急性髓系白血病（AML）是骨髓造血干/祖细胞不同成熟阶段分化受阻，从而阻碍正常造血的一种高度异质性血液肿瘤^[1]。目前标准诱导化疗方案可使AML完全缓解（CR）率达到60%~80%，然而最终仍有50%~70%的AML患者复发，5年生存率仅20%左右^[2,3,4,5]，耐药与复发仍是影响患者生存的主要危险因素。CD123又称IL-3受体α链（IL-3Rα），在大多数白血病干细胞（LSC）表面高表达，而在正常造血干/祖细胞（HSPC）表面低表达或不表达，是LSC的主要标志之一^[6]。CD123与配体IL-3结合后可获得增殖和生存优势，从而促进AML的发生、发展，是AML复发或耐药的主要根源之一^[7]。既往关于CD123的研究多在CD34⁺ CD38^-亚群中进行^[8]，而目前CD123在AML骨髓异常细胞群中的表达与患者疗效和预后的关系国内外较少报道。本研究中，我们回顾性分析了137例初诊AML患者骨髓异常细胞群中CD123的表达分布，探讨其与AML疗效和预后的关系。

AML是临床及生物学异质性很强的一种血液肿瘤。尽管细胞遗传学或分子生物学异常可以对AML进行危险度分层、提供预后信息以及指导临床治疗^[8]。然而，临床上部分AML患者为正常核型且不伴基因突变，这类患者被划分为预后中等组，但其预后仍各不相同，因此，需要其他简便易获得的特异性标志物指导临床治疗及预后判断。而流式细胞术作为最方便快捷和具有高度敏感性的一种临床检测手段，应用其检测白血病细胞表面特异性抗原标志物，预测疾病治疗反应及预后更具有临床普遍适用性。

CD123是由360个氨基酸组成的糖蛋白，与CD131一起形成高亲和力的IL-3受体，通过结合IL-3配体，可促进HSPC增殖和生存^[7,12]。CD123广泛表达在大多数AML原始细胞及LSC表面，且与AML不良预后相关^[8,13]。然而，研究发现LSC并不总是存在CD34⁺CD38^-细胞亚群中，在伴有NPM1突变的AML CD34^-细胞亚群中同样发现存在LSC^[14]，且应用CD34⁺CD38^-和CD34^-亚群细胞均能在NSG小鼠中成功建立白血病模型^[15,16]。这些证据表明LSC存在高度异质性，目前已知的表面抗原标志并不能完全鉴别LSC群体^[15]。而CD123作为LSC的主要表面抗原标志之一，是目前AML免疫治疗的理想靶点。

我们的研究结果显示61.3%的AML患者骨髓异常细胞高表达CD123，将所有AML患者根据细胞遗传学及分子生物学异常进行危险度分层后发现CD123在三组中表达差异无统计学意义。Testa等^[17]研究发现与正常CD34⁺细胞群相比大约45%的AML患者白血病细胞高表达CD123，且与AML不良预后有关。Muñoz等^[18]研究发现45例AML患者除2例M₇外，均为CD123表达阳性，且在CD34⁺和CD34^-细胞群中CD123表达并无明显差异，但因其样本量较少，研究结果尚需进一步验证。Ehninger等^[13]在319例初诊AML患者全部白血病细胞和CD34⁺白血病细胞中分别分析CD33和CD123的表达特点，结果发现77.9%的AML患者白血病细胞群高表达CD123。该研究以标准化的CD123平均荧光强度值>10定义为表达阳性，可能是其CD123阳性表达率高于本研究的原因之一。同样，Ehninger等^[13]也发现在各危险分组中CD123表达无明显差异。本研究中，我们亦发现CD123阳性组WBC更高，既往研究已知CD123与其配体IL-3结合后可促进细胞增殖、存活^[19]，而外周血高WBC亦与AML不良预后相关。因此，一定程度上说明CD123的存在可促进外周血白细胞增殖，两者相互作用，成为AML预后不良因素之一。

疗效分析发现，CD123⁺组CR1率明显低于CD123^-组，多因素分析显示CD123表达是AML患者首次诱导化疗失败的独立危险因素[OR=2.434（95%CI 1.122~5.280），P=0.024]，提示可根据初诊时CD123的表达辅助临床快速判断患者是否具有诱导化疗失败的高风险。有研究提示CD123高表达是AML复发的强烈预测指标^[20]，但本研究我们尚未发现CD123表达对患者复发率有影响，考虑原因可能为多数CD123⁺组患者首次诱导化疗失败率较高，导致早期病死率较高，而缓解患者的复发率与CD123^-组相当。当然，研究结果尚需扩大样本量或多中心前瞻性研究验证。

生存分析显示，CD123⁺组患者OS及DFS率均明显低于CD123^-组，CD123^-组较CD123⁺组具有明显生存优势。Cox模型多因素分析证实预后危险分层中预后中等与预后不良及CD123表达阳性是影响患者OS的独立预后不良因素，但对患者DFS并无明显影响，这与Vergez等^[8]研究结果一致。为进一步明确CD123的预后价值，我们将137例AML按危险分层分为3组，在预后良好组和预后不良组CD123表达并不影响患者OS及DFS，考虑可能与这两组病例数较少有关。而临床中大约67%的AML患者最终归为预后中等组^[21]。本研究我们发现预后中等组中CD123表达阳性显著降低了患者的OS及DFS（P值分别为0.035、0.029）。研究已知，AML是一种年龄相关疾病，随年龄增长而发病率递增，且年龄是影响AML患者预后的独立不良因素^[22]。本研究中，在年龄≤ 50岁的患者CD123表达具有更显著的预后价值，CD123⁺组与CD123^-组比较OS及DFS率均显著降低。Vergez等^[8]回顾性分析111例年龄<65岁的初发AML患者，标准诱导方案化疗后，显示初诊CD34⁺CD38^low/−CD123⁺细胞比例≤1%的AML患者OS及DFS均更差，且预后良好组和预后中等组亦有同样的预测作用。上述结果提示AML患者无论是所有白血病细胞抑或是LSC中CD123高表达者均有更差的生存预后，这为临床判断AML患者预后及指导治疗决策提供了简便易行的评估手段。

CD123在AML白血病细胞及LSC中均表达较高，提示CD123是AML的一个潜在免疫治疗靶点，最近，部分靶向CD123的抗体药物正在进行或已经完成Ⅰ期临床试验^[23,24]，而靶向CD123的细胞免疫治疗也已取得显著进展。Mardiros等^[25]通过构建两种不同结构的CD123嵌合抗原受体T细胞（CAR-T），体内外试验均展现出显著杀伤CD123阳性细胞系及AML原代细胞的能力，最重要的是，体外实验未发现明显造血毒性。而Gill等^[26]亦报道了CD123 CAR-T在CD123⁺AML原代细胞诱导建立的NSG小鼠白血病模型中可观察到显著抗白血病效应。综上所述，流式细胞术检测CD123表达对评估AML患者诱导化疗反应及生存预后具有重要意义，可帮助临床上尽快鉴别诱导化疗失败风险较高的患者，以便对这部分患者尽早进行强化治疗干预。同时，CD123在大部分AML白血病细胞及LSC上高表达，提示靶向CD123的细胞免疫治疗或许可以为复发难治CD123⁺ AML患者带来新的治疗希望。