评价达沙替尼联合多药化疗方案在Ph染色体阳性急性淋巴细胞白血病（Ph+ ALL）患者中的疗效及安全性。
前瞻性、单臂、开放的临床研究。2016年1月至2018年4月中国医学科学院血液病医院收治的30例初诊成人Ph+ ALL患者入组。采用多药化疗方案，标准诱导化疗为期4周，自诱导化疗第8天开始口服达沙替尼（商品名依尼舒，正大天晴药业集团股份有限公司产品）100 mg/d，持续应用至整体治疗结束。有条件和意愿进行移植者，可进行异基因造血干细胞移植或自体造血干细胞移植。
所有30例患者在诱导治疗4周后均达到血液学完全缓解（HCR），累积完全分子学反应（MCR）率为70.0%（21/30）。中位随访时间为37.8（32.0~46.6）个月。3年总生存（OS）率为68.1%，3年无血液学复发生存（HRFS）率为61.6%。63.3%的患者在治疗3个月时达到主要分子学反应（MMR）（其中有43.3%患者达到MCR）。6个月时60.0%的患者达到MCR，达到MCR的患者具有更好的OS（P=0.004）、HRFS（P=0.049）和EFS（P=0.001）。15例（50.0%）患者在第1次HCR期内进行移植，移植组患者HRFS（P=0.030）和EFS（P=0.010）优于化疗组。
达沙替尼联合多药化疗方案治疗初诊Ph+ALL安全有效。
ClinicalTrials.gov，NCT02523976。
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Ph/BCR-ABL融合基因阳性急性淋巴细胞白血病（Ph+ALL）是一种特殊类型的急性白血病。Ph+ALL约占成人ALL患者的25%，随着年龄增长发病率增高，50岁以上者更高达40%[1]。在传统化疗时代，Ph+ALL患者3年的总生存（OS）率低于20%，如果在第1次完全缓解期（CR1期）进行异基因造血干细胞移植（allo-HSCT），3年的OS率可以提高到44%[2,3,4,5,6,7]。酪氨酸激酶抑制剂（TKI）在慢性髓性白血病的治疗中取得了极大的成功，多个临床研究将一代TKI药物伊马替尼应用到Ph+ALL的治疗中，血液学完全缓解（HCR）率达90%以上，完全分子学反应（MCR）率达50%，明显改善了患者的长期生存[4,5,8,9]。但伊马替尼联合化疗取得CR的患者仍存在复发及不能耐受伊马替尼的问题。因此二代TKI药物，如尼洛替尼和达沙替尼开始应用于Ph+ALL患者的治疗。本中心前期在化疗基础上联合尼洛替尼治疗Ph+ALL患者，入组的30例患者在1个疗程治疗后均取得HCR，4年的OS率为45%，接受移植的患者有更好的长期生存[10]。达沙替尼（dasatinib）作为二代TKI，较伊马替尼对BCR-ABL和c-KIT有更强的抑制作用，具有同时抑制Src激酶和BCR-ABL激酶，以及能透过血脑屏障的特性，理论上达沙替尼比伊马替尼有更好的疗效。目前已有多篇文献报道达沙替尼用于Ph+ALL的治疗，取得了很好的疗效[11,12,13,14,15,16,17]。基于以上原因，我们采用多药化疗方案联合达沙替尼（商品名依尼舒）治疗成人初治Ph+ALL，观察其安全性及疗效。
2016年1月至2018年4月，中国医学科学院血液病医院收治的30例新诊断的成人Ph+ALL患者入组。本研究为前瞻性、单臂、开放的临床研究，研究注册号为NCT02523976。所有患者自愿加入临床研究，并均已签署知情同意书，研究方案经我院伦理委员会批准。
采用多药化疗方案。方案如下：诱导治疗采用VDCP方案。具体为长春新碱（VCR）1.4 mg/m2，最大剂量2 mg/次,第1、8、15、22天；柔红霉素（DNR）30 mg/m2，第1~3天；环磷酰胺（CTX）1200 mg/m2第1天，750 mg/m2第15天；泼尼松（Pred）1 mg/kg第1~14天，0.5 mg/kg第15~28天。巩固治疗采用COAP（CTX 750 mg/m2，第1天；VCR 1.4 mg/m2，第1天；阿糖胞苷100 mg/m2，第1~2，8~9天；Pred 1 mg/kg第1~7天，0.5 mg/kg第8~14天）、大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）（2 g/m2第1、14天）、DOAME（接受自体移植者使用该方案动员外周血造血干细胞，地塞米松10 mg，第1~5天；VCR 1.4 mg/m2，第1天；阿糖胞苷1.0 g/m2每12 h 1次，第1~3天；米托蒽醌6 mg/m2，第2~3天；依托泊苷100 mg/d，第3~5天）、VDCD（VCR 1.4 mg/m2，第1、8、15天；DNR 30 mg/m2，第1、8、15天；CTX 750 mg/m2，第1、15天；地塞米松8 mg/m2，第1~7，15~21天）、COAP、HD-MTX。维持治疗：VP方案（VCR 1.4 mg/m2，第1天；Pred 1 mg/kg，第1~5天）。标准诱导化疗为期4周。
自诱导化疗第8天开始口服达沙替尼（商品名依尼舒，正大天晴药业集团股份有限公司产品）100 mg/d，持续应用至整体治疗结束。诱导治疗未达HCR者直接进入巩固治疗，巩固治疗第一阶段完成后仍未达HCR者则退出本研究。有条件和意愿进行移植者可进行allo-HSCT，若无合适供者，在治疗3~6个月内BCR-ABL融合基因定量达到0的患者可进行自体造血干细胞移植（auto-HSCT）。未接受移植患者，VP方案自强化治疗结束，每月1次，达沙替尼100 mg/d持续口服，直至持续CR 2年。接受allo-HSCT患者，达沙替尼服用至预处理前，移植后不再给予维持治疗。接受auto-HSCT者，造血重建后给予达沙替尼100 mg/d联合VP方案维持治疗1年。如患者BCR-ABL转录本或流式细胞术微小残留病（MRD）水平上升但未达血液学复发，达沙替尼增加剂量至140 mg每日1次。
ALL的疗效标准主要参考NCCN的ALL疗效判断标准。HCR定义为患者血象恢复正常，中性粒细胞绝对计数>1.0×109/L，PLT>100×109/L；骨髓穿刺涂片中幼稚细胞<5%（至少计数200个有核细胞），无髓外白血病持续存在。主要分子学反应（MMR）：患者达到HCR后，BCR-ABL转录本水平较基线水平至少降低3个数量级。MCR：患者达到HCR后，无法监测到BCR-ABL转录本。总生存（OS）时间指从确诊至患者死亡或随访截止日期。无血液学复发生存（HRFS）时间指从患者第1次达到HCR到出现形态学复发的时间。
所有不良事件按照NCI常见不良事件术语标准（NCI CTC AE）4.0版进行报告和分级[18]。
采用电话的方式进行随访。随访截止日期为2020年6月30日，中位随访时间为37.8（32.0~46.6）个月。
连续数据采用中位数和四分位数间距表示，分类数据采用例数和构成比表示。采用Kaplan-Meier法对HRFS和OS进行估计。所有统计学分析采用R 4.0.2软件。
共30例患者入组本研究，所有患者的治疗及转归详见图1。患者中位年龄为37.5（19~50）岁，男17例（56.7%），女13例（43.3%）；初诊中位WBC 35.10（1.31~330.08）×109/L；正常核型者7例（23.3%），单纯Ph染色体阳性者14例（46.7%），附加其他异常核型者9例（30.0%）；BCR-ABL融合基因P190阳性22例（73.3%），P210阳性8例（26.70%）。具体临床特征见表1。
VDCP：长春新碱、柔红霉素、环磷酰胺、泼尼松；COAP：环磷酰胺、长春新碱、阿糖胞苷、泼尼松；MTX：甲氨蝶呤；VDCD：长春新碱、柔红霉素、环磷酰胺、地塞米松；VP：长春新碱、泼尼松
30例达沙替尼联合多药化疗方案治疗的成人初诊Ph+急性淋巴细胞白血病患者的一般临床特征
30例达沙替尼联合多药化疗方案治疗的成人初诊Ph+急性淋巴细胞白血病患者的一般临床特征
| 临床特征 | 数值 | |
|---|---|---|
| 性别[例（%）] | ||
| 男 | 17（56.7） | |
| 女 | 13（43.3） | |
| 年龄[岁，M（P25,P75）] | 37.5（19，5） | |
| WBC[×109/L，M（P25,P75）] | 35.10（1.31，330.08） | |
| 遗传学特征[例（%）] | ||
| 正常 | 7（23.3） | |
| 单纯Ph阳性 | 14（46.7） | |
| Ph阳性合并其他异常 | 9（30.0） | |
| BCR-ABL融合蛋白分型 | ||
| P190[例（%）] | 22（73.3） | |
| P190水平[M（P25,P75）] | 104.82（42.69，159.34） | |
| P210[例（%）] | 8（26.7） | |
| P210水平[M（P25,P75）] | 79.91（49.80，144.93） | |
所有患者在诱导治疗4周后均达到HCR，20.0%的患者达到MCR，累积MCR率为70.0%（21/30）。治疗3个月时，63.3%的患者达到流式细胞术MRD转阴，63.3%的患者达到MMR，43.3%的患者达到MCR；治疗6个月时，60.0%的患者达到MCR。30例患者中，15例（50.0%）在第1次HCR期（HCR1期）内进行移植，其中auto-HSCT 2例，allo-HSCT 13例，移植组复发率20.0%（3/15），非移植组复发率53.3%（8/15），虽然目前两组差异尚无统计学意义（P=0.058），但移植组显示出明显更低的复发率。有5例患者由于BCR-ABL融合基因水平上升，在后续巩固治疗中将达沙替尼用量由100 mg/d增至140 mg/d。这5例患者对加量后的达沙替尼耐受性良好。
大多数不良事件是可逆的，截至末次随访，无受试者出现肺动脉高压。8例患者治疗期间达沙替尼减量至50 mg/d，7例患者因应用伏立康唑需要减量，1例患者因出现持续性腹泻需要减量，影响因素去除后，均恢复正常剂量。在诱导治疗期间，所有患者均出现了3~4级的血液学不良反应，均进行了红细胞、血小板的输注。非血液学不良反应方面，最常见的为感染、乏力、恶心、肝损害、低钾血症、胸腔积液。这些不良反应绝大部分为1~2级。12例（40.0%）患者出现了胸腔积液，经利尿治疗后，胸腔积液可消失。常见不良反应见表2。另外，有5例患者在治疗期间出现T315I突变，这些患者均发生形态学复发并死亡。
达沙替尼联合多药化疗方案治疗成人初诊Ph+急性淋巴细胞白血病患者的不良反应[例（%）]
达沙替尼联合多药化疗方案治疗成人初诊Ph+急性淋巴细胞白血病患者的不良反应[例（%）]
| 症状 | 全部 | 1～2级 | 3～4级 |
|---|---|---|---|
| 感染 | 22（73.3） | 17（56.7） | 5（16.7） |
| 乏力 | 20（66.7） | 20（66.7） | 0（0） |
| 恶心 | 19（63.3） | 18（60.0） | 1（3.3） |
| 肝损害 | 17（56.7） | 17（56.7） | 0（0） |
| 低钾血症 | 13（43.3） | 12（40.0） | 1（3.3） |
| 胸腔积液 | 12（40.0） | 9（30.0） | 3（10.0） |
| 心悸 | 10（33.3） | 10（33.3） | 0（0） |
| 发热 | 9（30.0） | 9（30.0） | 0（0） |
| 头痛 | 9（30.0） | 8（26.7） | 1（3.3） |
| 低蛋白血症 | 8（26.7） | 8（26.7） | 0（0） |
| 水肿 | 7（23.3） | 7（23.3） | 0（0） |
| 黄疸 | 6（20.0） | 6（20.0） | 0（0） |
| 腹泻 | 6（20.0） | 6（20.0） | 0（0） |
| 骨痛 | 6（20.0） | 6（20.0） | 0（0） |
| 肾损害 | 5（16.7） | 4（13.3） | 1（3.3） |
| 高血糖 | 5（16.7） | 5（16.7） | 0（0） |
| 皮疹 | 4（13.3） | 4（13.3） | 0（0） |
| 肠梗阻 | 1（3.3） | 1（3.3） | 0（0） |
所有患者3年的OS率为68.1%，3年的HRFS率为61.6%，3年的EFS率为48.8%。
3个月是否达MCR对HRFS无明显影响（P=0.900）；6个月达MCR与未达MCR患者的中位HRFS时间差异有统计学意义（P=0.049）。30例患者中，15例（50.0%）在HCR1期内进行移植，在HCR1期是否进行移植对HRFS有明显影响（P=0.030）。研究结果表明，治疗后6个月内达到MCR的患者及在HCR1期进行造血干细胞移植的患者有更好的HRFS。
3个月是否达MCR对OS无明显影响（P=0.510）；6个月达MCR与未达MCR患者中位OS时间差异有统计学意义（P=0.004）（图2）；是否在HCR1期进行移植对OS无明显影响（P=0.200）。移植组20.0%（3/15）患者最终死亡，非移植组为40.0%（6/15），两组差异无统计学意义（P=0.427）。
3个月是否达MCR对EFS无明显影响（P=0.300）；6个月达MCR与未达MCR患者中位EFS时间差异有统计学意义（P=0.001）（图3），HCR1期移植组及未移植组中位EFS时间差异亦有统计学意义（P=0.010）。
在目前的临床实践中，TKI药物联合化疗已经成为Ph+ALL的一线治疗选择。在TKI药物选择方面，达沙替尼作为二代TKI，较伊马替尼对BCR-ABL和c-KIT有更强的抑制作用，同时还对SRC激酶具有抑制作用，多项临床研究已经证实Ph+ALL患者应用达沙替尼比伊马替尼有更好的获益。在化疗方案的选择方面，儿童方案治疗成人ALL疗效优于成人方案[19]。儿童方案主要采用非骨髓抑制性药物，使患者的耐受性明显提高。我们采用的多药化疗方案也减少了骨髓抑制性药物的应用，并去除了成人耐受性差的门冬酰胺酶，明显提高了成人患者的耐受性。我们的研究证实：应用达沙替尼联合多药化疗方案治疗成人Ph+ALL安全、有效。这项研究也证实了之前的假设。
在诱导治疗阶段，VDCP方案联合达沙替尼应用1个疗程，30例患者均获得了HCR。在我们研究中，通过监测BCR-ABL转录本水平评估分子生物学反应，结果发现63.3%的患者在治疗3个月后达到MMR（其中有43.3%患者达到MCR）。此外，在6个月内达到MCR的患者具有更好的HRFS、OS和EFS。分子生物学的MRD水平与患者的复发和预后相关[10,14,20,21,22,23]，Short等[24]研究发现，3个月时获得MCR的Ph+ALL患者的4年OS率为66%，未获得MCR患者的4年OS率为32%。早期达到MCR预示有更好的OS。
本组30例患者中，15例进行了造血干细胞移植，其中3例复发；15例患者未进行移植，其中8例复发。移植组有3例患者死亡，未移植组有6例患者死亡。在CR1期移植的患者有更好的HRFS和EFS（P=0.030，P=0.010）。而在CR1期是否进行allo-HSCT对OS无明显影响（P=0.200）。既往研究证实：在单纯化疗时代和一代TKI药物治疗时代，Ph+ALL患者仍然需要进行allo-HSCT以提高长生存[25,26]。GRAAPH-2003研究显示，伊马替尼联合化疗的基础上进行allo-HSCT的患者，4年OS率为76%~80%，单纯伊马替尼联合化疗者4年OS率为33%[27]。二代TKI治疗时代，allo-HSCT的地位出现了争议。本诊疗中心前期研究发现，尼洛替尼联合化疗患者，CR1期进行allo-HSCT会有更好的OS[10]。Chang等[11]研究发现，初诊Ph+ALL患者，初始采用达沙替尼联合化疗，进行allo-HSCT患者的3年OS率为76%，未移植患者的3年OS率为71.3%（P=0.560），移植并未进一步提高患者OS率。亚组分析显示，发病时具有WBC高、高龄、治疗后MRD水平高等因素的高危组患者与标危组患者比较，移植也并未提高高危组患者的OS率。Slayton等[17]研究发现，初诊儿童和青少年Ph+ALL，应用达沙替尼联合化疗，不进行allo-HSCT治疗，5年的OS率为88%，大多数儿童不需要在CR1期进行allo-HSCT。而具有IKZF1基因缺失的Ph+ALL患者，能从allo-HSCT获益。另外本中心尼洛替尼方案研究结果显示，3例患者早期获得MCR，随后进行auto-HSCT，至随访截止时移植患者仍保持MCR。我们这项研究中，移植与未移植的患者OS差异无统计学意义，可能与随访时间尚短有关，另外在非移植组患者中，3例患者由于BCR-ABL融合基因水平有升高趋势，给予了CAR-T细胞治疗，患者再次获得MCR，也导致了移植组与未移植组患者的OS无明显差异。然而未移植的患者复发率更高，因此仍需要进行移植治疗。在移植方式的选择上，对于早期达到MCR的患者，在CR1期进行auto-HSCT也是一种选择。
在本研究中我们采用的多药化疗方案减少了骨髓抑制性药物的应用，使患者的耐受性明显提高，中枢神经系统白血病（CNSL）防治更早、更强。与其他化疗方案相比，MD Anderson癌症中心应用不含左旋门冬酰胺酶（L-Asp）的Hyper-CVAD方案联合伊马替尼治疗Ph+ALL亦取得明显疗效。而L-Asp应用于成人患者更易发生胰腺炎、高血糖及凝血异常等不良反应。提示L-Asp并非Ph+ALL治疗所必需。因此我们的化疗方案也剔除了门冬酰胺酶，化疗的骨髓抑制作用和不良反应明显减轻。所有患者在1个诱导治疗周期内达到HCR，3个月内无患者死亡。由此说明国产达沙替尼联合多药化疗方案安全有效。
在不良反应方面，感染发生率最高，主要为骨髓抑制、免疫功能低下所致，患者骨髓缓解后感染均可有效控制。另外达沙替尼比较突出的不良反应为胸腔积液。本组患者中有12例出现了胸腔积液，主要为1~2级，经利尿剂或者短暂的停用达沙替尼后，胸腔积液消失，无患者进行胸腔穿刺引流。无患者出现肺动脉高压。需要注意的是5例患者出现了T315I突变，这5例患者之后均出现了血液学复发，最终死亡。Foà等[14]研究发现，应用达沙替尼治疗期间，出现复发的17例Ph+ALL患者中，12例出现了T315I突变。这是一个需要关注的现象。达沙替尼可以穿透血脑屏障治疗CNSL[28,29]，一代TKI伊马替尼及二代TKI尼洛替尼均不能穿透血脑屏障[10]。本研究入组的所有患者，在达沙替尼用药期间无患者出现CNSL。本研究样本量偏少，随访的时间偏短，不能很好地评估移植组和未移植组患者的长期生存情况。
综合以上结果，达沙替尼联合多药化疗方案治疗初诊Ph+ALL安全有效，至随访截止时无患者发生CNSL，可作为一线治疗选择之一。
