患者，男性，19岁，2023年3月28日以"反复检查，紧张担心5年余，加重3个月"为主诉入院。5年前渐出现不停检查凳子、桌兜，不停捏手指头。外院诊断：1.强迫综合征；2.中度抑郁；3.中度焦虑。给予盐酸氟西汀20 mg/早，20 d后调整为40 mg/早口服，症状有所改善，尚能正常学习生活。3个月前以上症状再次加重，由家人带至本院门诊，诊断同前，给予盐酸氟西汀40 mg/晚，利培酮口崩片1 mg/晚，效果仍不明显。为求进一步治疗，来本院住院治疗。
反复检查身体，紧张担心，感觉痛苦，心神不定。
依据DSM-Ⅳ、CD-10、CCMD-3的诊断标准，包括症状学标准、病程标准、排除标准和严重程度标准，诊断为强迫障碍。
根据2016《中国强迫症指南》，采用药物治疗和心理治疗。药物治疗，口服氟伏沙明；心理治疗，采用认知行为治疗和物理治疗相结合的方法。
采用Yale-Brown强迫量表进行治疗前后对比，患者无共病抑郁症表现，进行治疗3个月后、6个月后、1年后的随访进行评定，强迫症状基本消失，预后良好。
精神科；神经科；内分泌科；心理科
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强迫症（obsessive-compulsive disorder，OCD）是一种反复出现的强迫思维和（或）强迫动作或仪式行为为主要临床特征的神经症，是第四常见的精神障碍，患病率为1.5%～3.0%[1,2,3]。OCD有很强的致衰弱作用，特别是共病抑郁症时治愈率很低。世界卫生组织已将其作为10个最容易致残的疾病之一[4]。
目前，OCD的规范性治疗方法主要包括药物治疗、心理治疗、物理治疗及手术治疗四个方面[5]。药物治疗主要有三环类和5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI）等。三环类药物氯米帕明，有较好的效果，但是存在一定的不良反应，特别是其潜在的心脏毒副作用，一线治疗临床应用较少[6]。舍曲林、氟西汀、氟伏沙明和帕罗西汀等SSRI药物目前被作为OCD治疗的一线药物，具有良好的应答率和较高的治疗效果，但药物存在个体差异[7]。抗精神病药物作为一种增效剂，可以起到改善强迫症患者的认知和稳定情绪作用。本文报道1例青少年强迫症规范化诊断与治疗，旨在提高对本病的进一步认识，减少误诊和漏诊。
患者，男性，19岁。以"反复检查，紧张担心5年余，加重3个月"于2023年3月28日入院。5年前无明显原因渐出现反复检查，反复洗涤，上课以外的时间反复上厕所；每天睡前总要反复摆放日常用品，反复检查关水龙头，重复十几次；关门时要反复检查是否关好，反复4~5次；做作业时，阅读题目时要反复2~3遍，选择题答案要在卷子上写十几次，然后才誊写在答题卡上；涂答题卡时会很用力涂几遍，害怕没有涂清楚；洗澡时间过长，总是担心洗不干净；出门前要在镜子前反复检查脸上是否有脏东西，内心明知道不必要去做，但又无法克服，有事不去反复做时就感觉特别痛苦，做完后能稍微缓解，对自己很不满意，觉得自己就是个废物，内心恐惧不安，不停捏手指头，家人一直未重视，以上症状一直存在。3年前上述症状加重，考试时总是控制不住反复检查试卷，睡觉时反复想同一个问题，约十几次，当时患者仍可坚持上学，对学习成绩有影响，但高考时成绩尚可，仍未治疗。2年前患者上大学后上述症状再次加重，坐凳子之前反复检查，看是否有脏东西，上厕所总觉擦不干净，反复擦很多次，都擦出血了，还是不放心，每次上厕所总是需要很长时间；反复检查裤子里是不是有小虫子，明知没必要，但难以控制，否则心情烦躁不安，生气，自罪自责，感觉活着累，没意思。家人带至外院精神心理科门诊，诊断：1.强迫综合征；2.中度抑郁；3.中度焦虑。给予盐酸氟西汀20 mg/早，后一直坚持服药，20 d后调整为40 mg/早口服，症状有所改善，但一直存在。1年前开学感觉自己的专业没有舍友好，心情差，高兴不起来，不想学习，想起那些枯燥的专业课就心烦心慌，坐不住。玩手机时反复检查手机壳上有无脏东西，关手机时要确认好几遍看是否关闭；上下床时觉得鞋子没有放整齐，床单上有脏东西，害怕衣服掉到床缝隙里，反复检查多次才肯罢休。
3个月前开始努力克制自己去学习，但心里一直很担心挂科，心神不定，一刻都不能停，恐惧担心，不停检查凳子，桌兜，不停捏手指头，上厕所总害怕屁股擦不干净，反复再擦，又担心时间太长影响学习，如此反复，十分痛苦，但又无法克服，上述情况严重影响学习、生活。家人带至渭南市中心医院心理科和中医科，诊断同前，给予中药汤剂调理治疗1个月余，效果不明显；2个月前因患者上述症状仍然存在，严重影响正常生活、学习，并且感觉十分痛苦，心情不好，高兴不起来，心情烦躁，有时发脾气，无法正常上学，来我院门诊治疗，诊断同前，给予盐酸氟西汀40 mg/晚，利培酮口崩片1 mg/晚，但效果仍不显著，为求进一步治疗，来我院住院治疗。
既往史及个人、家族史：既往体健。个人史：系家中独子，平时父母管教比较严格；平时性格：内向、敏感多疑，爱较真，追求完美。
家族史：其父亲患有情绪及睡眠障碍；母亲爱干净，总是把家里收拾得非常整齐。
体格检查：心肺腹无阳性体征，神经系统无阳性体征。体温：36.4℃，呼吸：18次/min，心率：80次/min，血压：123/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa） 。
一般情况，意识清晰，定向力完整，衣着整洁，貌龄相仿，表情愁苦，接触可，问答切题，言语量、语速、语调适中，精神检查合作。
认知活动，思维联想可，未查及感觉、知觉及感知觉综合障碍，可查及明显强迫思维及强迫性观念；注意力较集中；计算力、判断力、理解力、记忆力正常，智能粗测未见明显异常。
情感活动，情感适切，与周围环境反应及内心体验尚协调，有明显焦虑、抑郁情绪，情绪低落，紧张恐惧，不停捏手指头。
意志行为活动，病理性意志活动减退，不想出门，不想和人说话；精神运动偏兴奋，有明显强迫动作及行为，有消极观念，觉得活着没意思，很累。
自知力，自知力部分存在，自觉自己动作、想法不必要，但难以克制，非常痛苦。
血常规、尿常规、粪常规：均未见明显异常。肝功能、肾功能、血脂、空腹血糖、电解质：未见明显异常。甲状腺功能：未见异常。乙肝两对半、丙肝抗体：未见明显异常。
CT报告：双侧大脑半球对称，灰白质对比正常，未见局灶性密度异常，各脑室、脑池大小形态正常，中线结构居中，幕下小脑、脑干无异常。颅骨结构完整。
脑电图、脑地形图报告：无异常。超声提示，肝、胆、胰、脾声像图未见明显异常。
X线报告显示：心肺隔未见异常。腹部透视未见异常。
诊断：强迫障碍。
（1）症状学标准，强迫性检查，强迫性洗涤，强迫性怀疑，强迫性回忆，强迫性情绪，强迫思维内容方面障碍，有怕脏，怕细菌，怀疑东西放的位置不好，心情差，烦躁不安，悲观失望，强迫症状反复出现，患者认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，试图抵抗，但不能奏效。（2）病程标准，患者青少年男性，病程5年，加重3个月。（3）严重程度标准，社会功能明显受损，明显影响正常生活，不能正常学习，生活。（4）排除标准，排除脑器质性疾病及躯体疾病所致精神障碍。
（1）妄想症：患者有反复怀疑，怕脏、怕细菌，觉得对自己有害，需与妄想症鉴别。支持点：患者有反复怀疑，怕脏、怕细菌，觉得对自己有害，且对其坚信不疑。不支持点：虽坚信不疑，但相信那不是真实的，痛苦，自责，焦躁不安，主动求医。（2）抑郁性沉思：患者出现抑郁性沉思的内容是消极悲观的，自罪自责，甚至想一死了之，需与抑郁性沉思鉴别。支持点：患者出现抑郁性沉思的内容是消极悲观的，整天闷闷不乐，高兴不起来，自罪自责，甚至想一死了之，且对此想法不会努力压抑。不支持点：强迫症患者会努力压抑这种想法，内心痛苦不堪。而且强迫症患者在暴露治疗后，想法会有所改变，而抑郁症患者认为治疗是无效的。（3）颞叶癫痫：出现强迫观念和行为，需与颞叶癫痫相鉴别。支持点：患者出现典型的强迫观念和行为，已经严重影响了社会功能。不支持点：颞叶典型偶可出现强迫观念和行为，呈发作性，并有其他颞叶癫痫的症状，脑电图、脑电地形图等检查可助鉴别。本患者脑电图、脑地形图未见明显异常，故可鉴别。（4）广泛性焦虑症：患者出现过度忧虑，焦躁不安，无法安心学习，需与其鉴别。支持点：患者出现过度忧虑，焦躁不安，无法安心学习，担心对未来造成严重后果，从而造成痛苦体验。不支持点：强迫症患者认为自己的过度忧虑是不合适的，一般都是虚构出来的不该有的想法和念头。关注的具体的细菌病毒等对自己的破坏性影响，无法正常完成学业，故可鉴别。（5）恐惧症：对特定细菌病毒的恐惧担心造成回避行为。支持点：对特定细菌病毒的恐惧担心造成回避行为，无法正常完成学业。不支持点：对强迫症患者来说，即使携带细菌病毒的物体不存在了，但仍会感觉到它对自己的威胁，且坚信不疑。
精神分析疗法或称精神动力取向心理治疗，建立在精神动力学的基础上，对患者进行冷静分析，与潜意识链接，寻找出患者的人格特点和发病原因，特别是找出童年时期产生强迫症的心理创伤，帮助找出原因，树立战胜强迫症状的信心。只有尽力克服心理上的诱因，才能真正消除产生强迫症状的焦虑情绪。
认知行为治疗，这种治疗方法主要通过纠正患者对自己、他人及事物的正确看法和态度，从而改善患者的强迫症状。治疗的前提条件是必须建立良好的治疗联盟，医患充分配合，共同协作，最终达到良好等治疗效果。该疗法主要包括思维阻断法、暴露疗法和反应预防、系统脱敏法，其中最有效果的是暴露和反应预防疗法。
用三环类抗抑郁剂、5-羟色胺再摄取抑制及增效剂治疗。
（1）氯米帕明：对强迫症状有较好的疗效同时对伴随的抑郁症状也有治疗效果。氯米帕明的治疗剂量为50～100 mg/d，分2次口服。开始用时剂量宜小，逐渐加量。（2）氟伏沙明：对强迫症状有较好疗效，氟伏沙明的治疗量为100～400 mg/d。（3）利培酮：对强迫症有较好的增效作用，利培酮的治疗量为0.5～1.0 mg/d。
第1周：氟伏沙明100 mg/早，盐酸氯米帕明25 mg、2次/d；解释性心理治疗。
第2周：氟伏沙明100 mg、2次/d，盐酸氯米帕明25 mg、2次/d，利培酮1 mg/晚；认知行为治疗，必要时采取迷走神经刺激和经颅磁刺激治疗。
第4周：氟伏沙明100 mg、2次/d，盐酸氯米帕明25 mg、2次/d，利培酮1 mg/晚；认知行为治疗。
采用Yale-Brown强迫量表进行治疗前后对比，患者强迫症状基本消失，无共病焦虑症、抑郁症表现。
对治疗3个月、6个月、1年后的随访进行评定，强迫症状基本消失，预后良好，患者回归正常社会生活。
生活中，有些人的生活被一些想法和行为所操控，比如反复想同一个问题，或者重复做同一件事。尽管他们明知这些想法和行为没有必要，却无法停止。当这些想法和行为影响到一个人的正常生活时，可能罹患一种严重但可以治疗的疾病，精神医学家称之为OCD，或强迫性神经症。
强迫症患者常为那些持续的、重复的想法或强迫动作感到烦恼，并引起毫无根据的、过分的、不必要的焦虑或恐惧。他们对自己的行为不断产生怀疑，经常需要询问别人，获得他人的证实。因此，强迫症的特征是：患者明知这些强迫想法和仪式行为没有必要，但不管怎样都要去完成。
OCD是指一种反复出现的强迫思维和（或）强迫动作或仪式行为为主要临床特征的神经症，大多数患者会伴有认知损害、焦虑抑郁症状。多发病于青春期，青少年男性多于女性，病程时间较长，症状多具有反复恶化或缓解的慢性病程，且治疗较为困难，给患者带来极大的痛苦或社会功能损害，对患者个体、家庭乃至社会造成沉重负担。临床中强迫症治疗以药物为主，辅助以心理治疗、物理治疗及手术治疗，目前手术治疗因其创伤较大，效果欠佳已经逐渐淘汰。
强迫症的药物治疗中，SSRI可以特异性阻断膜转运蛋白，导致5-羟色胺在突触间隙中积累，从而起到调控突触间隙5-羟色胺浓度、改善精神症状的作用。目前舍曲林、氟西汀、氟伏沙明和帕罗西汀等SSRI药物是OCD治疗的一线药物，具有较好的治疗效果。二线治疗药物主要有三环类药物氯米帕明、SSRI类药物西酞普兰和艾司西酞普兰。氯米帕明是由于安全性较SSRI类药物低，在衡量了其疗效和安全性后，将其作为OCD的二线治疗药物[8]。近年来以氟伏沙明为代表的SSRI类药物是最主要的治疗药物之一，但并非所有患者有效。
有研究表明，50%～80%的OCD患者在服用三环类药物氯米帕明后，冲动明显降低，而安慰剂能达到康复的占比最多只有5%[9]。尽管氯米帕明的疗效较高，但其存在一定的不良反应，特别是其潜在的心脏不良反应、QTc间期延长、恶性综合征风险以及抗胆碱能等不良反应比较多，但这并不影响临床治疗效果。已有报道表明，氯米帕明或其主要代谢产物的血浆浓度与OCD临床改善呈正相关。然而，据我们所知，我们的研究结果首次表明氟伏沙明和氯米帕明相结合治疗OCD效果更明显。
据临床病例研究发现，目前强迫症的增效药物主要以非典型抗精神病药物为主，以小剂量使用。虽然抗精神病药物治疗剂量明显低于治疗精神分裂症时所使用的剂量，仍有许多强迫症患者临床报告显示，联合抗精神病药物后会出现或多或少的体重的增加、锥体外系反应以及过度镇静等不良反应[5]。这些不良反应一方面限制了非典型抗精神病药物的使用，另一方面大大影响了患者的依从性及远期预后。因此本病例旨在探索有关强迫症规范治疗中更加安全有效的联合方法。
近20年来，有关经颅磁重复刺激治疗范围及作用机制的研究越来越多。作为一种安全的脑神经调节技术，颅磁重复刺激技术是一种无创、无痛刺激患者大脑的脑刺激方法，对强迫症等神经精神疾病的治疗有明显的临床效果[10]，能够改善患者的认知功能，即记忆能力、增强注意力，而且能够提高视觉感知力[11]。研究者尝试利用颅磁重复刺激作为药物的联合治疗，发现能够很好地改善精神分裂症、卒中后抑郁、抑郁症等认知功能。经颅磁重复刺激治疗辅助马来酸氟伏沙明治疗可能通过改善认知功能，促进马来酸氟伏沙明起效。
另外，焦虑抑郁症状往往是强迫症患者重要的临床表现。本病例中也显示了不同的治疗方式对强迫症患者焦虑症状的改善作用。既往有研究表明颅磁重复刺激能够很好地改善焦虑抑郁症状。大量的研究证实，在强迫症的发病机制中，中枢外周5-HT水平异常与强迫症的发病和疾病严重程度密切相关。目前主要的抗强迫药物主要针对5-HT系统发挥作用。本病例提示颅磁重复刺激联合马来酸氟伏沙明治疗对强迫症患者认知功能及治疗作用的发挥可能通过调节上述分子机制实现。
心理治疗方面，精神分析疗法和认知行为治疗更常见。精神分析疗法通过对患者的无意识心理过程进行分析，让患者逐步认识到自己思维的不合理性，从而建立正确的认知行为模式[12]。据临床调查发现，OCD患者大多是受家庭环境和社会因素等影响出现了OCD的行为，这种方法可以让患者共情、自由联想、移情与反移情、释梦进而使患者产生无意识动机、欲望和心理创伤，通过这种治疗方法，OCD患者的生活可以得到很大的改善[13]。
认知行为治疗（CBT）是目前临床应用上公认的比较有效的心理治疗手段，它是20世纪60~70年代美国兴起的一种心理治疗技术。认知心理学认为OCD患者的错误观念、强迫思维往往是导致其出现情绪紊乱、冲突以及强迫行为的主要原因，使其病情陷入恶性循环之中。其实，在正常人群中，也会有超过90%出现强迫意向，但很小一部分真正发展成为OCD。这是因为大部分人并没有把强迫意向和负性事件关联到一起，因此所谓的强迫行为所导致的焦虑和抑郁情绪也会得到缓解[14]。认知行为疗法就是通过寻找患者的不良认知，进行真实性检验，从而达到改善其旧有认知行为模式，回归正常的日常生活学习和工作中。
本例分析得出以下结果，马来酸氟伏沙明、氯米帕明及小剂量的抗精神病药物合并颅磁重复刺激，结合心理治疗的方法，能更有效缓解强迫症患者的认知及焦虑症状，临床疗效明显优于单一治疗，而且很少增加患者不良反应风险。据本例分析表明，患者对6个月随访治疗的依从性高，使临床强迫症状得到很好的缓解。故药物治疗、心理治疗结合物理治疗，是改善强迫症患者强迫症状及焦虑和抑郁症状的有效方式。对于药物及颅磁重复刺激等物理治疗强迫症的具体作用机制尚不清楚，还需进一步探究。
张剑剑，韩宁，舒俊.青少年强迫障碍1例[DB/OL].中国临床案例成果数据库，2023（2023-04-12）.http://journal.yiigle.com/LinkIn.do?linkin_type=cma&DOI=10.3760/cma.j.cmcr.2023.e01099.
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
