患者，男，40岁，以"头晕伴多梦、记忆减退2周"为主诉入院。患者2周前于发热后出现头晕，头晕发作时伴左侧上肢不自主地运动。心情焦虑，入睡后梦话增多，无深睡眠感，记忆时间顺序混乱，记忆力减退。当地医院查MRI示脑部未见明显异常。脑电图：轻度异常脑电地形图。给予"倍他司汀片"等相关药物治疗，症状未见明显好转。既往史、个人史、家族史均无特殊。
神志清，精神可，睡眠障碍，记忆力下降，伴有一过性意识丧失、左上肢不自主运动，理解、判断好，常识好，计算好，颅神经检查未见明显异常，四肢肌力5级，肌张力正常。
简易精神状态评价量表评分26分。多导睡眠图：符合睡眠呼吸暂停低通气综合征（中度，阻塞型事件为主）。MRI：左侧基底节区及左侧海马在T2 Flair及DWI上见片状稍高信号。18F-FDG PET/CT：双侧尾状核体部、左侧尾状核头、双侧壳核、左侧颞叶内侧（包括左侧海马-杏仁核复合体）、左侧额叶内侧及左侧岛叶代谢增高，全身未见明确恶性肿瘤征象。血清：抗LGI1抗体1∶1000，抗IgLON5抗体1∶100。脑脊液：抗LGI1抗体1∶100，抗IgLON5抗体（−）。最终诊断为抗IgLON5抗体和抗LGI 1抗体双阳性自身免疫性脑炎。
甲泼尼龙冲击治疗、口服吗替麦考酚酯、左乙拉西坦、营养神经及改善智能等药物。
治疗半个月后评估，患者夜间睡眠不自主运动及言语增多现象均缓解，白天肢体不自主运动次数减少，血清抗LGI1抗体1∶100，血清抗IgLON5抗体1∶10，抗体滴度较前下降。治疗后3个月随访：睡眠已恢复正常，左上肢不自主运动消失，记忆力明显好转。治疗后3个月复查PET/CT示原双侧尾状核体部、左侧尾状核头、双侧壳核、左侧颞叶内侧（包括左侧海马-杏仁核复合体）、左侧额叶内侧及左侧岛叶代谢增高均基本消失；右侧尾状核头及左侧颞叶内侧代谢较对侧减低。
神经内科；精神科；核医学科；放射科
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抗IgLON5抗体相关脑病是一种罕见的中枢神经系统自身免疫性疾病，其特征是一种独特的睡眠障碍，与多种神经系统症状相关，如步态不稳定、球综合征、认知障碍及运动障碍[1]。自2014年Sabater等[2]首次报道以来，截至目前全球仅有几十例的报道，非常罕见。抗LGI1抗体脑炎是第二常见的自身免疫性脑炎（autoimmune encephalitis，AE），边缘叶脑炎的一种。据我们所知，本文首次报道了抗IgLON5抗体和抗LGI1抗体双阳性的AE的PET/CT显像，并对文献复习，以提高对该病的认识。
患者，男，40岁，以"头晕伴多梦、记忆减退2周"为主诉入院。2周前患者发热后出现头晕，头晕发作时伴左侧肢体抖动。心情焦虑，入睡后伴有肢体摸索、梦话增多，无深睡眠感，后逐渐出现认知障碍，主要表现为记忆力下降，思维混乱，间断出现头晕，伴有一过性意识丧失、左上肢不自主运动，呼之不应，持续数秒缓解，清醒后对上述过程无记忆，偶有愣神，偶有幻听。当地医院查MRI示脑部未见明显异常。脑电图：轻度异常脑电地形图。给予"倍他司汀片"等相关药物治疗，症状未见明显好转。既往史、个人史、家族史均无特殊。
脑脊液压力145 mmH2O（1 mmH2O=0.0098 kPa），脑脊液细胞数正常，蛋白680.9 mg/L。脑脊液抗酸染色、病毒学检查未见明显异常。脑脊液二代测序未见异常。Patho：（脑脊液）镜下见少数淋巴细胞。白细胞7.22×109/L，CRP 0.94 mg/L。病毒检测及炎症因子等未检测。肿瘤标志物：癌胚抗原5.06 ng/ml，非小细胞肺癌抗原21-1 3.91 ng/ml，余常见肿瘤标志物均阴性。TPOAb、TgAb及TRAb阴性。简易精神状态评价量表评分26分。
多导睡眠监测：（1）符合睡眠呼吸暂停低通气综合征（中度，阻塞型事件为主）AH1 28.0次/h，最长呼吸暂停时间为39.0 s；（2）轻度低氧血症，最低血氧饱和度87%，血氧饱和度小于90%的时间占总时间0.2%。血清抗LGI 1抗体1∶1000，血清抗IgLON5抗体1∶100；脑脊液抗LGI 1抗体1∶100，脑脊液抗IgLON5抗体阴性。
MRI：左侧基底节区及左侧海马在T2 Flair及DWI上见片状稍高信号，缺血性改变（图1）？18F-FDG PET/CT（发病20 d）：双侧尾状核体部、左侧尾状核头、双侧壳核、左侧颞叶内侧（包括左侧海马-杏仁核复合体）、左侧额叶内侧及左侧岛叶代谢增高，全身未见明确恶性肿瘤征象（图2）。
诊断：结合患者血清及脑脊液抗体结果、临床症状、简易精神状态评价量表评分、多导睡眠图、MRI及18F-FDG PET/CT结果，患者最终诊断为抗IgLON5抗体和抗LGI1抗体双阳性的AE。
鉴别诊断：（1）家族致死性失眠症；（2）进行性核上性麻痹；（3）多系统萎缩。
甲泼尼龙冲击治疗、口服免疫抑制剂吗替麦考酚酯、抗癫痫药左乙拉西坦、营养神经及改善智能等药物。
治疗半个月后，患者夜间睡眠不自主运动及言语增多现象均缓解，白天肢体不自主运动次数减少。复查血清抗LGI1抗体1∶100，抗IgLON5抗体1∶10，抗体滴度较前下降。3个月后随访：睡眠已恢复正常，左上肢不自主运动消失，记忆力明显好转。治疗3个月后复查18F-FDG PET/CT示原双侧尾状核体部、左侧尾状核头、双侧壳核、左侧颞叶内侧（包括左侧海马-杏仁核复合体）、左侧额叶内侧及左侧岛叶代谢增高均基本消失；右侧尾状核头及左侧颞叶内侧代谢较对侧减低（图3）。
AE根据所检测出的抗体不同分为多种亚型，不同亚型有脑炎共同的一些特点，但也有各自的临床及影像学特点。AE的主要临床症状为精神行为异常、认知损害、近记忆力下降、癫痫发作、言语障碍、不自主运动、意识下降或昏迷和自主神经功能障碍等。血清和脑脊液的抗体阳性是该病的主要确诊方法。目前，AE患者临床上以单抗体阳性为主，仅少数患者可检测出2种或2种以上的抗体阳性。据我们所知，目前国内外仅有2例抗LGIl抗体和抗IgLON5抗体双阳性的AE的报道，但均未行18F-FDG PET/CT显像[3,4]。本文是首例报道了抗IgLON5抗体和抗LGI1抗体双阳性AE的PET/CT显像。
抗IgLON5抗体相关脑病是一种由抗IgLON5抗体介导的、以严重睡眠障碍为突出表现的罕见的中枢神经系统自身免疫性疾病，神经病理改变主要为下丘脑、脑干被盖等特定部位的神经元丢失与磷酸化Tau蛋白沉积[5]。2014年由Sabater等[2]首次报道了8例以睡眠障碍为突出特征的患者，他们有共同作用于神经元表面抗原的抗IgLON5抗体，以异态睡眠和睡眠呼吸暂停为特征，基因检测发现HLA DRB1*10：01及DQB1*05：01等位基因，血清和（或）脑脊液检测抗IgLON5抗体阳性。Gaig等[1]分析了22例IgLON5抗体相关脑病患者发现，发病率无性别差异，多为老年患者，中位年龄为64岁（范围46~83岁），诊断的中位时间为30个月（范围3~21个月）。截至目前报道的最小的年龄33岁，最短的病程4 d[3,6]。最常见的临床症状是睡眠障碍（100%）、球部症状（91%）、运动障碍（64%），自主神经症状（64%）、认知功能障碍（41%）[1]。睡眠障碍是疾病进展过程中最突出的问题，主要表现为异态睡眠和睡眠呼吸暂停。睡眠中可出现抬手、抓东西、喊叫、唱歌、身体扭动、吐口水、抽打自己、撞墙，语言混乱无逻辑等。部分患者出现失眠伴睡眠碎片化、打鼾及呼吸暂停的发作、白天过度嗜睡[1]。
抗LGll抗体脑炎多见于中老年男性，临床表现多为进行性加重的认知损害、精神行为异常、频繁癫痫发作、低钠血症、自主神经功能损害等。癫痫发作是LGIl抗体脑炎最主要的临床表现，发作形式多样，其中面-臂肌张力障碍是最具特征的形式，表现为一侧面部和上肢（或下肢）的不自主收缩，每天发作数次，每次持续数秒。面-臂肌张力障碍发作和低钠血症可能是该病较为特异的临床表现。
本例患者中年男性，以夜间睡眠时伴有肢体摸索、言语增多为首发症状，后逐渐出现认知障碍，主要表现为记忆力下降，思维混乱，间断出现头晕，伴有一过性意识丧失、左上肢不自主运动，呼之不应，持续数秒缓解，清醒后对上述过程无记忆。其中睡眠障碍及认知功能的下降可以是抗IgLON5抗体相关脑病及抗LGI1抗体脑炎共同突出临床表现，不过本研究中睡眠障碍的表现与抗IgLON5抗体相关脑病引起的常见睡眠障碍更符合。另外，一过性意识丧失及左上肢的不自主运动，考虑癫痫的表现，与LGIl抗体脑炎的表现符合。本例患者的血清抗LGI1抗体滴度明显高于抗IgLON5抗体，脑脊液抗体LGI1抗体明显阳性而抗IgLON5抗体为阴性，患者的临床症状既有抗IgLON5抗体相关脑病的睡眠障碍，又有抗LGI1抗体脑炎常见的癫痫。
据报道，超过95%的抗IgLON5抗体相关脑病患者的MRI表现不明显或非特异性，多为轻度至中度脑干、双侧海马和小脑萎缩，T2 Flair信号增高[1]。影像学上抗LGI1抗体脑炎主要表现在边缘系统，包括海马、杏仁核、颞叶、岛叶及扣带回皮质结构，基底节受累为不典型表现，MRI上为上述部位的T2WI及T2 Flair序列的高信号[7]。本例头颅MRI显像示左侧基底节区及左侧海马的T2 Flair及DWI信号略增高。国内一项研究从9个医疗中心招募了13例抗IgLON5抗体阳性的患者，其中4例接受18F-FDG PET检查，1例患者表现出双侧脑白质代谢下降，2例患者表现出颞叶代谢下降，1例患者表现出双侧额叶和双侧基底神经节的FDG代谢略有增加[3]。苏柳迪等[7]报道的5例LGI1抗体脑炎患者的18F-FDG PET/CT发现，3例为尾状核、海马及颞叶的代谢增高，1例颞叶的代谢减低，1例代谢未见异常。本例因CEA及非小细胞肺癌抗原稍升高，临床为排除肿瘤，行全身的PET/CT。18F-FDG PET/CT显示双侧尾状核体部、左侧尾状核头、双侧壳核、左侧颞叶内侧（包括左侧海马-杏仁核复合体）、左侧额叶内侧及左侧岛叶代谢增高，全身未见明确恶性肿瘤征象。18F-FDG PET/CT较MRI发现病变的范围更大且更明显，提示18F-FDG PET/CT在脑炎的敏感性更高。本例患者的MRI及18F-FDG PET/CT的表现均以基底节及边缘叶系统受累为主，其中边缘叶受累与典型的抗LGll抗体脑炎影像学改变相符。
综上，抗IgLON5抗体相关脑病是一种罕见的中枢神经系统自身免疫性疾病。抗IgLON5抗体相关脑病合并其他AE相关抗体阳性更少见。不同抗体亚型的AE有相似的临床及影像学表现，又有各自独特的临床特点，可能与各自特异性抗体攻击的靶点不同相关，2种抗体并存可能导致临床症状、影像学表现及预后的变异与叠加，这为我们的诊断及治疗提出了更大的挑战。需要我们对AE提高认识，并对临床上对怀疑AE的患者，尽早进行血清及脑脊液的多种AE相关抗体的检测。
晁芳芳，高剑波，孙珂，等.抗IgLON5抗体和抗LGI1抗体双阳性的自身免疫性脑炎18F-FDG PET/CT显像1例[DB/OL].中国临床案例成果数据库，2023（2023-07-03）.http://journal.yiigle.com/LinkIn.do?linkin_type=cma&DOI=10.3760/cma.j.cmcr.2023.e01810.
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
