患者，男性，72岁，既往乙肝肝硬化、原发性肝细胞肝癌（HCC）热消融治疗史。发现甲胎蛋白升高1个月入院。
入院时体温36.3℃。肝病面容，神志清楚，全身皮肤、巩膜无黄染，有肝掌及蜘蛛痣，移动性浊音阴性。
入院后行普美显MRI（EOB-MRI）检查提示肝右后叶门静脉旁小结节，考虑小肝癌；肝左外叶结节不除外小肝癌。甲胎蛋白198.1 ng/ml。临床高度怀疑肝癌复发。常规超声可见肝左叶直径1.5 cm小结节，肝右叶未见明显可疑病灶。肝左叶病灶行CEUS检查，提示HCC。肝右叶病灶行US-EOB-MRI融合成像及融合导航CEUS，病灶符合HCC诊断。
右后叶及左外叶小病灶在CEUS及融合导航引导下行微波消融治疗，治疗后即刻CEUS提示病灶完全消融。
治疗后增强CT提示患者获得完全消融。术后8个月，患者出现肝内多发进展，行TACE治疗及热消融治疗，获得根治性治疗，至今肿瘤无进展。
超声科；肝胆外科
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原发性肝细胞肝癌（hepatocellular carcinom，HCC）是常见的恶性肿瘤，其发病率居及死亡率均居恶性肿瘤前列。我国是HCC大国，每年新发HCC患者约占全球HCC患者一半[1,2]。HCC的早诊早治是改善患者预后、提高患者生存期的有效方式。增强CT、增强MRI以及CEUS是HCC常用的增强影像检查方法[3,4,5]。其中CEUS所用造影剂为纯血池造影剂，可实时、动态观察组织灌注，对病灶血供检出具有独特优势，是临床中常用的HCC诊断方法。但肝硬化背景下的微小结节、等回声结节以及位于肝脏扫查盲区的病灶在常规超声上往往难以显示及定位，为临床诊断造成困难。本文报道了1例肝硬化背景下常规超声"不可见"的微米级HCC在融合导航CEUS下获得明确诊断并进行引导消融，为临床中常规超声显示不清的微小HCC诊断提供新的参考思路。
患者，男性，72岁，既往乙肝肝硬化、HCC热消融治疗史。患者于入院前1个月发现甲胎蛋白升高就诊于本院门诊，为进一步治疗收入院。入院后体格检查：体温36.3℃，P 80次/min，R 20次/min，BP 120/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。肝病面容，神志清楚，全身皮肤、巩膜无黄染，有肝掌及蜘蛛痣，移动性浊音阴性。
入院后实验室检查：白细胞3.81×109/L，血红蛋白156 g/L，血小板99×109/L，中性粒细胞占比0.556，血浆凝血酶原活动度81%，总胆红素33.8 μmol/L，结合胆红素11.2 μmol/L，甲胎蛋白198.1 ng/ml，乙肝表明抗原>250.0 IU/ml。
上腹部普美显MRI（EOB-MRI）提示患者肝脏热消融治疗后改变；肝右后叶门静脉旁小结节（9 mm），考虑小肝癌（图1）；肝左外叶结节不除外小肝癌（12 mm）；肝硬化、脾大、门静脉增宽，食管下段及胃底周围静脉曲张。常规超声可见肝左叶直径15 mm小结节，肝右叶未见明显可疑病灶（图1）。
肝左叶病灶行CEUS检查，提示病灶动脉期高增强及晚期、轻度廓清，考虑HCC。肝右叶病灶行融合导航CEUS检查。具体方法为将患者MRI数据DICOM格式导入Philips的PercuNav融合影像介入导航系统，运用内定标法中空间多点（≥3点）对位法进行图像对位融合，当两种图像叠加后测量同一解剖结构间距离≤3 mm为融合成功。在融合导航成像下进行CEUS检查，所用造影剂为SonoVue，团注，剂量为1.5 ml。造影剂注射后可见MRI标记的靶病灶处动脉早期37 s呈高增强，60 s呈等增强，129 s病灶开始廓清，呈晚期轻度廓清，符合HCC诊断标准，病灶获得明确诊断（图2）。
入院后行普美显MRI（EOB-MRI）检查提示肝右后叶门静脉旁小结节，考虑小肝癌；肝左外叶结节不除外小肝癌。甲胎蛋白198.1 ng/ml。临床高度怀疑肝癌复发。常规超声可见肝左叶直径1.5 cm小结节，肝右叶未见明显可疑病灶。肝左叶病灶行CEUS检查，提示HCC。肝右叶病灶行US-EOB-MRI融合成像及融合导航CEUS，病灶符合HCC诊断。
患者在融合导航引导下进行热消融治疗。治疗后即刻CEUS提示肿瘤完全消融。
治疗后增强CT提示患者获得完全消融（图3）。术后8个月，患者出现肝内多发进展，行TACE治疗及热消融治疗，获得完全消融，至今肿瘤无进展。
CEUS作为一种纯血池成像技术，凭借其出色的微循环实时显影能力，在HCC的检出及诊断中具有重要作用，是我国肝脏肿瘤诊断常用的增强影像方法之一[5]。但在临床实践中，超声成像受到肺气、胃肠气体、大网膜、肋骨及胸壁组织等因素的干扰而导致一些位于肝顶区、左外叶边缘、尾状叶、肝下极等部位的微小癌灶无法显示，同时肝硬化背景下多发的微小病灶及等回声病灶同样无法显示，为诊断造成困难。此外，超声及CEUS引导下局部消融治疗作为HCC常用的治疗方法已获得临床广泛认可。且CEUS在肝癌热消融治疗中同样具有重要作用，可用于治疗前辅助制定消融策略、热消融治疗中指导布针，监测过程以及热消融治疗后即时疗效评价，指导即刻补充治疗[6]。但对于上述常规超声及CEUS不可的病灶，患者可能因此失去超声引导下经皮热消融这种微创、根治性治疗的机会。融合成像导航下第二眼CEUS可以有效整合增强CT/MRI与CEUS两种检查方法的优势，能有效解决上述难题。
融合成像技术是近年来新兴的医学图像成像技术，其方法是将几种医学成像设备（如CT、MRI、PET、超声）所获取的图像，经过必要的变换处理，达到空间坐标上的匹配，图像叠加后获取互补信息，提供了一种全新的医学图像显示方式[7]。随着成像技术及设备的快速发展，融合导航成像已广泛应用于肝脏肿瘤热消融诊疗过程中，成为肝癌热消融中重要辅助手段。
已有多篇研究报道，融合导航CEUS在消融前病灶诊断、消融中引导布针以及消融后疗效及安全边界评估中均具有广泛应用[8,9,10]。在消融治疗前可通过多模态融合成像技术对病灶进行定位及定性诊断，尤其是对于肝硬化背景下增强CT/MRI提示可疑病灶[8]。而常规超声显示不清的等回声微小结节及位于肝顶区、左外叶边缘、尾状叶、肝下极等扫查盲区的小病灶，可通过多模态融合导航CEUS使病灶获得明确诊断同时为超声引导下热消融治疗提供了可能，使患者获得早期的根治性治疗。利用融合成像进行术前规划并在术中磁导航引导下实现精准穿刺布针，达到避开重要组织或脏器同时实现肿瘤完全消融的目的，可有效改善中-大肝癌以及困难部位肝癌消融的疗效、提高消融安全性[11,12,13]。在消融后即刻融合成像还可对消融疗效及安全边界进行补充，引导即刻补充消融，使患者获得足够安全边界，最大限度地降低患者肿瘤局部进展风险[14,15,16]。
在本例中，患者具有乙肝肝硬化背景及既往HCC热消融治疗史，因甲胎蛋白升高进行EOB-MRI检查，提示肝左外叶及右后叶微小HCC。而常规超声及CEUS仅可见肝左外叶病灶，EOB-MRI所提示的右叶病灶"不可见"，为下一步诊疗造成了困扰。本研究中我们利用融合成像导航对病灶进行定位，US-EOB-MRI融合成功后仍在US上未见明显可疑病灶，在融合导航下对靶目标病灶进行CEUS检查，病灶表现为典型HCC增强模式，获得明确诊断并进行了热消融治疗，治疗后CEUS及增强CT提示病灶获得完全消融。本例实现了MRI高分辨力和CEUS实时性的优势互补，最终使得患者获益。
融合导航CEUS在肝内微小HCC的定性、定位诊断具有较大优势，可显著提高常规超声显示不清病灶的检出率并使其获得明确诊断。当临床中遇到CT/MRI可疑而常规超声显示不清的病灶时，融合导航CEUS可作为有利的诊断方法，满足临床需求。
周燕，丁建民，秦正义，等.融合导航超声造影诊断亚厘米原发性肝细胞肝癌1例[DB/OL].中国临床案例成果数据库，2023（2023-06-27）.http://journal.yiigle.com/LinkIn.do?linkin_type=cma&DOI=10.3760/cma.j.cmcr.2023.e01743.
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
