宫内宫外复合妊娠(heterotopic pregnancy，HP)是异位妊娠的一种，是指宫内妊娠和异位妊娠同时存在的一种病理妊娠^[1]。在自然受孕状态下，宫内和宫外复合妊娠的发生率非常低，发病率为1:30 000^[2]。随着促排卵药物的使用和辅助生殖技术的应用，HP总发生率已增加到1/3900^[3]。HP的临床症状不典型，常表现为停经史、腹痛、腹部包块、阴道出血等，早期诊断较为困难，容易漏诊和误诊。延误诊断导致异位妊娠破裂和大出血的发生率也较高，严重危及孕妇的生命^[4]。目前，临床综合诊断HP的研究较多，与超声诊断相关的报道较少^[5]。本研究是对我院产科1例宫内宫外同时妊娠病例进行回顾性研究，希望提高临床和超声医生对本病的认识，避免漏诊和误诊，及时诊断和治疗。

宫内和宫外复合妊娠是由于多个卵子从卵巢排出，这些卵子可能在子宫内发育的同时被植入宫腔的其他部位^[6]。既往女性内分泌失调、盆腔炎症和输卵管本身损伤被认为是导致宫外孕的主要因素，而输卵管功能障碍是宫外孕的高危因素^[7]。随着社会发展，多种因素引起的超排卵、多配子、胚胎错位等成为导致子宫内外同时妊娠主要原因，且有上升趋势^[8]。早期诊断HP是困难的，24%的病例无症状^[9]。妇科超声检查可以大大提高宫外孕诊断率。超声诊断HP准确率为26.3%~41.0%，经阴道超声可大大提高诊断率，诊断准确率为92.4%^[10]。因此对于临床症状怀疑HP的，需要结合妇科超声及其他辅助检查确定妊娠部位及胚囊周围情况，为临床诊断和治疗提供指导。

随着促排卵及辅助生殖技术的广泛应用，HP已不再是一种罕见疾病。HP兼有宫内宫外妊娠的特征，临床的阴道流血、下腹痛症状常不典型。仅凭病史与妇科检查很难与单纯宫外孕鉴别。加之宫内妊娠的存在，血HCG检测对HP诊断意义不大^[11]。因此，对使用促排卵药物或接受辅助生殖技术治疗的患者，发现宫内妊娠，需注意定期观察宫旁、宫角、宫腔下段及颈管等部位，除外HP。

超声检查成为诊断HP的主要手段，经腹联合经阴超声检查HP优势明显^[12]。操作时，首先使用腹部超声多切面扫查判断盆腔内是否有游离积液，然后用阴超了解子宫及其附件中胚囊数量和大小，内部回声，及胚囊内胎心搏动，了解宫内外同时妊娠的情况。经阴道超声对观察异位妊娠病变的敏感性高于经腹部超声，经阴道超声干扰因素少，图像清晰，更容易区分真假胚囊，明确宫外包块性质及与周围组织的关系，但其局限性在于扫描范围小；经腹超声扫描范围广，可以更全面地观察整个盆腔和腹腔，便于观察包块与子宫、附件的关系，但干扰因素较多，图像质量较经阴道超声差^[13]。因此，这两者联合使用可以早期发现宫外孕。本例患者前期经腹仅发现了宫内妊娠，而后期经腹和经阴联合扫查证实了HP，进一步证实了联合使用重要性。

HP进行早期发现，不能仅仅依靠超声诊断，而应全面了解患者的病史和病情以防止误诊或漏诊。β-HCG水平是诊断异位妊娠及术后监测为主要指标，β-HCG结合超声诊断可提高宫外孕诊断敏感性^[7]。MRI在宫内宫外妊娠的诊断中也有一定帮助^[14]。

早期诊断和治疗宫外孕是必要的，以避免妊娠囊破裂、大出血及其他危及生命的并发症发生^[15]。治疗方法包括腹腔镜手术、开放手术、超声引导下的异位妊娠抽吸和药物治疗。它取决于宫内妊娠的存活情况，患者的生育要求，以及异位妊娠的大小和位置，血流动力学的稳定性及诊断时的胎龄。如果早期诊断宫内胚胎存活，有生育要求的，在大多数情况下，要通过手术切除异位妊娠病变，维持宫内胎儿持续存活^[16]。无生育要求直接进行手术切除宫外病变及清宫术治疗，目前治疗还没有一致的结论。

本例患者停经、下腹痛结合HCG（+）及妇科超声检查明确诊断宫内宫外同时妊娠，虽有生育要求，但是出现了出血等危及生命情况，经患者家属同意最终选择在全麻下行腹腔镜下右侧输卵管开窗取胚术+清宫术，效果好，患者7 d后拆线出院，1个月后复查无异常。

超声检查是确定妇女是否怀孕最常用的方法。它对宫内和异位妊娠都有明确的诊断价值，但在宫内和异位妊娠早期，它可能导致误诊或漏诊。因此，最终诊断应结合超声检查、患者的病史和其他检查(如HCG及MRI)。

综上所述，随着促排卵及辅助生殖技术的广泛应用，HP发病率越来越高，超声检查作为诊断HP的主要手段，经腹联合经阴超声检查可以早期发现并对HP宫内胚胎发育情况以及异位妊娠病灶的定位和评估，为临床诊断和治疗提供帮助，对改善患者的预后有重要意义。