总结纯红细胞再生障碍（PRCA）的继发因素、实验室特点、治疗方案及预后。
本研究为多中心回顾性临床研究，纳入2010年6月1日至2019年6月1日初诊的18岁以上PRCA患者进行随访，并根据不同治疗方案与药物减量速度等进行疗效、生存的比较分析。
共纳入67例PRCA患者，其中继发性PRCA占44.8%（30/67），最常见的基础疾病为胸腺瘤（10例）和T细胞大颗粒淋巴细胞白血病（6例）。PRCA患者总缓解率（ORR）为85.7%，3年总体生存（OS）率为（74.3±7.5）%。单用环孢素A治疗缓解率稍高于单用激素或环孢素A联合糖皮质激素[90.0%（36/40）对75.0%（12/16），P=0.147]。环孢素A治疗达完全缓解或部分缓解3~6个月后，每次减量25 mg/d，减量间隔≥1个月组中位无病生存时间长于减量间隔<1个月组[未达到对15（95%CI 7~23）个月，P<0.001]。有62.5%（10/16）患者复发后按初始治疗方案或增加剂量再次治疗仍有效。
PRCA可发生于多种疾病，缓解率与生存率高，单用环孢素A治疗效果好，起效且稳定后需缓慢减量以降低复发率。
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纯红细胞再生障碍（PRCA）是以骨髓单纯红系造血衰竭为特征的一组异质性疾病，包括先天性PRCA（Diamond-Blackfan syndrome, DBA）和获得性PRCA[1]。其中，获得性PRCA又可分为原发性和继发性。PRCA的发病机制与免疫功能失调有关，继发性PRCA常继发于不同疾病，机制复杂且尚不十分明确。本研究我们收集67例获得性PRCA患者临床资料，拟探讨PRCA的继发因素、实验室检查特点、治疗方案及预后，为PRCA的临床治疗提供参考。
以2010年6月1日至2019年6月1日就诊于复旦大学附属华山医院、复旦大学附属华东医院、上海市中医医院18岁以上明确诊断为获得性PRCA的患者为研究对象，PRCA诊断标准符合《获得性纯红细胞再生障碍诊断与治疗中国专家共识（2015年版）》[2]。排除由于各种原因（如合并严重心、肝、肾功能障碍，严重感染等）未进行免疫抑制剂或糖皮质激素治疗及病例资料不完整患者。
完全缓解（CR）：HGB男性达120 g/L，女性达110 g/L，骨髓造血恢复正常；部分缓解（PR）：脱离输血，HGB较基线值增加>30 g/L，但没有达到CR；无反应（NR）：输血依赖，HGB无改善[3]。复发：CR/PR后再次产生输血依赖。治疗起效时间定义为从开始治疗至达到CR/PR的时间间隔。
①单用环孢素A：环孢素A剂量为3~5 mg·kg-1·d-1（控制血药浓度200~400 μg/L）。②单用糖皮质激素：泼尼松0.5~1 mg·kg-1·d-1。③环孢素A联合糖皮质激素（剂量同上）。当达到CR/PR且HGB稳定3~6个月后开始减量，糖皮质激素的减量方案为每2周减量5 mg/d，环孢素A的减量方案有减量间隔<1个月及减量间隔≥1个月（1~3个月）2种，每次均减量25 mg/d。根据疾病情况给予红细胞生成素（EPO）、胸腺切除术、输血和（或）抗感染治疗。
随访截止时间为2019年11月1日，随访方式为门诊或电话随访，中位随访时间26.5（2~192）个月，11例（15.9%）失访。应用SPSS 20.0统计软件进行数据处理。计量资料服从正态分布采用均数±标准差表示，不服从正态分布以中位数（P25,P75）表示，计数资料采用例数（%）表示。正态分布的计量数据两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析，事后两两比较采用LSD检验。不服从正态分布的数据采用Mann-WhitneyU检验进行比较。计数资料采用卡方检验或精确概率法比较。总生存（OS）时间定义为初诊至随访终点或死亡时间，无病生存（DFS）时间定义为环孢素A治疗达CR/PR至复发或死亡的时间或随访终点。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，组间比较采用Log-rank检验。P<0.05为差异有统计学意义。
共纳入67例初诊PRCA患者，其中男35例，女32例，中位年龄66（27~93）岁。诊断时中位HGB为40（34，48）g/L，中位网织红细胞比例为0.15%（0.08%，0.40%）。31例患者检测了EPO水平，24例EPO>400 U/L，7例EPO≤400 U/L。46例检测了血清铁蛋白（SF），22例SF>1 000 μg/L，24例SF≤1 000 μg/L。11例进行了染色体核型检测，未见克隆性染色体异常。
将纳入的患者按原发性与继发性PRCA进行分组，两组临床特征的比较见表1，两组年龄、性别、平均红细胞体积（MCV）、血肌酐、HGB、网织红细胞百分比（Ret%）、WBC、PLT、EPO、SF等基线临床特征差异均无统计学意义，故我们在后续统计将原发性与继发性PRCA患者合并讨论。
67例获得性纯红细胞再生障碍（PRCA）患者的基线临床特征比较
67例获得性纯红细胞再生障碍（PRCA）患者的基线临床特征比较
| 临床特征 | 原发性PRCA（37例） | 继发性PRCA（30例） | 统计量 | P值 |
|---|---|---|---|---|
年龄（岁， ±s） | 64.83±16.96 | 67.37±14.15 | 0.628 | 0.532 |
| 男性［例（%）］ | 17（25.4） | 18（26.9） | 1.312 | 0.252 |
MCV（fl， ±s） | 100.43±10.24 | 98.12±12.26 | 0.815 | 0.418 |
| 血肌酐［μmol/L，M（P25,P75）］ | 61.00（49.75,91.48） | 76.00（52.00,93.50） | 0.831 | 0.406 |
HGB［g/L， ±s］ | 43.22±11.71 | 40.31±11.24 | 1.019 | 0.312 |
| Ret［%，M（P25,P75）］ | 0.17（0.10,0.55） | 0.12（0.00,0.34） | -1.037 | 0.300 |
WBC［×109/L， ±s］ | 6.40±2.57 | 5.75±3.34 | 0.838 | 0.406 |
PLT［×109/L， ±s］ | 252.74±133.75 | 222.69±107.37 | 0.923 | 0.360 |
| EPO>400 U/L［例（%）］a | 11（73.3） | 13（81.3） | 0.278 | 0.598 |
| SF>1 000 μg/L［例（%）］b | 10（38.5） | 12（60.0） | 2.102 | 0.147 |
注：MCV：平均红细胞体积；Ret：网织红细胞百分比；SF：血清铁蛋白；a：31例患者检测了EPO水平；b：46例患者检测了血清铁蛋白水平
67例PRCA患者中原发性37例（55.2%），继发性30例（44.8%）。其中继发于胸腺瘤10例，继发于T细胞大颗粒淋巴细胞白血病（T-LGLL）6例（2例有化学品接触史），其他继发因素包括：淋巴瘤、意义未明的单克隆免疫球蛋白血症合并贲门肿瘤、慢性乙型病毒性肝炎合并慢性肾脏病（CKD）5期、单独CKD5期、胰腺恶性肿瘤、胃癌、细小病毒B19感染、结缔组织病、化学品。
在完成完整随访的56例患者中，CR 26例（46.4%），PR 22例（39.2%），NR 8例（14.3%），总体缓解率（ORR）为85.7%（48/56）。中位治疗起效时间为2（0.5~15）个月，除1例93岁患者，起病时HGB 34 g/L，用药15个月后起效外，其他患者治疗起效时间均≤12个月。原发性与继发性PRCA患者的ORR分别为90.0%（27/30）和80.8%（21/26）（P=0.325）。不同年龄的患者治疗应答率相似，年龄≥65岁、<65岁患者的ORR分别为88.2%（30/34）、81.8%（18/22）（P=0.503）；HGB≥40 g/L、<40 g/L患者的ORR分别为84.8%（28/33）、87.0%（20/23）（P=0.824）；单用环孢素A治疗组与糖皮质激素±环孢素A治疗组的ORR分别为90.0%（36/40）、75.0%（12/16）（P=0.147）。
获得CR/PR的48例患者中，16例复发，中位复发时间（33.0±14.6）个月，1年复发率（8.2±3.9）%，2年复发率（22.4±6.0）%，3年复发率（51.0±20.4）%。16例复发患者中10例复发后按原治疗方案或增加剂量后仍有效。另1例男性68岁患者，初诊时HGB 30 g/L，复发后按原方案治疗无效，更换为西罗莫司1.5 mg/d口服，2个月后起效，用药5个月后HGB水平达到100 g/L，至随访结束HGB已3个月稳定在100 g/L左右。
12例患者环孢素A减量间隔<1个月，其中1例出现纳差、齿龈增生，3例出现肌酐升高，余8例患者无不良反应记录，中位DFS时间为15（95%CI 7~23）个月；15例患者环孢素A减量间隔≥1个月，肝功能异常1例，肌酐升高2例，反复感染1例，中位DFS时间未达到。两组患者DFS差异有统计学意义（χ2=15.39，P<0.001）（图1）。
中位随访26.5（2~192）个月，完成随访的56例患者3年OS率为（74.3±7.5）%。共有11例患者死亡，其中2例死于肿瘤进展、3例死于严重感染、3例死于肾功能衰竭、2例死于心功能衰竭、1例死于多器官功能衰竭。初诊时年龄≥65岁与<65岁患者的3年OS率分别为（68.7±9.8）%、（86.2±9.1）%（χ2=0.871，P=0.351）。原发性、继发性PRCA患者3年OS率分别为（80.1±9.0）%、（66.0±12.4）%（χ2=0.274，P=0.600）。单用环孢素A、单用糖皮质激素、环孢素A+糖皮质激素三组患者3年OS率分别为（72.8±8.8）%、（66.7±27.2）%、（85.7±13.2）%，差异无统计学意义（χ2=1.570，P=0.456）。
治疗过程有肌酐监测数据的33例中，3例使用环孢素A前即为CKD5期，另30例中有12例治疗后肾小球滤过率估计值（eGFR）较基线值明显降低（下降值>30 ml·min-1·1.73 m-2）。其他药物相关不良反应包括：反复呼吸道感染、肝功能异常、尿酸增高、环孢素A相关耳毒性各2例，齿龈增生1例，环孢素A减量或停药后可有所恢复。2例因肺部真菌感染使用伏立康唑治疗，环孢素A血药浓度显著升高，1例环孢素A由300 mg/d减量为150 mg/d，另1例由250 mg/d减量为150 mg/d，使环孢素A血药浓度保持在200~400 μg/L。
本研究我们对PRCA进行了多中心回顾性病例分析，共纳入67例获得性PRCA患者，其中原发性37例，继发性30例，胸腺瘤相关占14.9%，T-LGLL占9.0%，其他继发因素还包括实体瘤、结缔组织病、细小病毒B19感染等。与文献[4,5,6]报道的胸腺瘤是继发性PRCA最常见因素，占获得性PRCA的7%~10%基本一致。
获得性PRCA具有多病因、异质性的特点，临床治疗策略应根据病因及机制进行选择。除病因治疗以外，免疫抑制治疗是PRCA的一线疗法，使用环孢素A或口服糖皮质激素较多。使用免疫抑制治疗ORR为46.2%~76.0%，单用糖皮质激素或环孢素A ORR分别为27.0%~66.7%和65.0%~83.3%[7,8,9,10,11,12]。本研究免疫抑制治疗的ORR在85.7%，单用环孢素A治疗的ORR为90.0%；而单用糖皮质激素治疗及环孢素A联合糖皮质激素治疗的ORR略低于单用环孢素A。环孢素A联合糖皮质激素免疫抑制治疗不能提高ORR，但可更快达到缓解[8]。对于老年或者基础免疫情况不佳的患者，长时间使用糖皮质激素将带来更多的不良反应。单用环孢素A即可达到很好的治疗效果，故不需联合糖皮质激素进行治疗，以减少不良反应[13]。
本组PRCA患者3年OS率为（74.3±7.5）%，中位复发时间33.0±14.6个月，62.5%（10/16）的复发患者按初始治疗方案再次治疗或增加剂量仍可再次获得缓解，这与先前报道的65.8%相似[3]。本组中1例男性68岁患者，初诊时HGB 30 g/L，复发后按原方案治疗无效，更换为口服西罗莫司1.5 mg/d治疗2个月后起效。Long等[14]使用西罗莫司治疗21例难治性/复发性PRCA患者，总体缓解率达76.2%，CR率达42.9%。但目前口服西罗莫司等新的治疗方法尚未成为一线用药，仍需要更多的临床研究。PRCA复发的患者需进一步鉴别诊断、明确原因，如是否继发于一些特定疾病（自身免疫性疾病、实体瘤、淋巴增殖性疾病、其他血液系统恶性肿瘤），若有所发现则需针对原发病进行治疗。如果再次筛查后认为是原发性PRCA，则先试用原方案或增加剂量，原方案仍然无效时可考虑其他疗法（如试用西罗莫司）；对于难治性PRCA患者，异基因造血干细胞移植虽然尚未获得令人满意的OS率，但它是一种治愈性选择[15]。目前，环孢素A联合或不联合糖皮质激素被认为是最有效的免疫抑制治疗方案，部分难治或不耐受者可以使用西罗莫司等其他方案治疗[13]。
PRCA患者达到CR/PR后需维持治疗，逐渐减量。本研究中使用环孢素A的患者达到CR/PR后维持原剂量3~6个月后开始减量，环孢素A每次减量间隔≥1个月相比减量间隔<1个月（每次减量25 mg/d）可延长DFS时间（P<0.001）。由于调节性T细胞（Treg）计数偏低而引起的免疫功能异常，从而逆转PRCA和再生障碍性贫血（AA）患者的造血抑制，但环孢素A浓度较低时这一作用减弱甚至消失[16]。因此建议在用环孢素A进行PRCA治疗时，应缓慢减量、慎重停药，总治疗时间至少2~3年。
本研究结果显示，环孢素A常见的不良反应有肾功能损害，40.0%患者出现显著的eGFR下降，也有患者出现反复感染、肝功能异常、尿酸增高、听力下降等，环孢素A减量或停用后可有所恢复。有2例患者口服环孢素A期间因真菌感染加用伏立康唑，环孢素A浓度显著升高。伏立康唑通过细胞色素P450同工酶代谢，并抑制细胞色素P450同工酶的活性，包括CYP2C19、CYP2C9和CYP3A4。环孢素A是CYP3A4的底物，由于CYP3A4相互作用可能导致环孢素A血药浓度的升高，增加患者发生不良反应的可能性[17]，环孢素A与伏立康唑联用时需注意监测环孢素A血液浓度。
本研究也存在一些局限性。首先，本研究为回顾性分析，可能存在选择性偏倚，但是我们选择了研究期间的连续病例，尽量减少选择性偏倚。其次，有一定的失访率（15.9%）。第三，由于PRCA是少见病，本研究纳入的样本量较少。在探究环孢素A不同减量速度对预后的影响时，减量速度较慢的一组未能得到中位DFS时间。最后，本研究中位随访时间仅为26.5个月，需进一步延长随访时间，以得到更可靠的结论。
总之，获得性PRCA中近一半患者有继发原因，且治疗效果好，3年OS率较高。高龄及极重度贫血患者仍应积极治疗，首选环孢素A治疗，可获得长期生存。使用环孢素A治疗，加或不加糖皮质激素均可以获得很好的有效率，但长期使用糖皮质激素可能带来一些不良反应，故可单用环孢素A进行治疗。环孢素A治疗达CR/PR后缓慢减量可以延长DFS时间，故应维持治疗、缓慢减量，以减少PRCA复发。多数患者复发后按初始治疗方案或增加剂量再次治疗仍有效。长期使用环孢素A可带来肝肾损害、感染等不良反应，故临床上应注意同时监测疗效和不良反应相关指标，及时调整剂量。
