急性巨核细胞白血病（acute megakaryoblastic leukemia, AMKL）于1931年首先由von Boros等^[1]描述，但由于发病率低，部分患者骨髓白血病细胞少，光镜下白血病巨核细胞形态特征不典型，临床诊断存在一定困难。20世纪50~80年代随着透射电镜对巨核细胞超微结构的观察和血小板过氧化物酶（Platelet peroxidase，PPO）检测的应用，AMKL的临床诊断率有所提高；90年代以后随着CD41、CD42等血小板特异性抗体的运用，AMKL的诊断准确率得到进一步提高^[2]。我们结合骨髓细胞形态学、细胞化学和细胞遗传学检查对22例AMKL患者的骨髓巨核细胞超微结构和PPO表达等实验室检查特点进行回顾性分析，以期提高对该病的认识。

AMKL发病率较低，占所有急性白血病的5%~10%，儿童和成人均可发病^[6]。Ribeiro等^[7]报道儿童发病率明显高于成人，Paredes-Aguilera等^[8]报道男性发病率高于女性。本组患者5岁以下儿童18例（81.8%），男女比例为2.67∶1，与文献报道一致。大多数AMKL患者的巨核细胞为原始或低分化细胞，无典型形态特征，易与其他细胞混淆，光镜下常描述为"异常细胞"或"分类不明细胞" 。其次，AMKL患者容易并发骨髓纤维化出现"干抽" ，临床误诊率很高^[6]。

PPO定位于核膜和内质网上，是最早出现在原始巨核细胞的特异性标志酶，较CD41更为敏感、特异^[9]。Ⅰ期巨核细胞也称原始巨核细胞，体积小，细胞直径10~15 μm，核规则，普通细胞器少，无巨核细胞特征性结构，PPO染色阳性。Ⅱ~Ⅲ期巨核细胞均称为幼稚巨核细胞，细胞体积逐渐增大，直径15~50 μm，染色质增多，巨核细胞DMS和SCCS特征性结构逐步发育成熟，致密颗粒和α颗粒增多，但PPO反应逐步减弱。Ⅳ期为终末期或成熟巨核细胞，直径40~60 μm，细胞周边出现环状微管和微丝结构，胞质中充满胞内血小板，但PPO阳性反应很弱^[10]。通过观察巨核细胞的超微结构和PPO阳性反应，有助于鉴别骨髓增生异常综合征、原发免疫性血小板减少症等巨核细胞增多性疾病，提高AMKL诊断准确率。

本组22例AMKL患者中骨髓巨核细胞大部分属于Ⅰ期，除少量普通细胞器和细胞结构，无巨核细胞特征性结构。部分细胞直径在15 μm以内，外形规则，胞质稀少，光镜下形态似淋巴细胞，但电镜下可见核膜PPO阳性；部分细胞直径15 μm左右，表面有突起或伪足较多，胞质量多，光镜下形态似幼稚单核细胞，但电镜下可见未成熟DMS和SCCS膜性结构，提示这两种细胞为低分化的原始巨核细胞。5例患者骨髓巨核细胞大小不一，部分细胞体积小，结构类似Ⅰ期巨核细胞；部分细胞体积大，直径30~40 μm，细胞核大，核多极、多叶，胞质含致密颗粒、α颗粒，DMS和SCCS等巨核细胞特征结构，PPO反应弱，结构类似Ⅱ和Ⅲ期巨核细胞。这些患者Ⅳ期巨核细胞很少见。这一结果说明AMKL患者骨髓巨核细胞分化程度不同，大部分患者巨核细胞以原始巨核细胞（Ⅰ期）为主，少数患者同时含原始和幼稚巨核细胞（Ⅱ~Ⅲ期）。

本组22例患者骨髓细胞形态学检查发现原始和幼稚巨核细胞比例均高于0.200，但光镜下细胞形态学检测容易出现误差。所有患者行CD41免疫组化染色均呈现阳性反应，电镜检查显示这些巨核细胞结构幼稚，PPO反应阳性，两项检查结果均符合AMKL诊断标准。这说明AMKL患者诊断需要结合多种检测技术进行确诊^[11]。

AMKL患者常表现为全血细胞减少，尤其是血小板减少，本组22例患者有19例血小板减少，其中5例为重度减少，与文献报道相符^[11]。其病理机制可能与骨髓巨核细胞大量增殖，对其他血细胞产生竞争性抑制和损伤相关。

AMKL患者染色体异常发生率高且多为复杂核型，无规律性。本组18例患者行染色体核型分析，15例出现复杂核型异常。唐氏综合征患者的AMKL发生率是其他急性髓系白血病的400~500倍，在AMKL中20%~50%继发于唐氏综合征，因而有人认为染色体+21异常与AMKL相关^[12]。本组5例患者+21染色体异常，占染色体异常患者的33.3%，与研究结果一致。

以上检查结果和临床分析表明，AMKL临床表现复杂，无典型的特征性表现，在临床上容易误诊。透射电镜观察能够细致反映白血病巨核细胞的异常形态和分化程度，结合染色体核型分析和细胞化学检查结果，不仅能提高AMKL诊断符合率，而且有助于更好地理解AMKL的发病机制。