患者，女性，19岁，3年前因双侧甲状腺乳头状癌行"右侧甲状腺癌根治术+右侧颈部淋巴结清扫+左侧甲状腺叶切除单侧"术，术后复查双侧颈部多枚淋巴结转移，131-I治疗效果欠佳。入院后完善相关术前检查，未见明显手术禁忌，具备手术指征，在局麻下行"超声引导下双侧颈部淋巴结微波消融术"。
超声检查示双侧颈部肿大淋巴结共8枚，经超声引导下颈部淋巴结细针穿刺抽吸细胞学检查证实为转移性淋巴结。
专科查体：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，颈前区皮肤无隆起，可见U形陈旧性瘢痕，甲状腺区未触及肿物。
在局麻下行"超声引导下双侧颈部淋巴结微波消融术"，共消融8枚淋巴结。
术后2个月、4个月、6个月患者的血清甲状腺球蛋白水平分别为0.15 ng/ml，0.13 ng/ml，0.17 ng/ml，相较于术前的5.72 ng/ml有显著下降，并且维持在较低水平。术后6个月超声检查显示6枚淋巴结消失，另两枚淋巴结体积也显著减小。
超声科
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甲状腺乳头状癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤[1]，其易发生颈部淋巴结转移[2]。转移性淋巴结的治疗是甲状腺乳头状癌患者的主要挑战之一，目前当患者被检测到颈部转移性淋巴癌时，治疗以手术清扫为主，然后进行放射性131-I治疗[3]。随着超声介入技术的发展，超声引导下对颈部转移性淋巴结的微创治疗得到越来越多的应用，比如微波消融、射频消融等。现报道1例在局麻下行超声引导下双侧颈部淋巴结微波消融术的个案，旨在探讨微波消融对于此类疾病的临床应用价值。
患者，女性，19岁，因"甲状腺全切术后3年余"入院。患者2017年8月21日于外院行"右侧甲状腺癌根治术+右侧颈部淋巴结清扫+左侧甲状腺叶切除单侧"，术后病理：（右甲状腺）乳头状癌，（左甲状腺）甲状腺组织，内散在多灶乳头状癌。送检（右侧颈部淋巴结）2枚淋巴结，其中一枚见癌转移（1/2）。（右中央区淋巴结）5枚，均见癌转移（5/5）。(右3、4组淋巴结）12枚，5枚见癌转移（5/12）。术后2017年10月12日、2018年9月27日、2019年5月23日三次于我院行131-I治疗，三次均口服131-I 150mCi。目前规律口服"优甲乐，2# QD"。2018年8月31日我院复查超声示：右侧颈部Ⅲ区淋巴结异常，考虑MT可能。当时未予手术治疗，定期随访复查，异常淋巴结逐渐增多。
现患者为进一步治疗，至我院门诊就诊，门诊拟"甲状腺恶性肿瘤术后，双侧颈部淋巴结转移"收住院。专科查体：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，颈前区皮肤无隆起，可见U形陈旧性瘢痕，甲状腺区未触及肿物。实验室检查：(1)甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)5.47 pmol/L（参考值范围3.1~6.8 pmol/L），游离甲状腺素(FT4)26.24 pmol/L （参考值范围12~22 pmol/L），促甲状腺激素(TSH)0.009mIU/L（参考值范围0.27~4.2 mIU/L），甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）：28.1IU／Ml,甲状腺球蛋白：5.72 ng/ml（参考值范围3.55~77 ng/ml）；(2)凝血功能：凝血酶原时间:13.1s（参考值范围11.5~15.5 s）,凝血酶时间：15.7 s（参考值范围14~121 s），纤维蛋白原时间：3.83 g/L（参考值范围2~4 g/L），抗凝血酶原Ⅲ活性：114.0%（参考值范围80%~120%）。喉镜、胸部CT、心电图检查均无异常。
2021年1月20日我院复查超声可见：甲状腺全切术后，右侧颈部Ⅲ区见数处低回声区，大小分别约22 mm×5 mm（内可见局部无回声及结节状高回声，内可见点状强回声）、9 mm×3 mm（颈内动脉外侧）、10 mm×4 mm（颈总动脉前方），右侧颈部V区可见一个混合回声，大小约18 mm×10 mm，左侧颈部Ⅵ区见一处低回声区，大小约10 mm×3 mm，左侧颈部Ⅲ区可见一个低回声，大小约4mm×3mm（颈内静脉外侧）（以上淋巴结超声图像见图1）。左侧颈部Ⅳ见两处低回声区，大小分别约8 mm×5 mm、7 mm×5 mm（颈总动脉与颈内动脉之间，毗邻迷走神经，见图2）。各淋巴结形态尚规则，淋巴门回声消失，CDFI示其内可见点状血流信号。超声提示：甲状腺全切术后，双侧颈部淋巴结肿大伴结构异常，考虑MT。
为明确颈部肿大淋巴结性质，2021年1月22日患者于我院行"超声引导下右侧颈部Ⅲ区淋巴结及左侧颈部Ⅳ区淋巴结细针穿刺抽吸细胞学检查"，病理示：（左颈Ⅳ区LN穿刺涂片）考虑为甲状腺癌转移。（右颈Ⅲ区LN穿刺涂片）考虑为甲状腺癌转移（图3）。
患者于2021年2月7日在局麻下行"超声引导下双侧颈部淋巴结微波消融术"。经肘静脉分次注射造影剂SonoVue 2.0 ml后，颈部淋巴结呈不均匀高增强，内见片状不规则无增强区。手术步骤：1.患者取仰卧位，充分暴露颈部，常规消毒铺巾，2%利多卡因1:1稀释后，超声引导下行双侧颈部局部浸润麻醉，在淋巴结周围注入适量生理盐水隔离保护神经及颈部大血管。2.取亿高（ECO）一次性微波消融针1支，型号：ECO-100AI3，在超声引导下穿刺入双侧颈部淋巴结内，设定微波治疗仪功率为25 W，采用移动式消融模式消融，直至整个淋巴结在超声下呈强回声改变，消融治疗完成后，退出冷循环微波刀。3.经肘静脉分次注射造影剂SonoVue 2.0 ml后，见上述消融区域均未见造影剂灌注。手术过程顺利，术中出血少，术中患者无明显不适主诉，术后静脉推注地塞米松10 mg，安返病房。术后当日患者没有嘶哑呛咳等症状，次日患者诉声音稍有嘶哑，考虑为术后周围组织肿胀压迫神经所致，予地塞米松消炎、弥可保营养神经。
术后复查情况：患者于术后4个月及术后6个月做了超声检查，淋巴结缩小显著（表1）。经肘静脉分次注射造影剂SonoVue 2.0ml后，各融区域均未见造影剂灌注。
各个淋巴结微波消融术后大小对比
各个淋巴结微波消融术后大小对比
| 淋巴结位置 | 术前大小 | 术后4个月 | 术后6个月 |
|---|---|---|---|
| 右颈总动脉前方 | 10 mm×4 mm | 4 mm×2 mm | 消失 |
| 右颈内静脉外侧 | 9 mm×3 mm | 5 mm×2 mm | 4 mm×2 mm |
| 右颈Ⅲ区 | 22 mm×5 mm | 7 mm×3 mm | 消失 |
| 右颈V区 | 18 mm×10 mm | 12 mm×8 mm | 9 mm×8 mm |
| 左颈颈内静脉外侧 | 4 mm×3 mm | 4 mm×3 mm | 消失 |
| 左颈Ⅵ区 | 10 mm×3 mm | 3 mm×2 mm | 消失 |
| 左颈Ⅳ区 | 8 mm×5 mm 7 mm×5 mm | 消失 | 消失 |
术后检测患者血清甲状腺球蛋白水平，术后2个月为0.15 ng/ml，术后4个月为0.13 ng/ml，术后6个月为0.17 ng/ml，相较于术前的5.72 ng/ml有显著下降，并且维持在较低水平。综合以上结果，该患者在超声引导下双侧颈部淋巴结微波消融术后预后良好。
对于本例患者而言，三年前的双侧甲状腺切除术及颈部淋巴结清扫术会导致其颈部组织严重的纤维化和解剖结构的变化，因此对于二次手术难度明显增加，手术并发症发生的概率也较首次手术大大提高[4,5]。其次，该患者目前双侧颈部转移淋巴结数目较多，二次颈部淋巴结清扫是否能够取得良好的效果？另外，患者为年轻女性，第一次手术已经对患者造成了心理伤害，本人拒绝二次手术。放射性131-I也是常规用于治疗甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移的方法，但是对于本病例而言，放射性131-I治疗效果并不理想。图4是该患者自术后两个月至2021年2月份近四年间的血清甲状腺球蛋白水平变化折线图，从图中我们可以发现患者的血清甲状腺球蛋白水平并没有维持在较低水平，而是呈波形起伏改变。这是因为每次血清甲状腺球蛋白水平峰值均为患者停服优甲乐后血清学表现，提示体内存在有分泌Tg滤泡上皮细胞。
相对外科手术治疗，超声引导下的微波消融具有创伤小、恢复快、操作简便、消融范围可控性高等特点。相对放射性碘治疗，超声引导下的微波消融治疗具有无辐射的优势。并且超声引导下的微波消融属于微创治疗，满足患者不想二次外科手术的诉求。最关键的一点，该患者符合微波消融的适应证[6]。
在术前，我们对于该手术存在的潜在风险做了全面评估：（1）因术后粘连,部分区域无法建立有效液体隔离带；（2）重要神经损伤导致相关功能障碍；（3）血管损伤致严重出血；（4）因迷走神经附近频繁操作致迷走亢进,生命体征不稳定。相对应，我们也作出了具体的策略与充分的风险防范：（1）术前准备充分，患者的知情同意;（2）消融顺序遵循先易后难的原则(右V区-右Ⅲ区-左Ⅲ区-左Ⅵ-左Ⅳ区)；（3）建立有效液体隔离带；（4）术中生命体征监测；（5）抢救设备及药品准备充分。
该手术最大的难点在于左侧颈部Ⅳ区两个淋巴结的消融，在超声横断面上可以发现这两个淋巴结前方紧邻颈内静脉和迷走神经，后方紧邻颈总动脉（图2），因此怎样在消融彻底的同时又保护周围重要组织是关键所在。我们采取降低功率（20~25W)，采取持续注水法以保护周围重要组织（视频1）。采用边注水边消融的原因有二：（1）因手术造成的粘连，淋巴结与迷走神经之间难以建立有效的隔离带；2.流动的生理盐水可持续带走热量，保护周围组织。术中即时超声造影评估消融效果，经肘静脉分次注射造影剂SonoVue 2.0ml后，消融区域均未见造影剂灌注，迷走神经可见显影，证明淋巴结已经被彻底灭活并且迷走神经活性未受到损害（视频2）。
本病例提示，超声引导下热消融术是一种较好的作为外科手术、核素治疗补充的微创手术，其对于甲状腺切除后转移淋巴结的治疗效果显著，在保证淋巴结被灭活的同时避免了患者的二次手术创伤。淋巴结微波消融同其他消融一样，有禁忌证和适应证，甲状腺乳头状癌颈部转移性淋巴结热消融术的实施需要规范、严谨。
孙梦瑶，武晓凤，董凤林.超声引导下微波消融治疗甲状腺乳头癌术后颈部转移性淋巴结1例[DB/OL].中国临床案例成果数据库，2023（2023-06-27）.http://journal.yiigle.com/LinkIn.do?linkin_type=cma&DOI=10.3760/cma.j.cmcr.2023.e01749.
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
