探讨多发性骨髓瘤患者血清载脂蛋白A1水平的变化及其临床意义。
统计412例多发性骨髓瘤患者的临床资料，以93名健康体检者为正常对照，使用SPSS 22.0进行数据分析。相关分析采用线性相关或Spearman秩相关系数。分析数据采用t检验、Mann-Whitney U检验或单因素方差分析。采用ROC曲线计算分界值，并与Kaplan-Meier生存分析进行比较。
骨髓瘤组载脂蛋白A1水平低于正常对照组（0.89 g/L对1.24 g/L，P<0.05）。载脂蛋白A1水平随疾病的不同阶段动态变化，当疾病缓解时载脂蛋白A1水平可升高，疾病进展时载脂蛋白A1水平降低。多因素分析表明载脂蛋白A1减少是多发性骨髓瘤的独立危险因素。高载脂蛋白A1组与低载脂蛋白A1组的Kaplan-Meier生存分析显示高载脂蛋白A1组有更高的生存率和更长的无进展生存期。
载脂蛋白A1是多发性骨髓瘤有效的肿瘤负荷标志物和预后因素。
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多发性骨髓瘤（MM）是常见的单克隆浆细胞异常增殖性疾病，占血液肿瘤的10%[1]。现发现多种恶性肿瘤伴随脂质代谢异常，且血脂水平随疾病的转归发生变化[2,3]，因此干预脂质代谢可能是肿瘤的治疗途径[4]。载脂蛋白A1（Apo A1）是血脂的重要组成部分，在体内会自发脂质化形成高密度脂蛋白，不仅参与脂肪代谢，而且表现出许多先天免疫活性。研究发现，ApoA1在卵巢癌、胰腺癌、儿童的复发神经母细胞瘤、膀胱癌及结肠癌中均出现异常[5,6,7]，在血清中的表达水平较正常人下调，说明Apo A1与人类肿瘤存在相关性。目前发现，用于治疗高脂血症的HMG-CoA还原酶抑制剂——他汀类药物可增加复发和难治性MM对药物的敏感性并降低耐药性[8,9,10]。由此可见，调节血脂可影响MM的进程及预后。现关于MM与Apo A1相关性的报道比较少，因此我们对MM患者的Apo A1进行更详细的研究，明确Apo A1是否与MM存在相关性。
收集2012年1月至2017年1月就诊于我院血液科的412例初治MM患者的临床资料，其中男性228例，女性184例，中位年龄64（36~89）岁。排除伴有其他血液系统疾病、非血液系统恶性肿瘤、严重肝肾功能障碍、心脑血管疾病、高脂血症需要长期口服降血脂药物的患者及资料不全者。诊断、分级和疗效评估标准基于国际骨髓瘤工作组（IMWG）的诊断标准。治疗组的疗效评价由两名经验丰富的医师同时进行，在有异议的情况下由第三名医师进行评估。
对照组选取在本院体检正常者93名，排除心脑血管疾病、高脂血症及其他病史者。年龄、性别及体重指数（BMI）均与MM组匹配。
在严格禁食至少6 h后抽取血样，使用免疫比浊终点检测法进行检测和定量分析。检验试剂统一使用德赛诊断系统有限公司Apo A1试剂盒。操作步骤按照制造商的说明书进行，并使用自动生化分析仪（OLYMPUS AU5400\5800）进行测试。
应用SPSS 22.0软件进行统计学分析，符合正态分布的数据均采用均数±标准差表示。计量资料差异性分析采用独立样本t检验或Mann WhitneyU检验，计数资料采用交叉分析表，多因素分析采用Logistic回归分析，使用受试者工作特征（ROC）曲线预测疾病缓解。P<0.05为差异具有统计学意义。
结果显示，MM组患者中位Apo A1水平为0.89（0.92±0.33）g/L，而对照组为1.24（1.25±0.20）g/L，MM组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
DS分期Ⅰ期和Ⅲ期MM患者Apo A1水平的差异有统计学意义[（1.01±0.30）g/L对（0.91±0.31）g/L，P=0.017]，Ⅱ期和Ⅲ期MM患者Apo A1水平的差异有统计学意义[（0.99±0.37）g/L对（0.91±0.31）g/L，P=0.001]。ISS分期Ⅰ期和Ⅱ期[（1.17±0.33）g/L对（1.01±0.36）g/L，P=0.014]、Ⅰ期和Ⅲ期[（1.17±0.33）g/L对（0.87±0.29）g/L，P=0.001]、Ⅱ期和Ⅲ期[（1.01±0.36）g/L对（0.87±0.29）g/L，P=0.001]MM患者Apo A1水平的差异均有统计学意义。
412例患者中，有341例患者接受以硼替佐米为主的化疗方案6个疗程，其中接受PCD方案者298例，接受PAD方案者18例，接受PD方案者25例。341例患者按照疗效分组，完全缓解（CR）组119例，部分缓解（PR）组97例，稳定（SD）组80例，进展/复发（PD/relapse）组45例。CR组、PR组、SD组及PD/relapse组患者治疗前Apo A1水平分别为（1.037±0.378）g/L、（0.937±0.338）g/L、（0.844±0.265）g/L和（0.851±0.320）g/L，各组间的差异均有统计学意义（P<0.05）。对规律治疗6个疗程患者治疗前后Apo A1水平进行比较，显示Apo A1在MM病程中有动态变化。CR、PR、PD/relapse组患者治疗前后的差异均有统计学意义（P<0.05）。SD组患者治疗后Apo A1水平较治疗前略升高，但差异无统计学意义（P>0.05）（图1）。
aP<0.05
将完成6个疗程治疗的MM患者分为缓解组（CR、PR）及未缓解组（SD、PD/relapse），具体信息见表1。结果显示，Apo A1、载脂蛋白B、胆固醇、乳酸脱氢酶（LDH）、DS分期Ⅲ期、ISS分期在缓解组与未缓解组间的差异有统计学意义。
缓解组与未缓解组多发性骨髓瘤患者临床资料比较
缓解组与未缓解组多发性骨髓瘤患者临床资料比较
| 变量 | 缓解组（216例） | 未缓解组（125例） | 统计量 | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|
载脂蛋白A1（g/L， ±s） | 0.99±0.36 | 0.62±0.49 | 3.833 | 0.040 | |
载脂蛋白B（g/L， ±s） | 0.71±0.34 | 0.57±0.50 | 1.987 | 0.518 | |
体重（kg， ±s） | 64.88±10.98 | 65.9±11.87 | -0.787 | 0.825 | |
甘油三酯（mmol/L， ±s） | 1.4±0.86 | 1.41±1.25 | -0.103 | 0.714 | |
胆固醇（mmol/L， ±s） | 3.72±1.48 | 3.31±1.39 | 2.535 | 0.042 | |
| 血清免疫固定电泳（例，阳性/阴性） | 182/34 | 100/25 | 1.003 | 0.316 | |
| 尿免疫固定电泳（例，阳性/阴性） | 112/104 | 61/64 | 0.295 | 0.587 | |
| 骨髓瘤细胞比例[%，M（范围）] | 37.71（15.23～86.18） | 45.20（18.02～93.63） | -0.831 | 0.292 | |
HGB（g/L， ±s） | 100.95±31.70 | 96.88±31.75 | 1.141 | 0.842 | |
| β2-微球蛋白[mg/L，M（范围）] | 3.66（1.09～74.10） | 4.92（1.69～91.20） | -3.790 | 0.634 | |
| LDH[U/L，M（范围）] | 157（60～1020） | 213（49～1741） | -1.944 | 0.042 | |
| ISS分期（%） | |||||
| Ⅰ期 | 13.89 | 4.80 | 6.930 | 0.008 | |
| Ⅱ期 | 31.94 | 18.40 | 7.373 | 0.007 | |
| Ⅲ期 | 54.17 | 76.80 | 17.300 | 0.001 | |
| DS分期（%） | |||||
| Ⅰ期 | 10.19 | 4.80 | 3.050 | 0.081 | |
| Ⅱ期 | 25.46 | 18.40 | 2.240 | 0.135 | |
| Ⅲ期 | 64.35 | 76.80 | 5.730 | 0.017 | |
采用Logistic回归对表1中有差异的因素进行风险因素评估（表2）。结果显示，治疗前Apo A1的降低程度可影响预后，Apo A1是未缓解的独立危险因素（OR=2.762，95%CI 1.052~7.250，P=0.039），ISS分期Ⅲ期也是未缓解的独立危险因素（OR=0.374，95%CI 0.112~0.942，P=0.041）。
412例多发性骨髓瘤患者预后不良的危险因素分析
412例多发性骨髓瘤患者预后不良的危险因素分析
| 因素 | 单因素分析 | 多因素分析 | |||
|---|---|---|---|---|---|
| P值 | OR（95%CI） | P值 | OR（95%CI） | ||
| 载脂蛋白A1（≤1.4 g/L，>1.4 g/L） | 0 | 4.319（1.979～9.430） | 0.039 | 2.762（1.052～7.250） | |
| 总胆固醇（≤5.69 mmo/L，>5.69 mmol/L） | 0.130 | 1.235（1.046～1.459） | 0.816 | 1.024（0.842～1.245） | |
| LDH（≤285 U/L，>285 U/L） | 0.068 | 0.998（0.996～1.000） | 0.090 | 0.998（0.996～1.000） | |
| ISS分期 | |||||
| Ⅱ期，Ⅰ期 | 0.239 | 0.552（0.205～1.484） | 0.527 | 0.672（0.196～2.300） | |
| Ⅲ期，Ⅰ期 | 0.003 | 0.249（0.099～0.623） | 0.041 | 0.374（0.112～0.942） | |
| DS分期 | |||||
| Ⅱ期，Ⅰ期 | 0.414 | 0.652（0.234～1.819） | 0.804 | 0.851（0.236～3.061） | |
| Ⅲ期，Ⅰ期 | 0.053 | 0.395（0.154～1.010） | 0.724 | 0.801（0.234～2.739） | |
采用ROC曲线对患者的Apo A1进行分析，结果显示最佳临界值为0.865 g/L（曲线下面积0.628）（图2），其灵敏度及特异度分别为60.65%及60%。根据这一临界值进行危险因素分析，Apo A1>0.865 g/L患者缓解的可能性较Apo A1<0.865 g/L患者高（OR=2.578，95%CI 1.559~4.262，P=0.011）。
以0.865 g/L为分界值将患者分为低Apo A1组（160例）和高Apo A1组（181例）。通过Kaplan-Meier生存分析比较两组患者的总生存（OS）期和无进展生存（PFS）期。本研究随访3年，除死亡患者外无失访病例。低Apo A1组的中位OS期和PFS期分别为29个月和24个月，而高Apo A1组暂未到达中位OS期和PFS期。3年低Apo A1组死亡99例，高Apo A1组死亡57例。结果证明，Apo A1水平高的患者有更长的OS期和PFS期（P<0.05）（图3、图4）。
本研究结果显示MM患者的Apo A1普遍下降，治疗后达到缓解的患者Apo A1较前有显著提升。DS分期可反映肿瘤负荷，我们发现DS Ⅲ期MM患者的Apo A1水平明显低于Ⅰ期及Ⅱ期MM患者，符合高肿瘤负荷患者Apo A1低的倾向，因此Apo A1与MM肿瘤负荷呈负相关。本研究中随着ISS分期的升高，Apo A1明显减低，表明Apo A1低者预后差。Apo A1检测便捷，价格低，且不易受饮食及其他因素影响。因此当MM患者Apo A1明显下降时，应立即完善骨髓穿刺及免疫固定电泳等检查以明确患者病情是否恶化，以便及时调整化疗方案。
目前的问题是Apo A1较高的MM患者更易达到疾病缓解的原因。研究发现，Apo A1不仅对适应性免疫的T细胞有调节作用[11]，在肿瘤微环境中也有很强的免疫调节作用。其可间接将肿瘤相关巨噬细胞从肿瘤前M2表型转变为抗肿瘤M1表型，从而达到抗肿瘤作用[12]。Apo A1还可阻断SRA介导的巨噬细胞黏附。有研究者使用小肽抑制剂4F（一种D-氨基酸肽，Apo A1模拟物）进行靶向治疗，发现其有助于防止肿瘤进展和远处转移[13,14,15]。Zamanian-Daryooush等[16]的研究建立了多种动物肿瘤模型，在肿瘤小鼠体内注入人类Apo A1可显著降低肿瘤负荷及转移，提高生存率，而缺乏Apo A1的小鼠肿瘤生长速度加快且生存率降低。此实验表明Apo A1可增加CD8+T细胞的表达，增加M1抗肿瘤巨噬细胞，减少肿瘤相关血管形成，减少肿瘤的侵袭及转移。研究者同时还发现Apo A1可控制肿瘤细胞的增殖速率和肿瘤的生长速度。促炎和促血管生成的溶血磷脂如溶血磷脂酸已被证明与肿瘤进展和不良预后相关，可通过Apo A1从血清中清除，Apo A1过表达可抑制肿瘤生长[17,18]。研究结果显示，Apo A1有抑制肿瘤生长的作用，其减少可能导致肿瘤快速生长。但MM患者为何出现Apo A1减低，机制暂不明确，可能为肿瘤的恶性消耗，也可能为某种特殊机制导致Apo A1生成减少。
关于Apo A1在MM中作用的报道很少，目前暂无大量数据分析及基础机制研究，因此需要进一步的研究以阐明Apo A1在MM中的作用。Apo A1水平在MM的病程中存在动态变化，不仅可作为评价和预测MM疾病严重程度的参考，还可作为反映患者免疫缺陷状态和肿瘤负荷的潜在标志物。通过动物实验可证实Apo A1可以作为抗癌剂用于治疗肿瘤，提高患者的生存率。值得探索的是，我们是否可以通过输注Apo A1或其他方式提高Apo A1水平而治疗MM，以延长患者的生存期。
