患者，男，58岁，HIV-1确认阳性，2017年1月10日以右下肢肿痛、皮肤破溃为表现入院。
皮损组织病理示：炎性肉芽组织、脂肪组织内见较多隐球菌，皮肤病变经特殊染色结果支持真菌感染（新隐球菌），特殊染色结果：PAS弱阳性、银染弱阳性。皮损处分泌物真菌培养新型隐球菌，血培养新型隐球菌。
根据症状、体征，结合病史、影像学检查及实验室检查。
予两性霉素B、氟康唑、氟胞嘧啶联合治疗。
1个月后皮损结痂好转。
感染科；皮肤科
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人类免疫缺陷病毒（HIV）的流行使新型隐球菌从不起眼的酵母菌上升为全球脑部感染的主要原因[1]。随着抗逆转录治疗的出现，隐球菌的发病率有所降低，但是死亡率没有显著变化，2009年估计有674 000人死亡，2014年有180 000人死亡。这意味着诊断后6个月的死亡率为60%~80%，比结核病、病毒性出血热和原发性脑肿瘤等更常见的疾病更为严重[2,3,4]。新型隐球菌常侵犯中枢神经系统而引起隐球菌性脑膜炎，而皮肤感染经常是全身性感染的局部表现，以皮肤隐球菌病首发较少见。我院诊治1例以皮肤隐球菌病为首发表现的艾滋病患者。
患者，男性，58岁，汉族，农民，以右下肢肿痛、破溃2+个月，否认发热、头痛、咳嗽、咳痰等病史，外院考虑"右下肢软组织感染"住院治疗，效果欠佳，期间查HIV初筛阳性，遂于2017年1月10日转入我院。既往养鸽10+年，否认"高血压、糖尿病、脑梗死"等慢性病史，无"结核、伤寒、肝炎"等传染病史，有婚外不洁性行为史，吸烟30+年，20支/d，偶饮酒，50~100 ml/次。其伴侣未查HIV。无家族遗传病史以及类似病史。
体格检查：T 36.6℃、P 70次/min、R 22次/min、BP 110/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神清，颈软，双肺呼吸音清，未闻其干湿性啰音，心界不大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛、反跳痛。神经系统检查未见异常。
外科检查：右侧大腿内侧溃疡创面，大小约10 cm×10 cm，有脓性分泌物，伴臭味，创面深达皮下脂肪层及肌层，周围皮肤红肿，压痛明显。见图1。
入院辅查：CD4淋巴细胞计数96 cell/ul，病毒载量445 000 cp/ml，CRP 6 mg/L，PCT 0.13 mg/ml，G实验<10 pg/ml，红细胞沉降率45 mm/h，CMV-DNA阴性，弓形虫抗体阴性，TPPA阴性，HCV抗体阴性，γ干扰素释放试验阴性，HBV-DNA 4 210 000 U/ml，心电图回示正常，腹部B超提示肝回声改变，头腹CT未见明显异常，胸部CT提示双肺少许斑点状密度增高影，考虑双肺感染。皮肤病变经特殊染色结果支持真菌感染（新隐球菌），特殊染色结果：PAS弱+、银染弱+。送检炎性肉芽组织、脂肪组织内见较多隐球菌。见图2。
诊断性治疗经过：患者局部皮损，有脓性分泌物、红、肿、热、痛临床表现典型，伴有脓性分泌物及臭味，高度考虑革兰氏阳性球菌感染，进一步行创面分泌物涂片及培养。抗球菌治疗后，仍述皮损处疼痛，创面无变化，考虑非革兰氏阳性菌感染所致。外科会诊，创面脓性分泌物多，缺损大，肉芽组织生长欠佳，待感染控制，肉芽组织生长，局部血运恢复后再考虑二期缝合。目前行局部清创，清除创面坏死组织，利于创面愈合。
确诊经过：入院约5 d后，创面分泌物细菌培养：大肠埃希菌、创面分泌物真菌培养：新型隐球菌、血培养：新型隐球菌，随即行脑脊液相关检查。脑脊液检查：脑压125 mmH2O、蛋白试验阴性、细胞总数415×106/L、葡萄糖5.93 mmol/L、氯化钠128.17 mmol/L，蛋白31.1 g/L，涂片阴性，隐球菌抗原1∶40阳性，脑脊液培养阴性。
根据患者症状、体征，结合病史、影像学检查及实验室等相关检查，明确诊断：获得性免疫缺陷综合征（艾滋病期），（1）皮肤隐球菌病；（2）隐球菌性脑膜炎；（3）隐球菌性败血症。
停用抗球菌药物，同时予两性霉素B脂质体（锋克松）30 mg/d，氟康唑0.4 g/d，每日2次，氟胞嘧啶100 mg/kg，分3~4次口服，联合抗隐球菌治疗。
治疗期间患者未出现发热、头痛不适，经治疗后创面疼痛明显缓解。治疗后查创面分泌物真菌培养未发现隐球菌，治疗1个月后因经济原因自请出院，三联抗真菌治疗持续约1个月，由于经济原因未能在出院时复查脑脊液培养、生化、常规、涂片等相关检查。多次电话联系均未接，此后停机。通过联系当地疾控询问患者家人，得知患者回家后便停止了抗隐球菌治疗，1个月左右于家中死亡。见图3、4。
新型隐球菌最早被作为病原菌是从皮损中分离出来的，皮肤隐球菌感染约占隐球菌感染的15%。HIV感染者皮损好发于下肢及躯干，呈现非特异性和多形性，常表现为单发或多发的丘疹、结节或脓疡，易破溃。确诊需要皮损的真菌培养或皮损的病理活检。
新型隐球菌主要侵犯免疫缺陷患者[5]。这些高危人群包括AIDS患者、白血病患者、淋巴细胞减少症患者、器官移植以及长期接受糖皮质激素及免疫抑制剂治疗的患者[6]。新型隐球菌是一种侵袭性真菌，可引起全身多器官感染，以侵犯中枢神经系统最为常见，HIV感染可导致宿主细胞免疫功能明显下降，5%~10%的AIDS患者可发生有临床症状的隐球菌感染[7,8]。新型隐球菌感染最初可能是肺部感染，通常经血行播散到中枢神经系统。由于新型隐球菌感染起病隐匿、临床表现复杂且不具特异性，加上AIDS常合并多系统混合感染的存在，常掩盖病情，故病程早期极易误诊和漏诊[9]。根据AIDS患者临床表现怀疑隐球菌可能，尽早进行腰椎穿刺，取脑脊液行新型隐球菌荚膜多糖抗原等检测，排查隐球菌神经系统感染，做到早筛查、早确诊、早治疗，对避免后遗症的发生起到一定积极作用。
在免疫功能受损的患者中皮肤发生隐球菌感染后，由于感染不能得到及时有效的控制和清除，隐球菌可能经过皮下小血管及血液而发生播散[10]。
目前认为，皮肤是隐球菌除了肺之外进入机体的最可能的途径。因此临床上应重视皮肤的非特异性皮损表现，其可为原发感染灶。皮肤隐球菌病常局限于头面部，但也可累及躯干或四肢，呈现非特异性和多形性，常表现为单发或多发的丘疹、结节或脓疡，易破溃[11,12]。
皮损组织真菌镜检、真菌培养与分离鉴定、皮损刮除物乳胶凝集实验、组织病理活检以及特殊病理染色（如PAS染色）均为必要的检查，为临床新型隐球菌病的快速诊断和治疗提供帮助，也有助于改善患者预后。治疗方法主要分为抗真菌药物治疗、外科治疗以及两种疗法的联合应用[13]。
宋业兵，谢小馨，符燕华，等.艾滋病患者皮肤隐球菌1例[DB/OL].中国临床案例成果数据库，2023（2023-05-12）.http://journal.yiigle.com/LinkIn.do?linkin_type=cma&DOI=10.3760/cma.j.cmcr.2023.e01400.
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
