探讨真实世界FLT3-ITD突变阳性急性髓系白血病（FLT3-ITD+AML）诱导治疗的疗效及预后影响因素。
收集2013年1月至2016年12月收治的初发FLT3-ITD+AML患者114例，了解患者初诊时生物学特征，采用化疗方案进行诱导治疗，随访病例，并对其缓解率、预后等进行分析。
114例FLT3-ITD+AML患者初诊时分子学检测发现伴随预后良好基因突变52例（NPM1突变46例，RUNX1-RUNX1T1 5例，CEBPA双突变1例）；其他类型FLT3-ITD+AML 62例。所有患者均至少完成1个疗程的诱导治疗并进行了疗效评估，1个疗程完全缓解（CR）率为50.0%（57/114），2个疗程CR率为72.5%（74/104）。52例伴随预后良好基因突变的FLT3-ITD+AML患者1个疗程CR率为67.3%（35/52），2个疗程CR率为83.3%（40/48）；62例其他类型FLT3-ITD+AML患者1个疗程CR率为35.5%（22/62），2个疗程CR率为64.8%（35/54）；两组CR率差异有统计学意义（P<0.05），显示FLT3-ITD伴随预后良好基因突变的AML患者治疗效果相对较好。对于其他类型FLT3-ITD+AML 1个疗程未缓解的患者，随后采用索拉非尼联合化疗的9例患者中6例达到CR，缓解率为66.7%；采用常规化疗方案的23例患者中7例达到CR，缓解率为30.4%，两者之间差异有统计学意义（χ2=4.47，P<0.05），显示索拉非尼联合化疗方案可以显著提高FLT3-ITD+AML不缓解患者的CR率。索拉非尼联合化疗与常规方案化疗患者总生存和无病生存比较，差异均无统计学意义（P值分别为0.641和0.517）。
FLT3-ITD+AML患者整体预后不良，通过索拉非尼联合化疗的方案对不伴随预后良好基因突变的FLT3-ITD+AML进行分层治疗可以提高疗效。
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FMS样酪氨酸激酶3（FMS-like tyrosine kinase 3，FLT3）突变在急性髓系白血病（AML）中的发生率为14.7%~32.0%[1,2,3]，提示预后不良，已被国内外诊疗指南作为AML危险度分层的指标之一[4,5,6]。
FLT3-ITD与AML患者的临床特征具有相关性，如在临床表现上多与高白细胞计数相关，在骨髓形态学方面多见于急性单核细胞白血病，在染色体核型方面多见于预后中等组患者，特别是正常核型患者。FLT3-ITD突变在预后中等组患者提示预后不佳，这将原来预后中等组的患者重新定义为预后不良组。随着靶向药物的出现，如索拉非尼，FLT3-ITD+AML患者的疗效和预后有了很大改善。我们收集2013年1月至2016年12月我所确诊的初发FLT3-ITD+AML（非急性早幼粒细胞白血病）的连续病例114例，检测其合并其他基因突变情况，探讨真实世界中FLT3-ITD+AML诱导治疗的疗效及预后的影响因素。
2013年1月至20016年12月我所诊断的114例FLT3-ITD+AML患者纳入研究。所有患者均经形态学、免疫学、细胞遗传学及分子生物学（MICM）检查进行诊断分型，诊断分型符合文献[7,8,9]标准。
按NCCN标准，预后良好组为t（8;21）/RUNX1-RUNX1T1，inv（16）/t（16;16）/CBFβ-MYH11，正常核型伴有孤立的NPM1+或NPM1+/FLT3-ITDlow及孤立的CEPBA双突变。预后中等组为正常核型、t（9；11）及其他异常核型，inv（16）或t（8; 21）伴有c-kit突变，NPM1+/FLT3-ITDhigh，野生型NPMl+/FLT3-ITD-/low。预后不良组为－5/del（5q）、－7/del（7q）、inv（3q）、非t（9；11）的11q23/MLL基因异常、t（6; 9）、t（9; 22）及异常核型≥3种的复杂核型，正常核型伴有单独的FLT3-ITD或TP53或RUNX1或ASXL1突变，野生型NPMl+/FLT3-ITDhigh。
对于年龄<60岁患者，①骨髓增生良好，诱导方案采用DA（柔红霉素60 mg·m-2·d-1×3 d +阿糖胞苷100 mg·m-2·d-1×7 d）、IA（去甲氧柔红霉素10 mg·m-2·d-1×3 d +阿糖胞苷100 mg·m-2·d-1×7 d）、HAA（高三尖杉酯碱2 mg·m-2·d-1×7 d+阿克拉霉素20 mg/d×7 d+阿糖胞苷100 mg·m-2·d-1×7 d）；②骨髓低增生AML、骨髓增生异常综合征转AML、AML伴骨髓增生异常相关改变，诱导缓解方案采用CAG（阿糖胞苷10 mg/m2皮下注射每12 h 1次×14 d+阿克拉霉素20 mg/d×4 d+G-CSF 5 μg/kg皮下注射×14 d）、DCAG（地西他滨20 mg·m-2·d-1×5 d+阿糖胞苷10 mg/m2皮下注射每12 h 1次×7 d+阿克拉霉素10 mg/d×4 d+G-CSF 5 μg/kg皮下注射×7 d）。
①预后良好患者，CR后继续中剂量阿糖胞苷化疗，2 g/m2每12 h 1次×3 d，共2~4次。根据巩固2个疗程后的免疫残留和基因结果决定后续方案（是否继续应用中高剂量阿糖胞苷，或者巩固强化治疗后进行自体造血干细胞移植）。总巩固治疗6~8个疗程，除中高剂量阿糖胞苷外，可选用的方案还有DA、HA、AA、MA、EA、CAG等。②预后中高危患者，CR后及时配型并建议尽快行异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）。给予上述方案巩固治疗2个疗程后，可以考虑allo-HSCT。③预后中危患者如果不做移植，治疗同低危组。
①部分缓解（PR）：重复原方案或者使用挽救性方案；②未缓解（NR）：可选择CAG、HAA、FLAG方案或者临床试验，部分患者联合FLT3抑制剂索拉非尼；c-kit阳性可考虑加酪氨酸激酶抑制剂。
按照《血液病诊断及疗效标准》第3版分为CR、PR、病情稳定（SD）、病情进展（PD）[8]。总生存（OS）时间为确诊至死亡或末次随访的时间。无病生存（DFS）时间为CR之日至复发的时间。
采用电话或查阅病历的方式进行随访。随访截止时间为2017年6月，中位随访时间为14（3~45）个月。
采用SPSS 19.0软件及R软件进行统计分析。率的比较采用χ2检验；OS、DFS的分析采用Kaplan-Meier分析法，并进行Log-rank检验；单因素分析P<0.1的因素进入Cox回归模型进行多因素分析；累积复发率（CIR）与移植相关死亡采用竞争风险模型分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2013年1月至2016年12月我所共收治809例初发AML患者，其中FLT3-ITD突变阳性者114例，阳性率为14.1%。其中男75例，女39例，中位年龄42（14~72）岁。初诊时中位WBC 49（1.2~274）×109/L，中位HGB 91（27~168）g/L，中位PLT 61.8（4~338）×109/L。骨髓原始细胞比例中位数0.669（0.220~0.960）。按FAB分型：M1 2例，M2 63例，M4 27例，M5 22例。细胞遗传学分析正常核型患者76例，伴染色性异常38例。分子生物学检测单独FLT3-ITD突变42例（36.8%），FLT3-ITD突变伴随NPMl基因突变46例（40.4%），伴随RUNX1-RUNX1T1基因突变5例（4.4%），伴随CEBPA双等位基因突变1例（0.9%）；伴随其他预后不良基因20例（17.5%），详见图1。伴NPM1突变的46例患者中有4例同时伴有其他遗传学异常[1例t（10；17）（q10；q10）；1例+8；1例add（1）（36p）；1例－Y]，另外有2例伴随EVI1基因表达。
1：未伴随；2：NPM1；3：RUNX1-RUNX1T1；4：CEBPA双突变；5：CEBPA单突变；6：c-kit；7：MLL-PTD；8：EVI1；9：DEK-NUP214
所有患者均至少完成了1个疗程的诱导治疗并进行了疗效评估，1个疗程CR率为50.0%（57/114），2个疗程CR率为72.5%（74/104），早期死亡率为1.7%（2/114）。FLT3-ITD+AML患者中同时伴随预后良好基因突变的52例患者1个疗程CR率为67.3%（35/52），2个疗程CR率为83.3%（40/48）；62例其他类型FLT3-ITD+AML患者1个疗程CR率为35.5%（22/62），2个疗程CR率为64.8%（35/54）；两组之间比较CR率差异有统计学意义（χ2=11.46，P<0.01；χ2=4.48，P<0.05），显示FLT3-ITD+AML伴随预后良好基因突变的患者治疗效果相对较好。对于其他类型FLT3-ITD+AML 1个疗程NR的患者，随后采用索拉非尼联合化疗的9例患者有6例达到CR，缓解率为66.7%；采用常规化疗方案的23例患者有7例达到CR，缓解率为30.4%，两者之间差异有统计学意义（χ2=4.47，P<0.05），显示索拉非尼联合化疗可以显著提高FLT3-ITD+AML NR患者的CR率。联合和未联合索拉非尼治疗的NR患者再次诱导治疗前的骨髓原始细胞比例的中位数分别为0.624和0.573，两者差异无统计学意义（P=0.031）。
分析患者诊断时的疾病特征[年龄（<40岁/≥40岁）、性别、WBC（以100×109/L为界）、HGB（以100 g/L为界）、PLT（以50×109/L为界）、骨髓原始细胞比例低（以<0.500为界）、FAB分型、细胞遗传学预后分组（良好、中等、不良）]、是否伴随NPM1等预后良好基因突变以及化疗方案与1个疗程获得CR的关系。单因素分析显示WBC<100 × 109/L（53.9%对16.7%，P=0.040）、骨髓原始细胞比例<0.500（60.8%对41.3%，P=0.032）及伴随预后良好基因突变（67.3%对35.5%，P=0.002）的患者获得CR的比例明显增高。多因素分析显示WBC<100×109/L（HR=2.2，95%CI 1.2~2.8，P=0.027）、伴随预后良好基因突变（HR=1.3，95%CI 1.0~3.39，P=0.012）是获得CR的有利因素。
以患者诊断时的疾病特征、是否伴随NPM1等预后良好基因突变以及化疗方案、达CR疗程数（1或2个疗程）、缓解后治疗模式等因素进行预后单因素分析，将单因素分析P<0.1的因素纳入Cox回归模型进行多因素分析结果显示，外周血白细胞绝对计数低（HR=1.8，95%CI 0.8~2.7，P=0.043）、伴随预后良好基因突变（HR=2.3，95%CI 1.2~2.9，P=0.016）、1个疗程达CR（HR=2.1，95%CI 1.0~3.2，P=0.021）及allo-HSCT（HR=3.1，95%CI 2.0~4.8，P<0.001）是影响患者DFS的良好预后因素；伴随预后良好基因突变（HR=2.8，95%CI 0.9~3.5，P=0.010）、allo-HSCT（HR=3.3，95%CI 2.1~5.0，P<0.001）是影响患者OS的良好预后因素（表1）。
影响FLT3-ITD突变阳性急性髓系白血病患者生存及复发的多因素分析
影响FLT3-ITD突变阳性急性髓系白血病患者生存及复发的多因素分析
| 变量 | CIR | DFS | OS | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| HR | 95%CI | P值 | HR | 95%CI | P值 | HR | 95%CI | P值 | |
| 年龄（<40岁/≥40岁） | 1.2 | 0.6～2.3 | 0.197 | 1.1 | 0.5～2.0 | 0.269 | 1.2 | 0.7～2.4 | 0.163 |
| 诊断时WBC（以100×109/L为界) | 1.3 | 0.7～2.0 | 0.201 | 1.8 | 0.8～2.7 | 0.043 | 1.3 | 0.9～1.4 | 0.089 |
| 诊断时HGB（以<100 g/L为界） | 1.1 | 0.8～2.2 | 0.178 | 1.2 | 0.7～2.5 | 0.191 | 1.4 | 0.8～2.7 | 0.236 |
| 诊断时PLT（以50×109/L为界） | 1.4 | 0.8～2.6 | 0.195 | 1.2 | 0.7～2.1 | 0.269 | 1.2 | 0.8～2.2 | 0.316 |
| 骨髓原始细胞比例（以<0.500为界） | 0.9 | 0.6～1.8 | 0.110 | 1.3 | 0.9～1.9 | 0.075 | 1.1 | 0.8～2.1 | 0.101 |
| 伴随预后良好基因突变 | 1.9 | 1.1～2.4 | 0.039 | 2.3 | 1.2～2.9 | 0.016 | 2.8 | 0.9～3.5 | 0.010 |
| 1个疗程CR | 1.4 | 1.0～2.3 | 0.113 | 2.1 | 1.0～3.2 | 0.021 | 1.4 | 1.1～2.4 | 0.105 |
| 2个疗程CR | 1.3 | 1.1～2.3 | 0.126 | 1.3 | 0.9～2.5 | 0.106 | 1.6 | 1.4～2.6 | 0.114 |
| allo-HSCT | 3.5 | 2.2～5.6 | <0.001 | 3.1 | 2.0～4.8 | <0.001 | 3.3 | 2.1～5.0 | <0.001 |
注：CR：完全缓解；allo-HSCT：异基因造血干细胞移植；CIR：累积复发率；DFS：无病生存；OS：总生存
AML的预后与染色体核型、基因突变密切相关，我们分析了FLT3-ITD+AML细胞遗传学预后良好、中等和不良组患者的预后，结果显示三者间3年OS率（分别为66.2%、52.5%和42.1%）和3年DFS率（分别为59.6%、48.6%和38.5%）差异无统计学意义（P值分别为0.367和0.458）。然而FLT3-ITD突变阳性伴随预后良好基因突变患者的OS和DFS明显好于其他类型的FLT3-ITD突变患者，差异有统计学意义（P值分别为0.029和0.018）（图2）。
FLT3基因位于染色体13q12，包含24个外显子，编码993个氨基酸，属于Ⅲ型受体酪氨酸激酶（RTK）受体亚家族[1,2]。酪氨酸激酶受体通路是细胞信号传导网络中最重要的传导通路之一，几乎所有的生长因子刺激细胞增殖的信号都是通过其传导的，在肿瘤细胞增殖中起重要的作用[2]。FLT3作为一个刺激造血干/祖细胞增殖、分化的生长因子受体，在正常骨髓CD34+造血干/祖细胞中表达，在其他细胞一般不表达。FLT3突变可破坏正常血细胞的增殖、分化与凋亡，导致白血病的发生，并与疾病的进展相关。国内外的研究均显示FLT3-ITD突变阳性患者预后不良[5,10]。FLT3基因突变在急性白血病中的发生率国内外各家报道相差较大（14.7%~32.0%），本研究中急性白血病患者FLT3-ITD突变率为14.1%，低于大多国外报道的20.0%~27.0%[10,11]，但与早先中美联合上海市白血病协作组报道的12.6%[12]和韩国报道的12.8%[13]相近。
本研究中FLT3-ITD+AML患者1个疗程CR率为53.8%，2个疗程CR率为72.6%。多因素分析结果显示，外周血细胞绝对计数低、伴随预后良好基因突变、1个疗程达CR及allo-HSCT是影响患者DFS的良好预后因素；伴随预后良好基因突变、allo-HSCT是影响患者OS的良好预后因素。因此与化疗相比，allo-HSCT可以提高FLT3-ITD+AML患者的疗效，国外亦有研究者得出同样结论[14]。德国研究者认为FLT3-ITD等位基因比值可以用于FLT3-ITD患者预后分层，比值>0.51者应首选allo-HSCT。FLT3-ITD+AML在CR1期进行HSCT可以降低其复发率，尤其是对于FLT3-ITD等位基因比值>0.51或者外周血原始细胞数大于50×109/L的患者，如有合适供者，allo-HSCT仍然是其缓解后的首选治疗方案[15]。本研究中只有33%的患者有染色体核型异常，但根据染色体核型分组进行疗效、预后分析并未显示出差异，然而FLT3-ITD+合并不同预后基因患者的CR率、OS和DFS则显示出差别。
FLT3-ITD+AML中同时伴随预后良好基因突变的52例患者1个疗程CR率为67.3%，2个疗程CR率为83.3%；单独FLT3-ITD突变的43例患者1个疗程CR率为44.2%，2个疗程CR率为62.8%；两组CR率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。FLT3-ITD+伴随预后良好基因突变患者的OS和DFS明显好于单独的FLT3-ITD+患者，并且FLT3-ITD+伴随NPM1基因突变患者OS和DFS明显好于单独FLT3-ITD+患者。FLT3-ITD+患者合并预后良好基因突变与高CR率、长DFS和OS时间相关。因此通过本研究也再次证明FLT3合并其他基因不同的突变状态，其预后亦不同。其中特别是合并NPM1基因突变的AML，在临床上对诱导化疗反应敏感，CR率高，预后良好，NPM1突变在成人AML中约占30%，FLT3-ITD突变阳性又约占其中的40%[16]。本研究显示，NPMl+/FLT3-ITD+组比NPMl-/FLT3-ITD+组CR率高，并且在DFS和OS率上，NPM1+/FLT3-ITD-组患者存在预后较好的趋势，这与国外学者的研究相似。Gale等[17]通过研究认为NPMl+/FLT3-ITD-为预后良好组，NPMl-/FLT3-ITD-或NPMl+/FLT3-ITD+为预后中等组，NPMl-/FLT3-ITD+为预后不良组。在NCCN指南推荐中[7]，NPM1+/FLT3-ITD-AML、NPM1+/FLT3-ITDlowAML被归为预后良好型，而NPM1+/FLT3highAML归为预后中危型，NPMl-/FLT3-ITD+AML（染色体正常核型）为预后不良型。allo-HSCT可以改善伴有FLT3-ITD突变AML患者的预后，因此NPM1-/FLT3+AML患者建议在CR1期接受allo-HSCT。对于NPM1+/FLT3+AML患者的治疗方向尚有待进一步研究，但目前公认的治疗推荐亦为CR1期接受allo-HSCT[3]。
索拉非尼是一种多激酶抑制剂，能通过抑制包括FLT3在内的多种存在于细胞内和细胞表面的激酶，抑制白血病细胞的生长[2]。国外已有报道FLT3-ITD突变阳性AML患者使用索拉非尼联合化疗疗效更好。Al-Kali等[18]的研究纳入了18例FLT3-ITD突变阳性的初治AML患者，在诱导缓解和巩固阶段采用常规化疗方案联合索拉非尼，所有患者均达到CR或完全缓解但血常规未恢复（CRi），之后随访10例（55%）复发，CR持续时间平均为8.8个月，中位生存期为14.8个月。Ravandi等[19]进行的Ⅱ期临床研究联用索拉非尼和IA方案诱导治疗62例初治年轻AML患者，达到CR和CRi者共54例，其中FLT3-ITD突变阳性患者缓解率高达95%（19例中18例达CR或CRi）。我们虽未在第1个疗程诱导治疗中联合索拉非尼，但在不合并预后良好基因突变FLT3-ITD+AML第1个疗程NR的患者随后采用索拉非尼联合化疗亦显示出非常好的疗效。采用索拉非尼联合化疗的9例患者中有6例达到CR，CR率为66.7%；采用常规化疗方案的23例患者中有7例达到CR，CR率为30.4%，两者之间差异有统计学意义，显示索拉非尼联合化疗可以显著提高FLT3-ITD+AML NR患者的CR率。
总之，FLT3-ITD+AML患者如合并预后良好基因突变可改变其预后及生存，对这部分患者是否应当进行分层治疗尚需要更大样本的研究来证实。但针对FLT3的靶向治疗和靶向药物联合化疗是AML的重要研究方向并已进入临床试验，应用FLT3抑制剂有望改善FLT3基因突变患者的预后，为治疗AML提供一个新的方法。
