患者，男性，61岁，因"车祸外伤1 h、意识不清"由救护车急诊绿色通道入院。
入院时患者昏迷，刺痛无睁眼，无发声，双侧眼球固定，双侧瞳孔直径5 mm，对光反射消失，肢体痛刺激呈伸性动作，GCS评分为5分，右侧外耳道及鼻腔有血性液体流出，右下肢肿胀；心率54次/min，血压170/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），氧饱和度98%。
结合患者症状、体征及影像检查结果，初步诊断：创伤性脑疝，创伤性硬膜外、硬膜下血肿，脑挫伤，蛛网膜下腔出血，颅骨骨折，颅底骨折，锁骨骨折，肺挫伤，胫骨骨折。
经急诊手术后入监护室继续治疗。对患者行营养风险筛查与评估，确定营养治疗目标与方案，予早期肠内营养治疗，根据监测指标与临床表现进行调整，及时增加补充性肠外营养治疗，达到目标治疗值。
患者出院时营养指标改善，神经系统功能评分好转，长期随访预后良好。
神经外科；重症医学科；临床营养科
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重型颅脑损伤患者术前和（或）术后通常在监护室进行治疗，多数患者存在不同程度意识障碍，多存在需要愈合的外科伤口，部分患者需气管插管或气管切开合并机械通气。此类患者存在代谢高、营养需求高的特点，患者常合并糖尿病、高脂血症等基础疾病，多存在内分泌功能紊乱，部分可以合并应激性胃肠道功能障碍。多种营养不良的高危因素可以增加患者感染、脏器功能障碍的风险，增加致死率、致残率[1,2]。本文拟通过回顾1例重型颅脑损伤合并多发伤患者的术后营养治疗管理，概述神经重症患者的临床营养治疗过程。
患者，男性，61岁，因"车祸外伤1 h、意识不清"由救护车急诊绿色通道入院，入院时患者昏迷，刺痛无睁眼，无发声，双侧眼球固定，双侧瞳孔直径5 mm，对光反射消失，肢体痛刺激呈伸性动作，GCS评分为5分，右侧外耳道及鼻腔有血性液体流出，右下肢肿胀；心率54次/min，血压170/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），氧饱和度98%。患者家族史、既往史等均不详。
急诊全身CT检查提示：右颞骨折，右颞硬膜外血肿伴积气，右颞脑内血肿；左额颞顶硬膜下血肿伴积气，左额、顶叶及右顶叶脑挫伤，蛛网膜下腔出血；中线结构右偏，环池结构不清；右侧锁骨肩峰骨折；肺挫伤；右侧胫骨下段骨折。
患者急诊主要血液生化指标：血红蛋白132 g/L，白蛋白37.2 g/L；血糖7.3 mmol/L；PT 16.7 s，APTT 42.4 s，D-二聚体>20 μg/ml，纤维蛋白降解产物>150 μg/ml。
结合患者症状、体征及影像检查结果，初步诊断为：创伤性脑疝，创伤性硬膜外、硬膜下血肿，脑挫伤，蛛网膜下腔出血，颅骨骨折，颅底骨折，锁骨骨折，肺挫伤，胫骨骨折。
患者急诊完善术前检查与准备后，全麻下行右侧脑室钻孔引流+颅内压监护导管植入、左侧标准额颞顶外伤大骨瓣减压+硬膜下血肿清除术，术中出血约400 ml，未输血，术后入ICU治疗。术后患者机械通气，颅内压维持12~15 mmHg，双侧瞳孔直径恢复至2.5 mm，GCS=E1+VT+M2，心率90次/min，血压120/75 mmHg。术后12 h头颅CT复查减压充分，血肿清除满意，环池可见，颅内散在脑挫伤；血常规、生化：血红蛋白86 g/L，HCT 0.249；白蛋白24.4 g/L；血糖6.5 mmol/L；PT 19.3 s，APTT 46.9 s，D二聚体8.7 μg/ml，纤维蛋白降解产物29.16 μg/ml。
考虑患者术前脑疝，GCS评分较低，术后颅内仍有散在脑挫伤，判断患者短时间内意识障碍无法改善，予行气管切开、呼吸机辅助通气，补液支持、扩容、脑保护等治疗，铁剂+促红素纠正贫血，镇静、镇痛治疗，由于患者存在明显呼吸机抵抗，予加用肌松剂治疗。
对本例患者进行营养风险筛查与评估：患者身高175 cm，体重70 kg，体形中等偏瘦，营养状况中等（右腹部脐旁皮下脂肪厚度约5 mm，左侧肩胛角下约7 mm）。按NRS 2002行营养风险评估：体脂指数2+重度疾病3=5分，存在高度营养风险[3,4]。按美国肠内和肠外医院学会/危重病医学会医院指南（2016）（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition/Society of Critical Care Medecine，ASPEN/SCCM）推荐的简化公式进行估算[5][能量：25~30 kal/（kg·d）]，本例患者每日需要热量为1750~2100 kal。
患者术后12 h予行鼻胃管置入，先予5%葡萄糖水500 ml缓慢滴入（20 ml/h）。术后第2天予瑞代乳剂500 ml经营养输注泵泵入（30 ml/h），患者无明显反流及胃残留；术后第3天起予每日瑞代乳剂500 ml+瑞高乳剂500 ml泵入（50 ml/h）。营养治疗过程中保持床头抬高30°，每8小时监测手指血糖和胃残余量，每3天监测血常规、生化指标，重点观察有无反流、腹胀、腹泻等不良反应。
术后第4天，患者血红蛋白68 g/L，白蛋白28 g/L，血清前白蛋白119 g/L；餐后血糖水平维持8~10 mmol/L；予输红细胞悬液纠正贫血，加用人血白蛋白10 g/d支持。拟将肠内营养增加至瑞代500 ml+瑞高1000 ml，泵注速度调整至80 ml/h，患者出现反流，经胃复安对症无效，予泵速调低至35 ml/h，无再反流发生。
术后第5天肠内营养治疗方案为瑞代500 ml+瑞高250 ml/d，泵速35 ml/h。
术后第6天患者血红蛋白81 g/L，白蛋白19.4 g/L，前白蛋白73 g/L；患者表现伤口愈合欠佳，皮下脂肪厚度明显减少（右腹部脐旁皮下脂肪厚度约3 mm，左侧肩胛角下约4 mm）。继续予输血+人血白蛋白支持，维持原剂量肠内营养，启动补充性肠外营养支持治疗：选用工业全合一配方卡全（1026 ml）+安达美+水溶性维生素+脂溶性维生素+胰岛素。
术后第8天，患者颅内压平稳，呼吸跟机好，停用肌松剂。肠内营养增加至瑞代500 ml+瑞高500 ml/d，泵速50 ml/h。患者无反流、腹胀等不良反应。肠外营养治疗维持原方案。
患者治疗过程中血红蛋白、白蛋白、前白蛋白指标逐步上升，神经系统评分渐好转，治疗过程中未发生血源性感染及其他营养治疗相关不良并发症。术后32 d患者出院进一步康复治疗，出院时GCS评分=E4+VT+M4。血红蛋白118 g/L，白蛋白32.6 g/L，前白蛋白177 g/L，皮下脂肪厚度：右腹部脐旁皮下脂肪厚度约3 mm，左侧肩胛角下约5 mm。建议患者康复治疗期间维持当前营养支持方案，根据监测结果调整。
术后3个月患者回院行颅骨修补，患者气切已封管，GCS=E4+V4+M6=14分。血红蛋白127 g/L，白蛋白39.8 g/L，前白蛋白298 g/L，皮下脂肪厚度：右腹部脐旁皮下脂肪厚度约4 mm，左侧肩胛角下约6 mm。术后6个月随访，患者神志清晰，无明显神经系统功能障碍。
本文回顾了1例典型的重度颅脑损伤合并多发伤患者的营养治疗管理过程。神经重症患者除一般重症患者的代谢特点外，还具有专科特殊性，通常合并意识障碍、吞咽障碍、高代谢、机械通气、胃肠道功能障碍等，可导致高风险营养不良，产生不良临床预后。因此对于此类患者应尽早进行营养风险筛查与评估，设立营养治疗目标，选择合适的营养治疗途径与配方，并根据监测结果进行相应调整与补充，以期改善患者的最终预后。
微型营养评估（mini-nutrition assessment，MNA）、营养不良通用筛查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）、营养风险筛查2002（nutrition risk screening 2002，NRS 2002）、危重患者的营养风险（the nutrition risk in critically ill，NUTRIC）等均是营养风险评估的工具，但目前仅NRS 2002和NUTRIC可用于神经重症患者的营养状况和疾病严重程度[3,4]。NRS 2002的敏感度最高，对病死率的预测价值也最高；NUTRIC评分与蛋白质及能量供给不足的关系更为密切，能显示评分与营养干预之间关于结果的相互作用，缺点是不包括营养参数。本例患者在术后12 h内即采用NRS 2002评估，相对简便快速。
神经重症患者的营养消耗应根据患者全身状况、营养状态、疾病等多种因素个体化决定。理想化的状态是能够采用床旁、无创、实时连续的方式，间接测热法是测定能量消耗的金标准，但绝大多数国内医疗机构尚无法实现。目前临床常采用美国肠内和肠外医院学会/危重病医学会医院指南（2016）（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition/Society of Critical Care Medecine，ASPEN/SCCM）推荐的简化公式进行估算[5][能量：25~30 kal/（kg·d），蛋白质：1.2~2.0 g/（kg·d）]。此例患者经估算需要热量为1750~2100 kal/d。同时，使用深度镇静或亚低温治疗时，患者疾病早期的代谢率仅为非低温患者的60%~70%，目前指南推荐在1周逐步达到目标热量[6,7]。
指南推荐对神经重症患者，在血流动力学稳定情况下，应早期（入监护室24~48 h以内）启动肠内营养治疗[5,8,9]。现有ASPEN营养指南推荐标准的整蛋白配方作为肠内营养的首选剂型；但是，无论是否有糖尿病病史，神经外科重症患者出现高血糖的比例可高达60%。而高血糖是严重ICU并发症的独立风险因素。与标准肠内营养配方相比，糖尿病剂型营养配方通常为低糖、高单不饱和脂肪酸（monounsaturated fatty acids，MUFA），且将标准配方中麦芽糖改为消化较慢的淀粉，配合胰岛素治疗能有效控制重症患者的血糖水平[10,11]。本例患者术后早期存在应激性血糖增高，故早期选择糖尿病配方以控制血糖水平，后续根据血糖监测情况加用整蛋白高能量密度配方，以期在控制容量摄入、平衡血糖前提下达到目标热量。
神经重症患者常有肠内营养不耐受、胃肠道蠕动受损等，最常见的临床表现为腹泻和胃瘫，这都会影响营养物的吸收，导致能量和热卡摄入不足，同时增加呕吐误吸的风险。因此，对肠内营养患者推荐遵循序贯治疗原则逐步加量，并使用胃肠营养泵进行匀速加温泵入，同时常规进行胃残余量监测[12,13]。本例患者在逐步增量过程中出现反流，经调整配方、对症处理等无法改善，最终采取减量方式。同时我们也在反思，对于本例患者如能采用幽门后置管喂养，可能改善喂养不耐受。
在最大化的肠内营养策略下仍不能达到营养目标的神经外科重症患者，指南多推荐7~10 d可考虑启动肠外营养[5]。预混肠外营养与复合肠外营养是肠外营养的两种主要类型，均能基本满足患者营养需要，相比之下，预混肠外营养中的热氮比、糖脂比更为理想，其血液感染率较低，安全性高，可作为首选[14,15]。本例患者术后一周表现肠内营养不能耐受、同时出现营养状况明显下降，补充肠外营养的指征较强烈，临床选用了工业全合一配方，在理想热氮比及糖脂比的情况下，联合肠内营养配方，最终在术后8天达到目标能量值（卡全900 kal+瑞代450 kal+瑞高750 kal=2100 kal/d）。患者出院时的临床营养不良状况得到基本纠正，为患者的最终预后改善奠定了基础。
营养支持在神经重症患者的临床实践中具有重要的治疗价值，国内外的指南对于临床实施具有重要指导作用，同时也应结合患者的个体化情况制定相应策略。
张珏，书国伟，费智敏.重型颅脑损伤患者1例的营养治疗[DB/OL].中国临床案例成果数据库，2023（2023-04-21）.http://journal.yiigle.com/LinkIn.do?linkin_type=cma&DOI=10.3760/cma.j.cmcr.2023.e01199.
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
