加深对狼疮抗凝物所致凝血异常的认识。
回顾性分析2例狼疮抗凝物患者的临床特征、实验室检查指标、诊治经过及转归，并进行相关文献复习和讨论。
例1，女，31岁，因月经量多4年入院；PT、APTT延长，血浆蝰蛇毒时间(dRVVT)筛选试验(LA1) 195.5 s，确诊试验(LA2) 57.4 s, LA1/LA2=3.4，抗心磷脂抗体IgG阳性，凝血因子Ⅱ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ活性下降(经稀释后均恢复正常)，抗核抗体1∶1 000阳性(均质型核仁型)，抗双链DNA阳性；诊断：凝血功能异常(狼疮抗凝物)，结缔组织病；予以糖皮质激素、白芍总苷及对症治疗，凝血功能恢复。例2，女，59岁，因齿龈出血、血尿1个月入院；dRVVT试验LA1/LA2=2.0，凝血因子Ⅱ活性13%，凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ活性均下降(稀释后凝血因子Ⅱ活性8%，其他凝血因子活性恢复正常)；抗核抗体1∶1 000阳性(胞质颗粒型)，ENA抗体谱均阴性；诊断：低凝血酶原血症-狼疮抗凝物综合征；应用甲泼尼龙40 mg/d联合小剂量环磷酰胺并间断输注凝血酶原复合物治疗，出血症状改善，凝血因子Ⅱ活性仍低于正常，仍有关节血肿反复发作。
狼疮抗凝物所致凝血异常患者的临床表现具有异质性；诊断依赖病史和实验室检查；治疗包括控制出血和治疗原发病。
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狼疮抗凝物(lupus anticoagulant，LAC)是抗磷脂抗体(aPL)家族成员之一，其靶位点是β2-糖蛋白Ⅰ抗体(β2-GPⅠ)、凝血酶原(凝血因子Ⅱ)、蛋白C、蛋白S及膜联蛋白Ⅴ等20余种磷脂结合蛋白[1,2,3]。近年来，LAC被认为是重要的获得性凝血抑制物。LAC所致凝血异常临床表现具有异质性，以血栓表现为主，出血表现较少见[4]。现报道我院近期诊治的2例狼疮抗凝物所致凝血异常患者并进行相关文献复习。
例1，女，31岁。4年前因月经量过多在当地医院就诊时发现凝血功能异常：凝血酶原时间(PT) 17.2 s、部分激活的活凝血活酶时间(APTT) 50.5 s；血常规示PLT 10×109/L；骨髓象：增生活跃，全片巨核细胞326个，其中颗粒巨核细胞占0.920、产板巨核细胞占0.080；应用糖皮质激素治疗1年后血小板计数恢复正常，但PT、APTT仍延长；否认家族出血性疾病及结缔组织病史。查体：周身皮肤无瘀点、瘀斑，浅表淋巴结无肿大，肝脾肋缘下未触及，双下肢无水肿。血常规：WBC 6.75×109/L，RBC 5.25× 1012/L，HGB 150 g/L，PLT 254×109/L ；PT 16.4 s(正常对照10.1 s)，APTT 85.8 s(正常对照28.9 s)，凝血酶时间(TT) 18.3 s(正常对照17.2 s)，纤维蛋白原4.0 g/L(正常参考值2.0~4.0 g/L)，狼疮抗凝因子195.5 s (正常对照值37.0 s)；血浆蝰蛇毒时间(dRVVT)筛选试验(LA1) 195.5 s，确诊试验(LA2) 57.4 s，LA1/LA2=3.4 (正常参考值0.8~1.2)；凝血因子Ⅱ活性(FⅡ∶C)、凝血因子Ⅷ活性(FⅧ∶C)、凝血因子Ⅸ活性(FⅨ∶C)、凝血因子Ⅺ活性(FⅪ∶C)、凝血因子Ⅻ活性(FⅫ∶C)下降，凝血因子Ⅴ活性(FⅤ∶C)、凝血因子Ⅶ活性(FⅦ∶C)、凝血因子Ⅹ活性(FⅩ∶C)均正常；以咪唑缓冲液对患者血浆进行稀释试验(去除抑制物对凝血因子的影响)：1∶5比例稀释后FⅫ∶C 32%，FXIII∶C、FⅨ∶C、FⅪ∶C正常；FⅧ抑制物0.7 BU/ml；抗核抗体阳性(1∶1 000，均质型核仁型)，抗双链DNA阳性；IgA 4.83 g/L(正常参考值0.82~4.53 g/L)，补体C4 0.12 g/L(正常参考值0.16~0.38 g/L)，补体C3、IgG、IgM、C反应蛋白(CRP)、类风湿因子(RF)、抗链球菌溶血素O、蛋白C活性、蛋白S活性、血管性血友病因子抗原均正常；抗心磷脂抗体IgG阳性，抗心磷脂抗体IgM阴性。诊断：凝血功能异常(LAC)，结缔组织病。予以糖皮质激素、白芍总苷胶囊治疗。入院第13天复查：PT 17.3 s，APTT 79.1 s ，TT 17.6 s，纤维蛋白原3.56 g/L，患者无出血表现，好转出院。
例2，女，59岁。因反复发作齿龈出血、肉眼血尿1个月入院。既往患Ⅱ型糖尿病20年(口服二甲双胍治疗)，近期无手术及抗生素应用史，无出血性疾病家族史。查体：轻度贫血貌，双下肢散在陈旧性瘀斑(最大3 cm×3 cm)，浅表淋巴结未触及；心、肺及腹部未见明显异常；血常规：WBC 4.84×109/L，PLT 188×109/L, RBC 3.35×1012/L，HGB 103 g/L；PT 20.1 s(正常对照10.9 s)，APTT 89.9 s(正常对照29.0 s)，TT 17.1 s(正常对照17.1 s)，纤维蛋白原2.0 g/L(正常参考值2.0~4.0 g/L)；FⅡ∶C、FⅦ∶C、FⅧ∶C、FⅨ∶C、FⅪ∶C、FⅫ∶C均下降，FⅤ∶C、FⅩ∶C均正常；患者血浆按1∶5稀释后FⅡ∶C 8%，按1∶20稀释后FⅪ∶C 46%、FⅧ∶C 66%，按1∶30稀释后FⅨ∶C 27%；FⅧ抑制物19.2 BU/ml, FⅨ抑制物20.8 BU/ml; dRVVT试验：LA1 147.1 s, LA2 73.8 s，LA1/LA2=2.0 (正常参考值0.8~1.2)；抗核抗体1∶1 000阳性(胞质颗粒型)，ENA抗体谱：抗nRNP/Sm、抗-Sm、抗SSA、抗SSB、抗RO-52、抗scl-70、抗Jo-1、抗双链DNA、抗核小体、抗组蛋白、抗核糖体P蛋白、抗着丝粒抗体均阴性；IgG 23.1 g/L(正常参考值7.5~15.6 g/L)，IgA 0.73 g/L(正常参考值0.82~ 4.53 g/L)，补体C4 0.02 g/L(正常参考值0.16~0.38 g/L)，IgM及补体C3正常；抗心磷脂抗体IgM阳性，抗心磷脂抗体IgG阴性；肝肾功能、溶血相关检查、尿常规均正常。诊断：低凝血酶原血症-狼疮抗凝物综合征(HLAS)。予甲泼尼龙40 mg/d联合小剂量环磷酰胺(CTX)治疗。入院第50天患者出现左手掌指关节肿胀伴青紫瘀斑，考虑为局部出血，输注凝血酶原复合物1 200 U，即刻复查狼疮抗凝因子152 s、FⅡ∶C 42.9%，隔日复查FⅡ∶C 4.5%，出血症状好转出院。出院后继续甲泼尼龙联合CTX治疗，关节血肿仍反复发作，间断输注凝血酶原复合物(每次1 200 U)。
2例狼疮抗凝物患者确诊时凝血指标检测结果
2例狼疮抗凝物患者确诊时凝血指标检测结果
| 例号 | PT(s) | APTT(s) | LA1/LA2 | FⅡ∶C(%) | FⅤ∶C(%) | FⅦ∶C(%) | FⅧ∶C(%) | FⅨ∶C(%) | FⅩ∶C(%) | FⅪ∶C(%) | FⅫ∶C(%) | FⅧ抑制物(BU/ml) | FⅨ抑制物(BU/ml) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 16.4 | 85.8 | 3.4 | 44.6 | 62 | 54.6 | 39.7 | 22.7 | 97.3 | 18.2 | 10.8 | 0.7 | 0.2 |
| 2 | 20.1 | 89.9 | 2.0 | 13.0 | 58 | 46.6 | 0.3 | <1.0 | 52.3 | <1.0 | 0.2 | 19.2 | 20.8 |
| 正常参考值 | 10～14 | 23～33 | 0.8～1.2 | 50～120 | 50～120 | 50～120 | 50～150 | 50～120 | 50～120 | 50～120 | 50～120 | <0.6 | <0.6 |
注：FⅡ∶C、FⅤ∶C、FⅦ∶C、FⅧ∶C、FⅨ∶C、FⅩ∶C、FⅪ∶C、FⅫ∶C分别为凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ促凝活性；LA1：狼疮抗凝物筛选试验，LA2：狼疮抗凝物确诊试验。例1、例2凝血因子抑制物均为非时间依赖性抗体
2例狼疮抗凝物患者确诊时血浆纠正试验结果(s)
2例狼疮抗凝物患者确诊时血浆纠正试验结果(s)
| 例号 | 即刻APTT | 37 ℃ 2 h APTT | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 患者 | 对照 | 对照+患者 | 患者 | 对照 | 对照+患者 | |
| 1 | 95.2 | 29.0 | 77.1 | 147.5 | 29.4 | 105.7 |
| 2 | 89.5 | 24.9 | 77.8 | 103.0 | 33.5 | 96.6 |
LAC是病理性循环抗凝物质，为IgG、IgM或两者混合型。LAC识别磷脂结合凝血酶原，阻断活化的凝血因子Ⅴ与凝血酶原作用，抑制纤维蛋白的形成，在体外干扰APTT、PT、dRVVT凝血试验，致使凝血时间延长[1,2,3]。在体内，LAC可激活血小板和(或)通过β2-GPI结合，诱导黏附分子、组织因子表达及补体活化而产生血栓前状态，促进血栓形成[2]。成人LAC多见于女性自身免疫性疾病患者，系统性红斑狼疮患者LAC阳性率高达30%~40%，老年人LAC常与药物(氯丙嗪、普鲁卡因胺、奎尼丁、肼屈嗪、苯妥英钠、干扰素和可卡因等)相关，LAC还见于免疫性血小板减少症、真性红细胞增多症、恶性肿瘤、肝炎及正常人[4,5]。本研究中，例1为青年女性，原发病为未分化结缔组织病；例2为老年女性，无明确病因，仅有抗核抗体增高，尚不能诊断自身免疫性疾病，需密切随访观察。
LAC所致凝血异常临床表现具有异质性，主要为血栓栓塞倾向(动静脉血栓、胎盘梗塞及中风等)，少数有出血表现，可仅为实验室指标异常，非典型表现包括皮肤网状青斑及心瓣膜、中枢神经系统、肾脏等受累表现[6,7,8,9,10]。
LAC引起出血的原因可能为：①血小板减少；②血小板功能降低；③出现FⅧ抑制物；④凝血酶原缺乏，即HLAS[5,10]。我们收治的2例患者均以出血表现为主，例1有血液系统受累(既往曾有血小板减少)，例2伴有凝血酶原活性低下(表现为泌尿系大量出血和关节腔出血)。2例患者临床表现的差异反映了LAC所致凝血异常患者临床表现的异质性。
2009年国际血栓和止血学会(ISTH)建议对怀疑抗磷脂抗体综合征或常规实验室检查发现不能解释的APTT延长患者进行LAC检查，推荐dVRRT作为首选方法，硅或低浓度磷脂作为激活剂的APTT检测作为次选方法[11]。部分患者仅有APTT延长而无临床症状时，依赖实验室检查鉴别获得性血友病及LAC。本研究2例患者均无肝素类药物应用史，APTT、PT均延长，血浆多种凝血因子活性下降，不排除体内存在凝血因子抑制物或抗凝物。例1及例2凝血因子抑制物定性试验提示存在非时间依赖性抗体。FⅧ或FⅨ抗体为时间和温度依赖性，而LAC为时间和温度非依赖的[12]。稀释试验原理：凝血因子的促凝过程是一系列酶促反应的过程，反应的速度和强度在一定范围内与凝血因子活性线性相关，故稀释后各浓度血浆的凝血因子促凝活性通过乘以稀释倍数，可回归为相同(相近)的结果。而凝血因子抑制物与凝血因子之间是特异性的抗原抗体反应，如血浆中存在抑制物，稀释后随着凝血因子与凝血因子抑制物浓度的同时下降，失去了抗原抗体反应的最适浓度，其反应强度迅速下降，抑制物活性迅速下降，因此得到的FⅧ∶C乘以稀释倍数后是增高的[13]。经稀释试验，例1凝血因子活性恢复，考虑为LAC干扰因素所致，故例1诊断为凝血功能异常(LAC)。例2稀释试验中FⅧ∶C恢复，但FⅡ∶C仍降低，故诊断为HLAS。
LAC合并血小板减少的患者若无出血表现，可严密观察。若PLT <30×10 9/L伴有出血表现，治疗原则与免疫性血小板减少症相同。目前对于获得性HLAS尚无标准治疗方案，以积极治疗原发病、对症控制出血症状为主，轻微出血者可予以血制品输注及凝血酶原复合物等。出血明显者可应用免疫抑制剂、糖皮质激素(泼尼松起始剂量60 mg/d或1 mg·kg-1·d-1)，对于糖皮质激素耐药、严重致命性大出血或多系统出血的患者，可给予糖皮质激素联合CTX以及利妥昔单抗，必要时可应用血浆置换[3,9,10,14,15]。病毒感染所致HLAS有自发缓解可能，因此若无症状或仅为轻微出血，无需特殊治疗[16,17]。此外，出血改善后LAC仍可在循环内存在数月，因此，监测LAC及免疫指标，寻找原发病尤为重要[18]。例2无明确病因，明确诊断为HLAS，予甲泼尼龙40 mg/d联合小剂量CTX及间断输注凝血酶原复合物，出血改善，但FⅡ∶C仍低于正常水平。
LAC阳性患者临床表现具有异质性，掌握此病的临床特点有利于早期诊断并合理治疗。LAHS发病率较低，诊断较困难，易发生误诊。对于LAC阳性的出血原因不明患者，应警惕HLAS。
