患者，男性，65岁，因反复发作上颌前牙区肿胀疼痛6年余就诊。2个月前再次发作，伴上前牙疼痛就诊而收住院。患者既往高血压病史8年，自服"替米沙坦"每日1片治疗，血压控制尚可。
一般情况良好，心肺腹检查未见明显异常。专科检查：上唇正中及左侧鼻旁明显隆起，按压乒乓球样感。口内见12-23前庭沟处隆起，大小约4.2 cm×2.0 cm，边界清，轻微压痛，22-24腭侧球形膨隆，大小约1.5 cm×1.5 cm，边界清，质软，可触及波动感，无压痛。22唇侧有一瘘管，挤压有脓液溢出。鼻腔检查见鼻腔黏膜充血，左侧鼻底及下鼻道隆起，下鼻甲被挤压向外上方。
鼻内镜检查可见左侧鼻底及下鼻道见明显隆起，左侧下鼻甲推向外上方，鼻中隔向右侧偏曲。CBCT示：12-24根尖区可见3.7 cm×1.6 cm大小的低密度影像，边界清楚，密度均匀，内见不全的骨间隔，肿物累及左侧鼻底及鼻腔外侧壁，左侧上颌窦底上移且内见液平面。诊断：上颌骨双囊肿融合伴感染（累及左鼻腔、上颌窦）。
入院后完善术前常规检查，因有局部疼痛先在局麻下在脓瘘处行切开引流术，引流出大量黄脓样物溢出，取部分脓液做细菌培养，大量生理盐水冲洗至冲洗，留置橡皮引流条，术后常规予以抗生素控制感染。4 d后检查前庭沟切口处已愈合。经耳鼻咽喉科与口腔颌面外科会诊，决定行鼻内镜下左侧鼻底、下鼻道共同开窗肿物切除术。彭氏电刀电凝左侧鼻底及下鼻道隆起处黏膜，剥离子自隆起处外侧刺破黏膜进入囊腔，见大量浅褐色略浑浊的囊液流出，吸净囊液后，向后扩大开窗口，保留后部黏膜瓣，清除病变组织后，发现位于囊腔前下壁的不全骨间隔。剥离子向囊腔的上外侧刺入上颌窦，有稀薄分泌物流出，扩大开窗口，动力系统彻底清除病变组织，生理盐水冲洗术腔，检查无残留，膨胀海绵填塞。
术后继续抗炎治疗，48 h抽出鼻腔膨胀海绵，检查见鼻底开窗口开放良好，边缘较整齐，腔内黏膜水肿，给予鼻腔冲洗及鼻喷激素对症处理，术后2个月复诊，鼻内镜见开窗口边缘上皮已形成，患者无不适。
耳鼻咽喉科；口腔颌面外科
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口腔与鼻腔由于解剖关系邻近，许多疾病相互影响，近年来，鼻内镜技术已经逐渐拓展应用到了口腔颌面外科，一些发生于上颌骨的囊肿类疾病，经鼻内镜下鼻腔开窗治疗，优点突出。本例患者系因上颌骨囊肿伴感染，且累及同侧鼻底及上颌窦，术前经抗炎治疗，炎症基本控制后，我们选择经鼻底和下鼻道联合开窗切除囊肿，术中视野更好，囊肿切除更加彻底，术后患者无明显不适，减轻了患者的痛苦，提升了生活质量，现报道如下。
患者，男性，65岁，因反复发作上颌前牙区肿胀疼痛6年余。6年前出现上颌前牙区肿胀不适，开始时无明显疼痛，未治疗，2个月前再次发作，伴上前牙疼痛就诊，拍摄口腔CBCT发现上颌偏左侧大面积低密度影像，有不连续的骨间隔影，且累及左侧鼻底及鼻腔外侧壁（图1，图2，图3）。
患者既往高血压病史8年，自服"替米沙坦"每日1片治疗，血压控制尚可。否认外伤手术史，无家族性遗传病史。
口腔检查：口腔颌面部左右不对称，左侧鼻旁区明显隆起，按压乒乓球样感，双侧颞下颌关节无弹响，无压痛。口内见12-23前庭沟处膨隆，大小约4.2 cm×2.0 cm，边界清，质软，有轻微压痛，22-24腭侧球形膨隆，大小约1.5 cm×1.5 cm，边界清，质软，可触及波动感，无压痛。22唇侧有一瘘管，挤压有脓液溢出。鼻内镜检查：鼻腔黏膜略充血，左侧鼻底及下鼻道见明显隆起（图4），将左侧下鼻甲推向外上方，鼻中隔向右侧偏曲，左侧鼻道较宽敞，中鼻道略隆起，未见分泌物。CBCT示：12-24根尖区可见3.7 cm×1.6 cm大小的低密度影像，边界清楚，密度均匀，内见不完全的骨间隔影，肿物累及左侧鼻底及鼻腔外侧壁，左侧上颌窦内见液平面。
诊断：上颌骨囊肿伴感染（累及鼻腔、上颌窦）。
入院后完善术前常规检查，于次日在局麻下行切开引流术，阿替卡因肾上腺素行21-22前庭沟黏膜下局部浸润麻醉，麻醉显效后，自21-22前庭沟处切开黏膜及黏膜下层至囊腔约3 mm水平切口，见大量黄色分泌物溢出，取部分脓液做细菌培养，大量生理盐水冲洗至冲洗，留置橡皮引流条，术后常规予以抗生素控制感染。4 d后检查前庭沟切口处已愈合。经耳鼻咽喉科与口腔颌面外科会诊，决定行鼻内镜下左侧鼻底、下鼻道共同开窗肿物切除术。术中先用彭氏电刀电凝左侧鼻底及下鼻道隆起处黏膜（图5），剥离子自隆起处外侧刺破黏膜进入囊腔，见大量囊液流出，囊液呈浅褐色，略浑浊，吸净囊液后，向后扩大开窗口，保留后部黏膜瓣。剥离部分囊壁送病理检查，清除病变组织后，发现位于囊腔前下壁的不完全的骨间隔隆起（图6）。剥离子在囊肿的左侧上部探查见上颌窦内下骨质缺损，由此刺破软组织进入上颌窦，见有黏液涕流出，扩大上颌窦开窗口，动力系统清除病变组织，使囊肿腔与上颌窦形成一个腔（图7），修剪后部蒂瓣，使之正好贴敷于囊腔后壁（图8），反复生理盐水冲洗术腔,检查无残留，膨胀海绵填塞。手术过程见视频。手术顺利，术后继续行抗生素控制感染，48 h抽出鼻腔膨胀海绵，检查见鼻底及上颌窦开窗口开放良好，腔内有少许血性分泌物，黏膜略水肿。术后病理镜下见被覆鳞状上皮，间质内见急慢性细胞浸润（图9）。术后4 d患者康复出院。
出院后继续给予鼻腔冲洗及外用糠酸莫米松等鼻喷药物治疗，清除术后结痂，减轻局部黏膜水肿对症处理。术后2个月复诊见鼻底开窗处黏膜上皮已形成（图10），继续随访中。
耳鼻咽喉科、口腔科原本属于独立的学科，但由于解剖关系邻近，相关疾病相互影响。特别是发生于上颌骨的囊肿类疾病，早期发病隐匿，症状多不明显，容易被忽视。随着囊肿逐渐增大，出现压迫性症状，若向口腔侧发展，会出现口内异物感，患者容易感知到；若主要向鼻侧发展，会出现逐渐加重的鼻塞、流鼻涕、鼻部闷胀不适等。合并感染时会出现对应牙齿疼痛，牙龈肿胀等。
颌骨囊肿是指发生在颌骨内的非肿瘤性囊性病变，是一种病理性囊腔，内含流液或半流体物质，通常由纤维结缔组织囊壁包绕，绝大多数囊壁有上皮衬里。前者临床上以根端囊肿（根尖囊肿）最为多见，后者以含牙囊肿和角化囊肿多见[1]。
颌骨囊肿一经诊断大多需要手术治疗。传统的手术方式包括：（1）囊肿刮治术；（2）囊肿减压成形术；（3）颌骨切除术。经口入路上颌骨囊肿切除或口内开窗引流术，术后患者容易出现面部肿胀、上唇麻木等并发症，且术后经口进食，需长期换药防止窗口闭合等缺点，增加感染的风险[2]。颌骨切除术创伤较大，影响患者的生活质量。
近年来随着鼻内镜技术的飞速发展及普及，微创外科已越来越显示出优势。鼻内镜技术的扩展到一些口腔颌面外科的诸囊肿，只要累及鼻底、鼻腔外侧壁或上颌窦的囊肿，经鼻腔上颌窦开窗手术，可以取得良好的效果。主要的好处体现在患者术后经口腔进食不受任何影响，避免了下牙槽神经损伤出现的上唇及上列牙齿麻木不适等并发症[3,4,5,6]，由于手术在鼻内镜可视下进行，视野好，病变组织清除更加彻底，且大大减少了复发率。为防止开窗口闭锁或部分闭锁，我们设计了蒂留于前部的矩形黏膜瓣，翻转缝合于前壁，固定于上唇龈沟处，效果很好。也设计过蒂瓣留于后壁及侧壁的手术方式，术后均取得了良好的效果。
本例患者囊肿范围较大，囊腔内有不完全骨隔形成，分析可能为两个上颌骨囊肿在扩展中互相融合而形成，影像学的变化和手术中的所见证实了这一点，囊肿同时累及了左侧鼻底及下鼻道，将左侧上颌窦底抬升，上颌窦内下的部分骨质吸收破坏。
本例患者唇部、左侧鼻底及下鼻道均有明显隆起，如果采取经口腔开窗治疗，创伤较大，需在口内形成一个较大的引流口，患者术后经口腔进食受到影响。术前又有感染情况，所以我们术前先行切开引流及抗炎治疗，炎症基本控制后唇部切口愈合，我们采取了经鼻内镜下鼻底及下鼻道联合开窗，并且将鼻底的黏膜瓣留于鼻底开窗的后壁，这样，形成的窗口更大，消灭后部切口边缘，减少了创面的裸露面积，囊腔上皮予以保留，开窗口不会闭锁。
与鼻腔、鼻窦关系密切的上颌骨囊肿，可以经鼻内镜下进行实施手术，选择鼻腔隆起明显处行开窗术，术中尽量将开窗口开放的大一些，将开窗口边缘修齐，可以在开窗口的黏膜瓣留置于囊腔的某一个侧壁，防止闭锁，本例经两个月的观察及随访，取得良好的效果。所以我们认为，经鼻内镜鼻底、下鼻道、上颌窦开窗引流手术是较好的创新性手术。
综上所述，上颌骨诸囊肿的手术选择方式多种多样[7]，没有突入到鼻底、上颌窦的小囊肿可以从口腔内切除，而大的囊肿并突入到鼻底和上颌窦的应该经鼻进路使用鼻内镜下手术，不论从手术的效果还是从患者的角度出发，均优于经口切除。
王艳华，张庆泉，许玲，等.鼻内镜下上颌骨双囊肿融合累及上颌窦的鼻底下鼻道联合开窗手术1例[DB/OL].中国临床案例成果数据库，2023（2023-06-03）.http://journal.yiigle.com/LinkIn.do?linkin_type=cma&DOI=10.3760/cma.j.cmcr.2023.e01593.
