第一恒磨牙常因龋坏或牙周病而缺失，缺牙区牙槽骨长期废用可发展为刃状^[1,2]，成人正畸关闭萎缩牙槽骨间隙可能导致牙龈退缩、根吸收、骨开窗、开裂等问题^[3,4]，且治疗周期较长。因此有学者建议采用骨增量手术^[5,6,7]，手术带来的区域增速效应也会缩短正畸牙移动疗程^[5,8]。本例患者在牙周骨增量手术后快速顺利关闭双侧下颌缺失十余年的第一恒磨牙间隙，第二、三恒磨牙前移替代，在成人磨牙缺失患者正畸关闭间隙的多学科联合治疗方面进行有益尝试。

下颌第一磨牙的缺失增加了后牙的矫治难度，正畸时间也会大大延长。在治疗设计上由于磨牙的缺失，常规的拔除四个第一双尖牙内收前牙改善前突的矫治设计需要作出改变，在纠正患者唇倾前牙的同时还要兼顾前移下颌第二、三磨牙患者主诉。治疗前患者的下前牙由于下颌骨位置靠前有着一定程度的舌倾代偿，因此在内收过程中也需要考虑转矩和控根的问题，同时要满足上前牙内收过程中的前牙覆盖关系。综合间隙拥挤分析和最终目标位置的设定，我们拔除了上颌第一前磨牙，上下颌中等支抗，下颌缺牙间隙由第二、三磨牙近中前移直立和下颌第二前磨牙之前的整体牙列内收所关闭，从而在满足患者内收前牙改善脸型的同时又解决了缺牙间隙的问题，避免了双侧的种植手术，有效合理利用了下颌第三磨牙正常建。

患者双侧下颌第一磨牙的缺牙间隙由于缺牙时间很长已经发展为刃状，在将第二磨牙直立前移的过程中可能会出现骨开窗骨开裂等问题。虽然有研究报道称在正畸直接关闭萎缩缺牙间隙的过程中由于建牙合咬合力的传导牙槽骨改建牙槽嵴宽度和高度有不同程度的增加^[9]，但也可能是牙齿移出牙槽骨外导致其宽度增加^[10]。并且患者年龄较大，相对于年轻成人或青少年患者，其骨改建能力更弱。为此我们在移动下颌牙列前为患者进行了缺隙处水平骨增量手术，预备下颌第二磨牙的前移空间，避免可能出现的骨开窗骨开裂问题。手术过程中的骨皮质打孔过程也有类似于皮质骨切开手术的局部加速现象(regional acceleratory phenomenon, RAP)，激发了局部成骨细胞和破骨细胞活性，炎性因子水平升高，提高了骨改建速度^[11]。这种现象在皮质骨损伤后几天就可发生，1~2个月达到顶峰，效应持续6个月^[12]。关于术后多久开始正畸加力移动临床上一直没有明确的指南规范，Mayer等^[6]建议术后6个月再开始将牙齿移入萎缩的牙槽嵴，但这也丧失了利用RAP加快牙齿移动的机会；有临床报道最早术后两周开始牙齿移动，以便充分利用RAP加速牙齿移动效果^[13]。本例患者在术后6周开始下颌牙列的矫治和间隙关闭，在充分保障骨移植材料愈合稳定性的基础上提高牙齿移动效率。

研究表明相比于缺牙间隙的长度，治疗前缺牙区的牙槽骨宽度和高度对间隙关闭后的牙周状况影响更大^[14]，Wu等^[3]成功关闭一例缺牙间隙牙槽骨宽度<7 mm的患者，但是间隙关闭后近中前移磨牙颊舌侧牙龈明显退缩。可见确保在骨松质内安全移动的前提是缺牙区牙槽骨宽度大于7mm，必要时也可在缺牙区进行骨增量手术^[15]。本例患者颊舌侧牙槽骨缩窄呈Ⅲ度（Cawood&Howell分类法），为了能更好创造牙槽骨颊舌向宽度利于磨牙近中移动，在手术方式上区别于常规的牙周加速成骨正畸手术（periodontally accelerated osteogenic orthodontics, PAOO）,我们采用了"帐篷法"水平骨增量手术的方式^[16]，通过植入钛钉和覆盖生物膜的方式，更好的固定骨粉材料和获得水平向骨增量，最终患者在间隙关闭后未见明显的牙龈萎缩，其牙槽骨高度没有进一步降低，且植骨带来的牙槽骨宽度增加也保持稳定。相较于夹层植骨方式（三明治法），本例患者由于受倾斜牙齿的影响缺隙近远中间距相对较小，帐篷法手术入路更加便捷，且避免了严重萎缩下颌牙槽骨在手术过程中的骨折和神经损伤的风险^[17]；同时打通了骨皮质，有效利用了区域增速效应，在保证骨宽度的同时更增加了牙齿的移动。

此外骨增量手术过程中的翻瓣过程使大部分牙龈纤维从牙根冠方分离，剌激牙槽骨吸收，加速牙齿移动的同时改变了牙列生理位置的记忆，也从一定程度上减小了缺牙间隙关闭后复发的可能^[18,19]。

由于下颌骨骨质致密，下颌磨牙牙根宽大等原因，下颌第二磨牙前移过程中易出现近中倾斜及舌向旋转或倾斜^[20]，同时下颌第二前磨牙向后内收过程中由于弓形宽度增加也可能导致移出骨皮质外造成骨开窗、开裂现象。因此临床上在下颌间隙内收过程中一方面要避免牙根与颊侧皮质骨形成骨皮质支抗，影响间隙关闭或导致牙根吸收，另一方面要注意弓形宽度的适时调整，采用第二磨牙近中后倾弯、颊管近中龈向粘贴、从下颌磨牙舌侧进行Ⅱ类牵引等方式对牙齿移动进行控制。患者在治疗后期由于疫情的影响未能规律复诊，下颌第二磨牙的直立效果还不够完善，如果能在关闭间隙的后期持续予以后倾角度的控制，最终的牙根平行会更加理想。