离子对组织的损害。本例属于特大面积氢氟酸烧伤，早期即出现严重低钙血症。严重的低钙血症，其症状与低钙血症的程度以及血钙下降的速度有关。低钙血症会使神经-肌肉组织兴奋性增高，轻症时出现手指、脚趾及口周的感觉异常四肢发麻刺痛，手足抽动；当血钙进一步降低时可发生手足搐搦；严重时全身骨骼及平滑肌痉挛，在呼吸道，表现为喉及支气管痉挛，喘息发作，甚至出现呼吸暂停；在消化道，表现为腹痛、腹泻、胆绞痛；膀胱表现为尿意感；血管痉挛可表现为头痛、心绞痛、雷诺现象。低钙血症会引起患者精神异常：如烦躁易怒、焦虑失眠、抑郁以至精神错乱。低钙血症对心脏的影响主要是引起Q-T间期及ST段延长，T波低平或倒置。本例患者出现在治疗过程中，出现躁动、呼吸道痉挛、四肢感觉异常、呕吐等严重低钙血症症状，我们的治疗方案是静脉持续泵入联合外敷大剂量的10%葡萄糖酸钙，较好地维持了钙离子浓度，纠正了低钙血症（图2）。通常情况下，对于氢氟酸烧伤患者建议使用10%葡萄糖酸钙于烧伤部位皮下注射[13]，但笔者认为对大面积特重度氢氟酸烧伤患者进行皮下注射钙剂存在局限性，可考虑四肢指（趾）端使用。对本例特大面积烧伤患者，我们采取创面持续湿敷，取得较好的效果。还有作者主张区域性静脉灌注葡萄糖酸钙或经动脉注射葡萄糖酸钙治疗肢端氢氟酸烧伤，使钙剂很快流至受伤部位，达到治疗目的[14,15]。但是，区域性静脉灌注葡萄糖酸钙目前多用于手足等部位，对大面积氢氟酸烧伤患者治疗尚无明确的治疗效果报道，治疗效果有待进一步观察。经动脉给药比经静脉给药操作困难，并且通过动脉输入大量钙剂，可能存在血管炎、组织坏死、高钙血症、心律失常甚至死亡等潜在风险，治疗效果及给药方式值得进一步探讨。本例采取静注10%葡萄糖酸钙操作方便，易于掌握，安全可行。有学者建议使用5%碳酸氢钠溶液冲洗创面，考虑到氢氟酸是低解离的酸，游离氢离子较少，对于大面积氢氟酸烧伤病例应用碳酸氢钠的中和作用仍不明确[16]。笔者建议对于烧伤面积较大的氢氟酸患者首选生理盐水冲洗创面。
肾脏是氟离子的主要排泄器官。大面积氢氟酸烧伤患者血液中氟离子含量高，肾脏负荷大，早期进行CBP治疗，不仅可以有效清除体内代谢废物、毒物、肌红蛋白及炎症介质，维持电解质平衡，还可有效的促进氟离子快速排出体外，减轻中毒反应[9]（图3A、图3B）。本例患者在休克期补液抗休克的同时进行了连续性血液净化治疗，未出现肾功能不全，为维持内环境稳定及后续手术治疗的顺利开展奠定了良好基础。笔者认为，早期CBP治疗可以作为大面积氢氟酸烧伤的主要治疗措施之一，仍需开展多中心临床研究以评估其治疗效果。另外，研究证实，糖皮质激素的应用对于氢氟酸灼伤的治疗有积极作用[12]。其机制可能与抑制蛋白水解酶及其辅酶的活性，同时具有抗组胺作用，从而减轻了氢氟酸的进行性破坏作用有关。我们早期采用注射用氢化可的松琥珀酸钠（100 mg，每日1次，连用3 d）进行治疗，取得了较好的治疗效果。但糖皮质激素的使用剂量及疗程仍需进一步探讨。
特大面积氢氟酸烧伤患者病情发展迅速，并发症多，救治成功率低，可借鉴的救治经验很少，多学科联合诊治（MDT）可提高救治成功率[10]。患者入院后早期即进行多学科联合诊治，针对患者的病情制定个体化的精准治疗方案，改善脏器功能，减少并发症，降低手术风险，缩短治疗时间，获得了良好的治疗效果，具有较高的获益/风险比。此外，早期康复治疗的介入有利于改善患者的预后及生活质量[17]。本例患者在休克期即开展了早期功能康复治疗，包括肢体摆放、佩戴支具、呼吸肌训练、肢体主被动运动等，为改善患者病情及预后奠定了基础。
通过本例罕见的特大面积氢氟酸的烧伤救治，笔者认为仍存在一些不足：特重度氢氟酸烧伤患者的MDT治疗方案需要进一步完善及优化；血氟、尿氟的检验项目需逐步完善；氢氟酸吸入性损伤治疗措施较少，使用葡萄糖酸钙进行雾化吸入治疗的效果仍有待探讨，值得继续探讨。
胡高中，李渊，舒自琴，等.成功救治特重度氢氟酸烧伤患者1例[DB/OL].中国临床案例成果数据库，2023（2023-03-20）.http://journal.yiigle.com/LinkIn.do?linkin_type=cma&DOI=10.3760/cma.j.cmcr.2023.e01023.
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
