患者，女性，22岁，因"白天嗜睡伴夜间睡眠不安1年半，加重2个月伴猝倒1次"入院。患者白天常遏制不住入睡，几分钟至几十分钟后清醒，夜间梦多，梦境鲜活、伴噩梦，常惊醒，醒后感肢体无力、活动困难，伴有情绪激动时自觉腿软、无力，持续数秒，曾有一次大笑后跌倒，不伴意识丧失。
查体提示神志清晰，可引出白天嗜睡、睡眠相关幻觉、睡瘫、猝倒，未见明确神经系统阳性体征。
对患者进行PSG+MSLT检查，结合患者临床表现和检查结果，诊断为发作性睡病伴猝倒。
予以患者文拉法辛150 mg/d治疗。
予以患者文拉法辛对症治疗后，患者白天嗜睡、夜间睡眠不安症状明显好转，情绪激动时瘫软症状明显减轻，病情得以控制。
精神科；神经内科；全科
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发作性睡病是一类少见的睡眠障碍类疾病，其主要症状包括思睡、猝倒发作、睡瘫、入睡幻觉及夜间睡眠紊乱。既往依据有无猝倒分为伴猝倒和不伴猝倒的发作性睡病，目前依据下丘脑分泌素（食欲素）的降低与否分为伴（1型）和不伴（2型）下丘脑分泌素（食欲素）降低的发作性睡病，1型发作性睡病既往也被称为发作性睡病伴猝倒。发作性睡病患者可于清醒时发生肌肉失张力发作甚至猝倒，任何强烈的情绪都是猝倒潜在的触发因素，但常由积极情绪（如大笑）诱发，积极情绪通常比消极情绪更容易引发猝倒。猝倒的实质为因情绪变化而诱发的躯体双侧肌张力突然部分或完全丧失，肌肉张力降低可能很轻微，出现在几个肌肉群中，导致轻微的症状，如双眼下垂、头部下垂、说话含糊或从手中掉落东西，或者可能严重到躯体瘫痪，导致完全跌倒。猝倒事件通常持续几秒钟到两三分钟，但偶尔持续更长时间[1]。本文就一例发作性睡病伴猝倒的报道如下，以期加强人们对于此类疾病的认识，减少临床工作中对发作性睡病的漏诊率、误诊率。
患者，女性，19岁，因"白天嗜睡伴夜间睡眠不安1年半，加重2个月伴猝倒1次"至我院门诊就诊。患者自述一年半前感冒后出现咳嗽、头痛、呕吐，就诊于当地医院后予以对症处理，间断服用"感冒药"，约1个月后上述症状缓解。此后患者自觉睡眠增多，整天嗜睡，夜间入睡约1 h后常惊醒，醒后感肢体无力、活动困难，梦多，梦境鲜活，伴噩梦，有时惊醒后凭空看到老鼠、蜘蛛；曾有一次睡前锁门，感觉到母亲进房间拿东西，醒后意识到门没开过；白天精神一般，常遏制不住入睡，几分钟至十几分钟后清醒，有时大笑后腿软、无力，需要蹲下，持续数秒，否认意识不清、跌倒摔伤、四肢抽搐等，白天睡觉时感觉"梦境有很多层，感觉意识已经清醒，自己已经起床活动，过一会儿感觉又睡醒了一次，反应过来前面在做梦，过一会儿又醒来了，还是在做梦"，完全清醒后感身体疲乏，否认意识模糊，不真实感等。曾就诊于外院，查头颅MRI、血液学指标等未见异常，后至转至我院，行整夜睡眠呼吸监测及多次睡眠潜伏期试验检查，提示夜间睡眠不安、白天嗜睡，符合发作性睡病表现，考虑诊断"发作性睡病、非器质性失眠症"，予以"文拉法辛缓释胶囊0.0375 g口服1/d，右佐匹克隆1.5~3 mg睡前口服按需使用"治疗，患者自觉药效不佳，自行将文拉法辛缓释胶囊加量至0.075~0.15 g/d，自觉治疗有效。2个月前患者无明显诱因感夜间睡眠差，白天嗜睡加重，出现一次大笑后浑身无力致摔倒，就诊于外院门诊，建议住院治疗，后转至我院。发病以来，患者体力情况一般，近半年食欲食量有所下降，睡眠情况较差，2020年春节后3个月内体重减少十余斤，近2个月体重无明显变化，大小便无异常。
患者平素身体健康，否认高血压、糖尿病、冠心病史，无痢疾、疟疾、病毒性肝炎及结核等传染病史，无输血史、药物过敏史。久居本地，无疫水接触史，否认物质滥用史，否认吸烟史及饮酒史。未婚未育；否认家族中精神疾病患病史。
T 36.5℃，P 120次/min，R21次/min，Bp 119/87 mmHg。心、肺、腹等检查无明显异常。神经系统检查：颅神经检查未发现异常；四肢肌张力正常，肌力5级；生理反射对称存在，病理反射未引出；脑膜刺激征阴性。
（1）青年女性，年貌相符，表情自如，对答切题；意识清楚，定向力完整，接触主动，饮食、睡眠差，大小便正常，个人生活自理。（2）交流中患者频繁入睡，自述入睡前存在内容生动的梦，可引出睡眠相关幻觉：有时惊醒凭空看到老鼠、蜘蛛，睡瘫，有猝到。交谈中多问少答，注意力集中，记忆力正常。思维正常，符合逻辑。语音、语速、语量正常。对白日嗜睡有自知力，表示愿意配合治疗。（3）情感反应协调，否认存在持续的情绪低落或兴奋高涨的体验，否认过度紧张或担忧。（4）意志活动正常，有康复的动机。未见自我伤害及攻击性行为。
（1）血常规：血红蛋白103 g/L;红细胞比积0.328；平均红细胞体积81.2 fL；平均红细胞血红蛋白含量：25.5 pg；平均红细胞血红蛋白含量：314 g/L；血小板计数：388×109/L。肾功能：尿酸414 μmol/L。血脂八项:总胆固醇5.47 mmol/L；低密度脂蛋白：3.71 mmol/L。性激素六项：35.74 ng/ml。尿常规、粪常规、肝功能、电解质、空腹血糖、凝血功能、心肌酶谱、铁代谢两项、铁蛋白、转铁蛋白、甲功五项、尿神经活性物质均未见明显异常。
（2）心电图、胸部正侧位片未见明显异常；肝、胆、胰、脾、子宫、双附件、膀胱及周围组织彩超检查均未见明显异常。
（3）多导睡眠监测：1）总睡眠时间421.0 min，睡眠效率85.4%，患者主观感受睡眠时间4.5，较平时时间长；2）AHI1.3，不符合睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断，最低血氧饱和度94%；3）未见心律失常；4）睡眠中PLM0.0，不符合周期性肢体运动诊断；5）存在睡前足震颤，交替性腿部肌肉活动，频率1Hz左右，频繁出现；6）视频可见：双下肢节律性，交替性震颤。
（4）多次睡眠潜伏期试验检查：五次小睡，平均睡眠潜伏期1.0 min，符合嗜睡表现；出现5次REM睡眠，符合发作性睡病表现。
诊断：
发作性睡病：①患者每天出现难以抑制的思睡或日间发生非预期的思睡，时间>3个月，且有睡眠相关幻觉、睡瘫、夜间睡眠紊乱等临床表现；②患者多次小睡潜伏期试验平均睡眠潜伏期≤8min，出现≥2次睡眠始发REM睡眠现象。上述临床表现及辅助检查结果支持发作性睡病诊断。
鉴别诊断：
1.睡眠呼吸暂停低通气综合征：
患者虽有日间嗜睡，但无夜间打鼾，睡眠呼吸暂停低通气综合征患者无猝倒发作，而该患者曾出现一次猝倒发作且查多导睡眠监测显示：AHI1.3，最低血氧饱和度94%，不符合睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断。
2．特发性过度睡眠：
特发性过度睡眠患者以日间过度思睡但不伴猝倒为基本特征，常缺乏REM睡眠相关的症状如猝倒、睡瘫、入睡幻觉等，无发作性睡病MSLT表现出的入睡始发REM现象。本病PSG为正常REM睡眠潜伏期，而发作性睡病REM睡眠潜伏期缩短，MSLT中本病睡眠初始REM周期少于2次，而发作性睡病睡眠初始REM周期在2次以上。患者的PSG和MSLT的结果与此病不相符合。
3．癫痫：
癫痫患者通常日间无不可抗拒的睡眠发作和猝倒发作，且脑电图可见癫痫放电。另外癫痫发作时可伴意识丧失，不能回忆发作过程。但发作性睡病患者发作时意识清醒，发作后可回忆发作过程。该患者相关临床表现与此病不符。
根据患者病情，治疗上予以文拉法辛（150 mg/d）,并辅以营养脑神经、物理治疗及心理治疗。
入院后初始给予患者文拉法辛37.5 mg/d对症治疗，治疗4 d后患者自诉日间睡意减少，瘫软发作次数减少，程度较前减轻，夜间睡眠不安仍然存在，频繁噩梦、磨牙，遂将文拉法辛增量至150 mg/d。又经过一周治疗，患者日间无睡意，偶有发生瘫软，持续几秒钟，不影响日间生活，夜间睡眠不安减轻但仍存在，噩梦次数较前减少，自觉精力不足，文拉法辛增量至225 mg/d，增量后经过3 d治疗，患者软瘫症状无明显改善，且夜间出现不易入睡，遂将文拉法辛减量至150 mg/d。
发作性睡病在临床上以日间过度思睡、猝倒及夜间睡眠紊乱为主要特征[2]。本病病因尚未完全明确，认为其发病与遗传和环境因素有关[3]。发作性睡病是一种神经系统疾病，表现为睡眠-觉醒、运动、神经精神和代谢的症状，发作性睡病合并猝倒最常见的原因是免疫调节过程，包括遗传和环境因素，导致产生下丘脑分泌素(食欲素)的神经元选择性丧失，而发作性睡病对工作能力和生活质量都有很大影响[4]。有研究表明：脑脊液中低水平的食欲素-1足以诊断1型发作性睡病，这是一个高度特异和敏感的生物标志物，而下丘脑神经元不可逆转的丢失是导致该病主要症状（嗜睡、猝倒、睡眠相关的幻觉和瘫痪，以及夜间睡眠中断）的原因；2型发作性睡病是一种定义不太明确的疾病，具有不同的表型，到目前为止还没有发现可靠的生物标记物[5]。发作性睡病是罕见病，其在不同国家和地区的患病率有较大差异，已公开的流行病学资料显示，全球各地区患病率从0.00023%到0.05%不等，中国大陆目前尚缺乏系统性、大规模的流行病学研究[2]。
ICSD-3将发作性睡病分为1型和2型，即伴（1型）和不伴（2型）促食欲素-1（下丘脑分泌素-1）降低的发作性睡病。
1型发作性睡病诊断标准（必须同时符合A和B项标准）[6]：
A．每日出现难以抑制的思睡或日间发生非预期的入睡，至少持续3个月。
B．具有下列1项或两项：
（1）发作性猝倒和MSLT显示平均睡眠潜伏期≤8 min，出现≥2次的睡眠始发REM睡眠现象（SOREMPs）。前夜PSG记录中的SOREMPs可以替代MSLT中的一次SOREMPs。
（2）放射免疫测定CSF促食欲素-1浓度≤110 pg/ml,或小于以同一标准检验正常人平均值的1/3。
2型发作性睡病诊断标准（必须同时符合A-E项标准）[6]：
A.每日出现难以抑制的思睡或日间发生非预期的入睡，至少持续3个月。
B.MSLT显示平均睡眠潜伏期≤8 min，出现≥2次的睡眠始发REM睡眠现象（SOREMPs）。前夜PSG记录中的SOREMPs可以替代MSLT中的一次SOREMPs。
C.无猝倒。
D.符合下列1项：
（1）未检测CSF促食欲素-1
（2）CSF促食欲素-1水平>110 pg/ml
（3）CSF促食欲素-1水平大于以同一标准检验正常人平均值的1/3
E.过度睡眠和/或MSLT结果不能以睡眠不足、阻塞性睡眠呼吸暂停、睡眠时相延迟、药物及物质滥用或戒断更好地解释
发作性睡病造成了很大的临床疾病负担，因为过度嗜睡与人在应该清醒时却进入睡眠状态、疲劳、神经认知障碍、情绪变化和注意力不集中以及反应时间减慢有关，这些损伤可能会影响患者在学校或工作中的表现、人际关系、心理健康和生活质量。REM睡眠失调，特别是猝倒，对社会功能和人际关系的影响也应该受到重视。发作性睡病的临床治疗应包括非药物策略(例如，有规律的夜间睡眠计划、有计划的白天小睡、心理社会支持)和药物治疗。然而，发作性睡病患者通常需要持续的(可能是终生的)药物治疗来减轻症状和改善功能[7]。超过90%的确诊发作性睡病的患者正在服用药物来控制他们的症状；然而，现有的治疗只是对症治疗[1]。治疗发作性睡病的目的是改善觉醒(如莫达非尼、阿莫达非尼、兴奋剂)，减少猝倒发作(如羟丁酸钠、文拉法辛)，并治疗夜间睡眠障碍、睡眠瘫痪和睡眠相关幻觉的症状(如羟丁酸钠)[8]。既往有研究表明，莫达非尼/阿莫达非尼、羟丁酸钠、垂体后叶素和低羟丁酸钠等药物均能不同程度地控制发作性睡病的症状，且安全性可接受[9]。治疗时须对发作性睡病的症状和类型、共存疾病和患者的不同需求进行简明评估，以确定合适的、个性化的药物治疗，治疗日间过度嗜睡的一线药物包括莫达非尼/阿莫达非尼、匹托利松和羟丁酸钠；对于猝倒，羟丁酸钠、文拉法辛和垂体后叶素是首选治疗方法；新的对症和病因治疗最有可能通过下丘脑分泌素替代和免疫调节策略来实现[4]。
目前国内对发作性睡病的诊断基本依赖PSG+MSLT监测，本病确诊的金标准脑脊液食欲素-1浓度的测定只有在实验室条件成熟的单位才可进行[10]，而我们依据本例患者临床表现并结合其PSG+MSLT监测结果，基本确定该患者发作性睡病伴猝倒的诊断，且予以患者文拉法辛150 mg/d对症治疗后患者白天嗜睡、夜间睡眠不安以及瘫软等症状均明显好转，未再出现情绪激动后猝倒发作，因此未再行腰穿测脑脊液食欲素-1浓度。假若之后发现患者药物治疗作用效果有限，可再行腰穿测定脑脊液食欲素水平以便进一步诊断。
本病确诊的金标准脑脊液食欲素-1浓度测定难以普及[10]，而我们根据本例患者的检查结果和临床表现对其进行诊断与治疗后取得了良好的效果。然而，对于其他所有的发作性睡病伴猝倒患者，在不测定食欲素-1水平的情况下，能否仅根据PSG+MSLT监测并结合临床表现进行诊断和治疗，仍有待进一步研究验证。
刘飞翔，许苑，许艳，等.发作性睡病伴猝倒1例[DB/OL].中国临床案例成果数据库，2023（2023-11-07）.http://journal.yiigle.com/LinkIn.do?linkin_type=cma&DOI=10.3760/cma.j.cmcr.2023.e02706.
所有作者均声明本研究不存在利益冲突
