患者，男性，47岁，因声嘶、咽痛于院外按声带息肉、反流性食管炎治疗数月，近日因症状加重就诊于本院。
声嘶、咽喉疼痛；NBI喉镜下见早期咽喉部充血水肿、肉芽样变至后期广泛溃疡性肿物样改变的动态表现。
本院行喉镜及肺部CT、胃镜后高度怀疑肺结核，于本院行喉部组织病理活检后确诊喉结核。
于结核防治医院行标准抗结核治疗。
现患者恢复良好，咽痛症状已消失，声嘶较前有改善。
耳鼻咽喉科；感染科
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喉结核是由结核杆菌感染引起的慢性特异性感染性疾病[1]。由于患者全身结核症状不明显，患者多以声嘶症状首先就诊于耳鼻喉科，喉结核早期症状及专科体征表现多不典型，极易误诊、漏诊[2,3]。现有多篇论文总结分析了电子喉镜下喉结核的表现特征，辅助喉结核的临床诊治[4,5]。但对喉结核在窄带成像（narrow band imaging，NBI）技术下的表现特点进行总结的论文较少。我科近期收治喉结核1例，并用NBI喉镜动态观察其变化，旨在提高对本病的认识，减少误诊和漏诊。
患者，男性，47岁，服装加工厂工人，患者4个月前受凉后出现发热、咳嗽、持续性声音嘶哑，无其他特殊不适，诊所自购配药治疗1个月后发热、咳嗽缓解，声嘶无明显缓解，遂至我院门诊。门诊第1次查NBI喉镜（2021年10月18日）后给予患者消炎消肿散结治疗2周后症状无缓解，并出现咽喉疼痛感；患者再次至我科复诊，第2次查NBI喉镜（2021年11月11日）、胸部CT等检查后高度怀疑继发性肺结核，建议患者结核专科医院就诊进一步治疗。患者未至专科医院就诊，继续当地医院消炎止痛对症治疗，1个月前患者咽喉疼痛加重，再次至我科就诊，第3次查NBI喉镜（2021年12月8日）、喉镜下咽喉肿物组织活检，确诊喉结核。
发病以来，精神可，饮食睡眠可，近4个月体重下降5 kg。既往无其他基础疾病，无吸烟饮酒史。无手术病史，否认艾滋病、梅毒等传染病史。
2021年10月18日行NBI喉镜检查示：白光所见如图1A、B，NBI下所见如图1C、D。
2021年11月11日复查NBI喉镜，白光下所见如图2A、B，及NBI下所见如图2C~F。胸部CT：双肺多发病灶，考虑继发性肺结核。3日痰找抗酸杆菌阴性，红细胞沉降率升高62 mm/h，结核杆菌抗原抗体均阴性，癌胚抗原阴性。RFS评分：9分，RSI评分：19分，进一步胃镜及14C呼气试验：非活动性胃炎伴C2型萎缩，胃窦糜烂；14C呼气试验阳性。
2021年12月8日至我科行NBI喉镜检查及喉占位活检，白光下所见如图3A~C，及NBI下所见如图3D~F。分别取舌根及喉部（会厌喉面左侧、左侧声带突及杓会厌皱襞）肿物活检，病理结果示：肉芽肿性炎，HE1/HE2抗酸染色（+），符合黏膜结核。
对于有声嘶、咽痛等喉咽部症状的患者，应考虑与喉咽部炎性疾病及喉咽部肿瘤相鉴别。首先采用间接喉镜仔细检查，根据病史和体征对可疑的喉结核患者考虑行喉镜、胸部CT、痰涂片或痰培养检查、结核菌素试验、PCR结核杆菌DNA及活组织病理检查等，应用多种检测方法相结合，提高早期诊断准确率。该患者早期咽喉体征不典型，误诊为声带息肉及反流性食管炎，考虑继发性肺结核建议患者专科医院诊治；后期出现典型溃疡性改变，高度怀疑喉结核，遂行活组织病理检查明确诊断。
于专科医就诊后，予以标准抗结核治疗，予以口服吡嗪酰胺片、异烟肼片、盐酸乙胺丁醇片等药物继续规律治疗半年，定期复查。
治疗2周后电话回访，患者恢复良好，咽痛缓解，仍声嘶。治疗1个月后再次电话随访，患者声嘶较前有所改善。患者因个人原因不愿返院复查喉镜，未获得治疗后喉镜图片。
喉结核是由结核杆菌感染引起的呼吸系统最常见的肺外结核[6]。喉部作为常见的肺外结核部位，常继发于活动性肺结核或肠结核，原发性较为少见[7]。咽喉结核全身中毒症状常较轻，其主要表现为持续性声嘶和（或）咽喉不适异物感，部分伴有咽喉疼痛。局部检查以声带、室带、前联合及会厌等喉前部受侵为主，表现为单发、局限性不典型增生或肉芽肿样变、广泛溃疡、糜烂改变。既往文献报道喉结核的发病率一般都是男性高于女性，男女比例为1.5∶1~9∶1；50~60岁为喉结核发病的高峰[8]。对于60岁以下的声嘶患者，喉、会厌新生物、表面糜烂，应考虑喉结核的可能。本例中年男性患者既往无结核病史，有受凉后短期发热、咳嗽症状，否认长期低热、盗汗、四肢无力等结核中毒症状，早期症状与声带息肉及咽喉部炎症相似，患者又患有反流性食管炎，故早期误诊为声带息肉合并反流性食管炎，漏诊喉结核可能。本例患者经胸部CT考虑继发性肺结核，虽未找到活动性病灶证据，但仍不排除合并肺结核可能，结合患者第3次电子喉镜联合NBI技术下行咽喉肿物病理活检确诊喉结核，遂考虑本例患者肺结核为原发病灶，喉结核为继发性病灶。
喉结核在电子喉镜常表现为3种类型：浸润水肿型，溃疡型及增生型[9]。根据倪晓光教授对喉部黏膜表面IPCL的动态观察总结分为Ⅰ~Ⅴ型[10]。本例患者第1次喉镜白光表现主要为舌根滤泡充血肉芽样增生，表面稍不光滑及声带全程水肿膨隆，声带后段及声带突可见白色伪膜，NBI下见丰富管径稍增粗迂曲的棕色的斜行及树枝状血管走行（Ⅱ型），伪膜处血管不可见。此时误诊为声带息肉及反流性食管炎，未考虑喉结核可能，漏诊可能性很大。第2次电子喉镜白光主要表现为舌根肉芽样肿物突起，表面不光滑，可见散在白色伪膜，声带水肿及声带突溃疡样改变，NBI下主要为丰富管径增粗迂曲的斜行及树枝状血管走行，浅溃疡处可见较均匀管径稍增粗的点状及短蚯蚓状褐色血管，深溃疡处血管走行不可见（类似Ⅲ型为主，也有Ⅳ型及Ⅴb改变）。但结合患者患有胃炎，RSI评分阳性，故误诊为咽喉反流致咽喉广泛炎性改变，遗漏舌根肿物及喉肿物活检。且此患者胸部CT考虑继发性肺结核，结合咽喉部黏膜广泛充血水肿，粗糙不平，合并散在溃疡，也应考虑喉结核可能。
另外也应高度重视喉结核与喉癌的鉴别，两病临床表现相似，喉结核肿物表面可不光滑，有溃疡、糜烂改变，与喉癌在普通白光电子喉镜下难以鉴别。NBI内镜可有助于区分喉结核与喉癌。喉结核患者是散在异常短蚯蚓状褐色血管间可见绿色黏膜及连续走行的炎性斜行及树枝状血管，如本例患者第三次喉镜检查左侧杓会厌皱襞的表现，而喉癌的Ⅴa及Ⅴb型均只能见异常扩张及形态破坏的IPCL表现，不能见正常绿色黏膜及斜行及树枝状血管。但当喉结核肿物表面较厚白色溃疡面时，NBI下血管不可见，如本例患者第三次喉镜检查声带突的表现，而喉癌Ⅴc型IPCL结构破坏，也可不见IPCL，此处喉结核与喉癌的Ⅴc型鉴别不易，但此时喉部异常病变表现明显，宜积极行喉肿物活检，一般不易漏诊、误诊。
总结本例患者喉结核在NBI下的表现，我们可以看出声带水肿及舌根肉芽样增生性改变时，NBI下病变部位的黏膜血管主要表现为炎性改变的Ⅱ型表现，但不同的是喉结核病变背景颜色并非其他炎症所致与背景黏膜没有清楚界限，而是散在的交替的白色背景与绿色背景，界限较明显，白色背景下可见稍扩张迂曲棕褐色树枝状血管。当舌根肿物表面出现散在白色伪膜及会厌后面、杓会厌皱襞等出现溃疡性改变时，NBI下病变部位的血管表现较复杂，类似Ⅲ型、Ⅴa及Ⅴb型的表现，但不同于喉癌的是，喉癌的病变内不能见正常绿色背景，但结核病灶是在不可见血管的深溃疡样伪膜处及散在异常迂曲短蚯蚓状褐色血管间可见绿色背景黏膜。最后当喉结核患者出现深溃疡性改变，如第3次喉镜检查的左侧声带突处，NBI下血管均不可见，与炎症及喉癌不易鉴别，此时我们需结合患者病史及溃疡周围黏膜表现，如有怀疑，宜积极行活检，避免延误病情、误诊、漏诊。
为了降低喉结核的漏、误诊率，临床中对于声嘶，有肺结核病史者，应考虑喉结核诊断[11]。咽喉出现广泛溃疡性或增生性病变，除考虑咽喉反流外，也应考虑喉结核的可能性，有怀疑应尽早行咽喉活检，早发现、早诊断、早治疗，以减少患者的生理及心理不适，减轻患者经济负担。对于会厌、喉部结节样新生物，也应及时积极进行活体组织检查，在排除喉癌的前提下，应考虑喉结核的可能性；对于多次活体组织检查不能确诊，仅提示肉芽肿性病变应高度怀疑喉结核，必要时重复活组织检查或行诊断性治疗。电子鼻咽喉镜在喉结核的诊断中具有直观、简便、准确等优点，NBI内镜更能强化显示病变黏膜表浅的微血管形态和细微表面结果，并提高与背景黏膜成像的对比度，从而更有助于内镜检查时发现并鉴别发生在黏膜表层的病变。电子鼻咽喉镜检查在喉结核的发现及诊断中具有重要作用，NBI喉镜更有其独特优势，现喉结核NBI喉镜下检查表现研究不多，需我们继续收集病例总结分析喉结核在NBI内镜下的表现特点，以提高喉结核的早期诊断率，进一步减少漏诊、误诊。
肖翠，蒋睿果，朱海桃.电子喉镜联合窄带成像技术动态观察喉结核1例[DB/OL].中国临床案例成果数据库，2023（2023-04-14）.http://journal.yiigle.com/LinkIn.do?linkin_type=cma&DOI=10.3760/cma.j.cmcr.2023.e01128.
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
