去氨加压素（DDAVP）是一种血管加压素类似物，通过作用于血管内皮细胞上的2型血管加压素受体，刺激血管内皮细胞内的Weibel-Palade小体释放血管性血友病因子（VWF）及凝血因子Ⅷ（FⅧ），提高血浆VWF、FⅧ及组织型纤溶酶原激活物（t-PA）水平达到止血效果^[1]，是一种临床上常用的止血药。有研究表明，当DDAVP通过静脉方式给药时，可在短时间内增加循环中FⅧ及VWF活性至基础水平的2~5倍^[2]，主要用于血管性血友病（VWD）患者轻、中度出血以及牙科手术、外科小手术的止血。近年来研究发现，通过观察初诊VWD患者对DDAVP的治疗反应有助于VWD的分型诊断，并从而指导后续治疗方案的选择^[3]。目前国内关于DDAVP针对VWD患者临床疗效的数据分析较少，本研究我们对15例VWD患者DDAVP治疗前后实验室指标和疗效进行观察。

VWD是最常见的遗传性出血性疾病，发病率约为0.1%^[7]。其主要发病机制是因为VWF基因本身或其他相关基因突变，导致VWF数量或质量异常。由于疾病本身在发病机制和出血表现上存在较大异质性，且大多数医院未能开展相关检测项目，目前国内对VWD的诊断及治疗水平有待提高。因此，为提高VWD的诊疗水平，尝试与探索新技术新方法至关重要。现有国内外VWD诊疗指南或专家共识均推荐DDAVP应用于轻型出血VWD患者的治疗^[8,9,10]。新近临床研究发现，分析VWD患者对DDAVP的治疗反应有助于VWD的鉴别诊断，对后续治疗方案选择具有重要意义^[8,9,10]。

VWD诊断通常参考以下标准^[10]：有自发性出血或外伤、手术后出血增多史；血浆VWF活性显著降低；符合常染色体显性或隐性遗传规律。VWF相关实验室检查指标包括血浆VWF∶Ag、VWF∶Rco、VWF∶CB、FⅧ∶C、VWF∶Rco/VWF∶Ag、VWF∶Rco/VWF∶Ag、VWF多聚体分析及基因检测等。但实际临床中，由于检测技术受限，大多数医院仅测定VWF∶Ag、VWF∶RCo、FⅧ∶C并据此对VWD进行诊断^[10,11]，难以对VWD的一些亚型进行鉴别。因此，寻求简便易行的鉴别诊断方法对提升VWD的诊治水平不可或缺。

欧洲临床、实验室和分子标准ECLM^[12,13]认为通过测定DDAVP用药后FⅧ活性及VWF相关指标的变化，可辅助区分1型及2型VWD的各种亚型，并可协助阐明纯合子及复合杂合子3型VWD和严重的1型VWD之间的分子学差异。张平等^[14]通过应用全自动凝血测定仪ACL-TOP和ACL-ACUSTAR及配套试剂，对70例正常人及标准血浆进行FⅧ及VWF相关指标进行测定，结果提示该测试方法可测定多项VWF相关指标，且具有较高的准确性及可靠性。

本研究对15例VWD患者进行DDAVP用药前后FⅧ及VWF相关指标测定，多数患者对DDAVP治疗反应情况与预期基本一致，但有3例患者的治疗反应值得进一步分析：例1初步诊断1型VWD，但该患者对DDAVP治疗反应程度未达到完全反应标准，由于其VWF∶Rco/VWF∶Ag比值在用药前后均>0.6，结合VWF多聚体分析结果，提示无大中分子VWF多聚体缺失，诊断仍确定为1型VWD，其对DDAVP反应不佳考虑可能与VWF合成障碍相关，明确的发病机制需依赖进一步的基因测序检查；1例初步诊断为2性VWF的患者及例5患者DDAVP用药前VWF∶Rco/VWF∶Ag分别为0.57、0.58，均位于2型VWD诊断标准的临界值，通过对DDAVP用药后实验室指标进行测定，结合VWF多聚体分析，前者在DDAVP用药2 h后VWF∶Rco/VWF∶Ag比值降低为0.22，且多聚体分析结果提示大分子量多聚体缺失，结合患者既往无血小板减少病史，明确诊断为2A型VWD；例5 DDAVP用药2 h后VWF∶Rco/VWF∶Ag比值为0.72，且多聚体分析未见大分子量多聚体缺失，仍诊断为1型VWD。

目前，VWD的治疗手段主要包括促进VWF及FⅧ分泌的DDAVP治疗和含VWF的血浆浓缩物的替代治疗。其中DDAVP因其来源广泛、价格低廉，以及避免了血源性产品病毒感染的风险性，已经成为了治疗VWD和轻型血友病的主要方案^[15]。Castaman等^[16]进行的一项前瞻性研究发现，在77例诊断为1型VWD的患者中，DDAVP有效率达96%，并能将血浆VWF水平在短时间内提高2~5倍，提示DDAVP在1型VWD的治疗中通常可取得较好疗效。但Federici等^[17]研究发现，在40例2型VWD患者中，DDAVP有效率仅为13%，提示DDAVP对部分2型VWD反应不佳。与此同时，针对2B型VWD患者是否可应用DDAVP仍存在临床争议性，有学者认为从储存部位释放的大分子VWF与GPⅠb的亲和力增加，可能会造成2B型VWD患者血小板的过度聚集及血小板减少^[18]。但目前也有应用DDAVP治疗2B型VWD患者成功的报道，治疗后患者的出血时间缩短或被纠正，但实验室检查仍伴有不同程度的血小板减少^[19]。Akin等^[10]研究显示，上述血小板减少反应可能是体外试验中形成的假性血小板减少，在实际临床应用中，针对2B型VWD，DDAVP可能是安全有效的。3型VWD根据其发病机制，表现为VWF浓度重度降低或缺如，通常对DDAVP治疗无反应。由于患者个体对DDAVP反应不同，因而对初诊的VWD患者观察DDAVP治疗反应十分必要，根据其对DDAVP治疗的生物学反应程度，对后续治疗方案的选择具有重要意义，可避免不必要的替代治疗方案、减少因替代治疗造成的抗体生成。

DDAVP用药过程中的常见副作用包括轻度皮肤血管扩张导致的面热、面色潮红、心动过速、以及头痛等^[20]。上述不良反应通常较易耐受。潜在的严重不良反应包括稀释性低钠血症，易引起癫痫发作，尤其是老人及儿童。Mason等^[21]对69例遗传性出血性疾病患者进行了DDAVP治疗，同时限制液体摄入量，在取得良好止血效果的同时，未观察到伴有临床症状的低钠血症发生。提示在DDAVP用药过程中同时注意液体量的摄入，可在绝大对数情况下避免严重并发症的发生。

本研究结果初步显示，DDAVP对1型VWD患者可达到较好的疗效，对部分2型VWD及3型VWD患者反应不佳。推荐对初诊的VWD患者进行DDAVP疗效评估，这在进一步明确诊断和治疗选择上有重要意义。