患者，女，36岁，因"胸闷2 d，发热伴胸痛1 d"于2020年9月21日就诊于基层全科门诊。患者受凉后出现胸闷2 d，感气短，伴咳嗽、咳痰，咳白色泡沫样痰，胸闷、气短症状尤其咳嗽时明显。后患者感上述症状加重，痰中含血丝，平卧时即出现胸闷、气短明显，伴畏寒、发热1 d，自测体温最高达38.5℃。且咳嗽时感右侧后背部疼痛，感乏力、全身酸痛，感心悸，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐1次，无其他特殊不适。病程中患者神清、精神可，饮食欠佳，二便正常，体重无变化。既往健康状况一般，因"室间隔缺损"行修补术后10年。患者属核心家庭，家庭关系和睦，经济状况一般，平素饮食偏咸，活动少。月经史、婚育史及家族史无特殊。

全科门诊体格检查：T 38.4℃，P 140次/min，R 30次/min，指脉氧86%（吸入空气状态下），口唇发绀。右肺呼吸音低。心率140次/min。腹软，无压痛，双下肢无水肿。实验室检查血常规白细胞26.76×10⁹/L，中性粒细胞计数23.09×10⁹/L，超敏C反应蛋白119.70 mg/L。影像学检查胸片为双肺片状高密度影，右肺上叶为主，考虑双肺炎症。右肺上叶为主的病变需要进一步排除特殊菌群感染，如结核杆菌、铜绿假单胞菌。心脏彩超：室间隔缺损修补术后，中度肺动脉高压。心理测评：GAD-7 7分，PHQ-9 8分。根据胸闷莫塔安全临床安全诊断策略（图1），结合病史及指南该患者初步诊断为CAP，治疗上以抗感染为主，辅以化痰、止咳等支持治疗^[6,7]。

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图1

胸闷莫塔临床安全策略五问

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胸闷莫塔临床安全策略五问

此次生病患者自认为原有心脏病加重，担心如果住院不但自己无人陪护，家中小孩更是无人照看，希望能尽快得到治疗，尽快好转。作为基层医生，CAP患者急诊转诊的识别尤其重要，急诊转诊需从患者病情（包括生命体征、意识、呼吸支持、循环支持、主要临床问题5个方面）和预计转运时间、转运条件进行风险评估^[6]。本例患者就诊时血压平稳，体温较高，呼吸较快，指脉氧测定为86%，神志清楚，无定向力障碍，结合现有的辅助检查，根据临床基层指南初步判断该患者疾病的严重程度，推测感染病原菌，本例患者为细菌感染，CURB-65评分或CRB-65评分均为1分。因基层条件限制，不能进一步完善肝功能、肾功能、细菌培养、胸部CT等检验、检查，病情超出了卫生院的诊疗能力，如若出现重症肺炎卫生院无法进一步行气管插管且可用药物较少，故联系了上级医院对患者进行了普通转诊以明确诊断。

（1）社区获得性铜绿假单胞菌肺炎、非重症、Ⅰ型呼吸衰竭；（2）先天性心脏病、室间隔缺损修补术后；（3）低蛋白血症；（4）轻度焦虑、抑郁状态。

2020年9月21日肺CT（图2A）：双肺炎症，右上叶为主，给予哌拉西林联合莫西沙星，辅以补液、降温治疗。初始治疗评估：2020年9月25体温从39.2℃~40.4℃之间降至38.0℃~38.9℃之间，SPO₂ 88%~92%（储氧面罩5 L/min），R 24~30次/min，BP正常，但患者咳嗽、咳痰加重，咳黄色黏痰，无力咳出。药敏结果：血培养示铜绿假单胞菌，对亚胺培南/哌拉西林/左氧氟沙星/庆大霉素敏感。痰培养：铜绿假单胞菌，对亚胺培南/头孢哌酮/左氧氟沙星/庆大霉素敏感，故依据药敏结果调整抗生素为亚胺培南联合左氧氟沙星^[3]。2020年9月27患者咳嗽咳痰症状有好转，咳白色黏痰，不易咳，胸闷、气短症状稍有好转，调整抗生素为亚胺培南联合莫西沙星^[3]。2020年9月28胸部CT（图2B）：双肺炎症，右肺上叶为主（范围较前扩大），密度增高，右肺上叶病灶内多发空腔形成。患者情况：患者咳痰无力，进行床旁支气管镜检查。2020年10月5日患者T 36.8℃~37.4℃，SPO₂ 91%~95%（鼻导管吸氧2 L/min），患者咳嗽、咳痰症状缓解，量多易咳出，稍感气短、精神可。给予头孢哌酮舒巴坦联合左氧氟沙星降阶梯抗生素治疗^[3]。2020年10月14胸部CT（图2C）：双侧肺炎范围较前缩小，右肺上叶为主。心脏彩超无明显变化。病情情况：体温正常，偶有咳嗽、咳痰。好转出院。

下转基层后采用RAPRIOP技能对患者进行治疗与管理。

1．给予患者安慰与解释（reassurance，R）让患者明白医生很清楚患者转诊到上级医院的诊疗经过和病情演变。肺炎属于急性感染性疾病，及时治疗是可以治愈的，提高患者对疾病的科学认知及战胜疾病的信心与毅力。

2．建议（advice，A）均衡饮食，多吃蔬菜、水果、全谷类、低脂乳制品、瘦肉等食物，避免过多糖分和脂肪，避免过度进食，保持口腔卫生，勤换刷牙，定期检查口腔^[6]；患者轻度焦虑抑郁，有短期失眠，时间长达1个月，建议患者在心脏耐受的情况下适量运动，自我调整心态平和，必要时进行认知行为疗法、人际心理治疗、行为治疗等^[8]。

3．治疗（prescription，P）患者继续口服莫西沙星0.4 g/d、1周^[1]。

4．转诊（referral，R）依据指南当患者符合重症肺炎的诊断标准或不明原因的病情危重的CAP患者需进行紧急转诊。以下情况时需要普通转诊：基础疾病较多，宿主免疫抑制状态下发生的CAP，合并有局部或全身并发症如肺脓肿，年龄65岁以上有基础疾病，CAP诊断不明确^[6]。

5．辅助检查（investigation，I）为病情需要，嘱患者1周后于卫生院复查血常规、胸片、心脏彩超，如气短加重或检验、检查结果有异常，及时联系专科进行转诊。病程期间患者出现气短加重，伴咳嗽、咳痰，咳白色泡沫样痰，2020年12月1日于卫生院查血常规未见明显异常。胸片提示双肺多发斑片状阴影，右肺上叶可疑空洞形成（图3A）。考虑患者肺空洞未见明显吸收。及时与患者及家属沟通病情情况，如下患者肺部感染是诊断明确的，近日症状明显，提示病情加重，其次引起肺空洞的疾病有很多：（1）细菌性肺炎。早期细菌性肺炎与肺脓肿在症状和X线片表现很相似，但常见的肺炎链球菌肺炎多伴有口唇疱疹、铁锈色痰而无大量脓臭痰，X线片显示肺叶或段性实变或呈片状阴影，没有空洞形成。（2）空洞性肺结核并发感染。空洞型肺结核是一种慢性病，起病缓慢，病程长，可长期咳嗽，午后低热、乏力、盗汗、食欲减退或有反复咯血。X线片空洞较厚，一般无气液平，痰中可查到结核杆菌，当合并肺部感染时，可出现急性感染症状和咳大量脓臭痰。（3）支气管肺癌。对于40岁以上的患者如若出现同一部位反复感染，且抗菌药物治疗效果差时，可考虑该疾病，需要送痰液查癌细胞和支气管镜检查，以明确诊断。上述疾病如需明确诊断均要进一步完善相关检验、检查，卫生院条件不允许，患者既往于上级医院就诊时病情危重，目前出院1个月左右，胸片提示有空洞形成，需要进一步诊疗，患者及家属同意转诊。

6．随访、观察（observation，O）-Follow-up。2020年12月3日上级医院血常规等检验检查未见明显异常。结核杆菌抗体阳性；血沉35 mm/h。痰细菌培养铜绿假单胞菌，对左氧氟沙星耐药，对派拉西林/亚胺培南/庆大霉素/环丙沙星敏感。胸部CT检查（图3B）：双肺多发片状及斑片状阴影伴空洞形成，病灶较前略吸收，炎性病变，结核不除外，左肺上叶陈旧性结核。心脏彩超与之前相比无明显变化，PASP 68.9 mmHg。外送干扰素及ppd实验阴性；支气管镜子检查提示右主支气管黏膜轻度充血，上叶尖段官腔轻度狭窄，气管镜可见范围内官腔通畅，未见新生物形成，于右上叶开口处行黏膜刷检，使用生理盐水灌洗后送检支气管镜肺泡灌洗液，支气管黏膜炎症；左主支气管黏膜轻度充血，气管镜可见范围内管腔通畅，未见新生物。肺泡灌洗液外送NGS提示铜绿假单胞菌，真菌、抗酸染色未见异常，积极给予派拉西林他咗巴坦静脉输液联合口服环丙沙星抗感染治疗，辅以化痰、解痉、平喘、保护胃黏膜等支持治疗后，患者神清、精神可、偶有咳嗽，无胸闷气短等不适，于2020年12月24复查胸部CT明显吸收（图3C），好转出院。

7．预防（prevention，P）告知患者注意个人卫生，保持室内通风、避免接触病毒感染源；注意饮食卫生，避免生食或半生食的食品；预防流感：预约疫苗接种；根据自身身体状况适当锻炼。嘱患者做好情绪及睡眠方面的管理，预约全科医生门诊，进行焦虑、抑郁量表评分，动态评估。帮助患者预约流感疫苗和肺炎疫苗接种^[6]。