版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
慢性淋巴细胞白血病（CLL）是西方国家成年人群中最常见的白血病类型，其特点是外周血成熟CD5阳性B淋巴细胞扩增[1]。具有不同遗传学特征的CLL患者的病程有明显异质性。
近年来，多种生物学指标被证实可影响CLL预后[2]。其中，免疫球蛋白重链可变区（IGHV）基因的突变状态是与CLL预后最为相关的预后因素之一[3,4]。通过荧光原位杂交（FISH）检测到的重现性遗传学异常，如染色体11q和17p缺失，已用于定义患者危险度分组[5,6]。但少有研究揭示IGHV基因突变状态与细胞遗传学之间的相关性[7,8]。中国CLL发病率低于西方国家，且发病年龄较小，侵袭程度更高，某些与预后相关的基因突变，如ATM、SF3B1、NOTCH1、MYD88和TP53等，其发生率在东西方国家中存在差异[9]，提示中国CLL患者的疾病特征有可能与其独特的遗传学背景相关。本研究对多中心数据进行归纳总结，旨在进一步探索中国CLL患者IGHV基因突变特征及与预后的相关性。
回顾性分析湖南省及天津市多家中心的CLL患者资料。所有患者均签署知情同意书。本研究获中南大学湘雅二医院伦理委员会批准，伦理批号为（2021）伦审【临研】第（K067）号。诊断基于患者临床特征及实验室检查，符合国际CLL工作组指南所发布的诊断标准[10]。
应用流式细胞术检测免疫表型，包括CD5，CD23、FMC7、CD22、CD25、CD19、CD20、CD10、CD11c及膜免疫球蛋白κ轻链、λ轻链等抗原表达。
行骨髓FISH检测细胞遗传学异常，包括11q22.3（ATM）缺失、+12q15（MDM2）、13q14（RB1）缺失、17p13（TP53）缺失及CCND1/IGH易位。10例具有正常核型和非血液系统恶性疾病的患者作为正常对照。阈值定义为正常对照的平均值+3×标准差，各探针阳性阈值如下：+12：7.5%，TP53缺失：5.0%，RB1或ATM缺失：6.5%，IgH易位：4.5%。
应用多重PCR法检测CLL患者IGHV片段使用情况及突变状态[11,12]。将免疫球蛋白重链（IgH）序列同源性<98%定义为体细胞突变，而IgH序列同源性≥98%定义为未发生体细胞突变[13]。
通过查阅患者电子病历及纸质病历确认患者住院治疗情况，对患者进行电话随访，随访时间截至2020年3月。治疗间隔时间（TTFT）定义为确诊之日起至达治疗指征开始首次治疗、死亡或末次随访（尚未达到治疗指征患者）的时间。
采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计数资料的组间比较应用χ2检验或Fisher精确检验，计量资料的组间比较采用Mann-Whitney非参数检验。采用Kaplan-Meier法及Log-rank检验计算预期TTFT并绘制生存曲线。P<0.05为差异有统计学意义。
287例患者中，男204例，女83例。中位年龄为58（26~86）岁。伴有淋巴结肿大的患者占74.2%，伴肝、脾肿大的患者分别占6.4%和43.5%。中位淋巴细胞绝对计数为21.75（0.6~367.61）×109/L，中位HGB水平为126（36~177）g/L，中位PLT为148（9~370）×109/L。26%的患者乳酸脱氢酶（LDH）水平升高，87.6%的患者伴β2-微球蛋白（β2-MG）水平升高。在行FISH及基因突变检测的232例患者中，最常见的遗传学异常为染色体13q缺失（23.3%），其后依次为12号染色体三体（22.9%）、染色体17p缺失/TP53基因突变（15.8%）、染色体11q缺失（14.9%）、SF3B1突变（7.7%）、MYD88L265P突变（7.6%）及BIRC3突变（5.3%）。初诊时仅有14.6%的患者处于Rai 0期，其余患者均处于进展期，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期占比分别为31.9%、21.7%、12.6%和19.3%。
287例患者中，IGHV基因为突变状态者占66.2%（190/287），突变中位值为5.6%（0~22.0%）。7个VH基因家族中最常见的VH基因家族为VH3（44.0%）,其后依次为VH4（30.5%）、VH1（17.7%）、VH2（3.2%）、VH5（1.8%）、VH6（1.8%）、VH7（1.1%）。使用频率在5%以上的VH基因片段包括VH4-34（11.7%）、VH4-39 （8.5%）、VH3-30（8.2%）、VH3-23（6.7%）、VH1-69（6.0%）及VH3-70（5.3%）。使用VH3-21基因片段的患者占2.8%。7个基因家族中IGHV基因突变率呈不均一分布（图1A）。在使用VH3基因家族的患者中，78.2%的患者发生体细胞突变，突变率显著高于其他基因家族（P<0.001）。而在使用VH1基因家族的患者中，突变率仅为36%，显著低于其他基因家族（P<0.001）。进一步分析常见VH基因片段中的突变情况，突变率最高的基因片段为VH4-34（90.9%），显著高于其他基因片段（P=0.001）。VH4-39和VH1-69片段的突变率分别为41.7%和17.6%，显著低于其他基因片段（P=0.009、P<0.001）（图1B）。
A：使用不同VH基因家族的慢性淋巴细胞白血病（CLL）患者中IGHV基因突变情况；B：使用不同VH基因片段的CLL患者中IGHV基因突变情况。aP<0.01；bP<0.001
将患者按照IGHV基因有无突变分为两组，两组间临床特征的比较见表1。IGHV为突变状态的患者相较于IGHV无突变者合并染色体13q缺失的比例更高（28.2%对13.2%，P=0.015）。而TP53基因缺失或突变比例在IGHV无突变组更常见（P<0.001）。IGHV无突变组患者中有28.6%伴有TP53基因缺失或突变，而突变组中仅9.6%的患者伴有TP53基因缺失或突变。两组患者的中位年龄、性别比、临床分期、血细胞计数、β2-MG水平、LDH水平之间差异均无统计学意义（P值均>0.05）。另外，使用VH4-34片段的患者中均不伴有TP53基因缺失或突变，显著低于使用其他基因片段的患者（0对15.8%，P=0.026）。
免疫球蛋白重链可变区（IGHV）基因有、无突变的CLL患者临床特征比较
免疫球蛋白重链可变区（IGHV）基因有、无突变的CLL患者临床特征比较
| 特征 | M-CLL（190例） | UM-CLL（97例） | χ2值或t值 | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 年龄[岁，M（范围）] | 58（36~86） | 59（26~80） | 0.330 | 0.658 | |
| 性别（例，男/女） | 138/52 | 66/31 | 0.658 | 0.417 | |
| Rai分期（%） | 0.919 | 0.632 | |||
| 低危 | 17.4 | 12.7 | |||
| 中危 | 53.9 | 54.9 | |||
| 高危 | 28.7 | 32.4 | |||
| 淋巴结肿大（%） | 70.1 | 82.1 | 2.790 | 0.095 | |
| 脾大（%） | 43.3 | 43.9 | 0.008 | 0.927 | |
| 肝大（%） | 5.0 | 9.2 | 1.306 | 0.253 | |
| 淋巴细胞计数[×109/L，M（范围）] | 22.56（0.64~367.61） | 16.42（0.66~252.7） | 0.073 | 0.942 | |
| HGB[g/L，M（范围）] | 126.5（36~177） | 125.5（46~175） | 0.321 | 0.749 | |
| PLT[×109/L，M（范围）] | 148（9~370） | 150（10~349） | -1.085 | 0.280 | |
| β2-MG升高（%） | 87.9 | 86.8 | 0.027 | 0.869 | |
| LDH升高（%） | 24.1 | 31.0 | 1.018 | 0.313 | |
| 遗传学异常（%） | |||||
| 13q- | 28.2 | 13.2 | 5.875 | 0.015 | |
| +12 | 22.0 | 26.4 | 0.384 | 0.535 | |
| 11q- | 13.8 | 19.4 | 1.019 | 0.313 | |
| 17p-/TP53突变 | 9.6 | 28.6 | 13.266 | <0.001 | |
注：CLL：慢性淋巴细胞白血病；M-CLL：伴IGHV基因突变CLL；UM-CLL：无IGHV基因突变CLL；β2-MG：β2-微球蛋白；LDH：乳酸脱氢酶
中位随访时间为21个月，234例患者中有159例达到治疗指征并启动治疗。Rai低危组（Rai 0期）患者中位TTFT为36.0个月，而中危组（Rai Ⅰ~Ⅱ期）和高危组（Rai Ⅲ~Ⅳ期）患者的中位TTFT分别为20.0个月和12.0个月（P=0.020）。同时，IGHV无突变（16.0个月对36.0个月，P=0.001）、TP53基因异常（19.0个月对25.0个月，P=0.025）和LDH水平升高（12.0个月对25.0个月，P=0.017）也是显著影响TTFT的预后不良因素。MYD88基因突变和SF3B1基因突变虽然在CLL患者中较常见，但对TTFT无显著影响。
进一步分析IGHV突变状态在不同临床分期亚组患者中的预后意义，在Rai低危组患者中，IGHV基因无突变者较突变者TTFT显著缩短[35.0（95% CI 15.6~54.4）个月对103.2 （95% CI 76.7~129.7）个月，P=0.002]（图2A）。然而在Rai中高危组患者中，IGHV基因突变状态则对TTFT无显著影响[32.8（95% CI 22.6~43.1）个月对62.4（95% CI 46.3~78.5）个月，P=0.102]（图2B）。
A：Rai危险度分层为低危组的CLL患者中IGHV基因突变状态对TTFT的影响；B：Rai危险度分层为中高危组的CLL患者中IGHV基因突变状态对TTFT的影响
有不少研究探讨了IGHV基因突变状态对CLL患者的预后的影响，但不同种族的CLL患者使用的VH基因片段存在差异。对于亚洲CLL人群的IGHV基因使用情况及对预后的影响还需要更深入的研究。在西方人群中，最常见的基因家族为VH1、VH3和VH4[14,15,16,17]。本研究中，VH3基因家族使用比例更高（44.0%），其次为VH4基因家族（30.5%）和VH1基因家族（17.7%），其余基因家族使用率较低，这与中国的另一研究相近[18]。VH1基因家族的使用率显著低于西方CLL人群（和美国[17]相比，P<0.001；和意大利[19]相比，P=0.030）。
VH基因片段的使用情况在东西方CLL人群中也存在差异。VH1-69是在西方CLL人群中最常见的基因片段，在美国CLL人群中为11%~18%[17, 20]，在欧洲CLL人群中则为10.7%~11.4%[16,21,22]，而在本研究中表达VH1-69的患者仅为6.0%。表达VH4-34、VH4-39、VH3-30及VH3-23的患者总和占本组患者的35%，而在英国及斯堪的纳维亚CLL人群中，这些基因片段的表达比例总和仅为约20%[16,22,23]。VH4-34为本组患者中最常见的基因片段，与其他东亚CLL人群的研究一致[9,24]，但在中东则以VH3-7基因片段最为常见[25]。
在西方CLL人群中，IGHV突变率约为50%[26]，本研究中IGHV基因突变比例更高（66.0%），与其他亚洲CLL的研究相近[18,27]。突变率最高的基因家族为VH3和VH4基因家族，与国外报道一致[17,28]。表达VH4-34基因片段的患者体细胞突变比例更高[16,27]，提示患者预后更好。本研究中，表达VH4-34基因片段的患者体细胞突变比例高达90.9%，同时，无患者伴有染色体17p缺失或TP53基因突变。由于染色体17p缺失或TP53基因突变在IGHV基因无突变的CLL患者中更常见，我们推测这可能是表达VH4-34基因片段的患者中出现TP53基因异常的比例偏低的原因之一。
与VH4-34基因片段不同，大部分表达VH4-39和VH1-69基因片段的患者体细胞突变比例较低。以往认为，在亚洲CLL人群中，VH1-69基因片段的使用比例很低[18,24]，但在本研究中，VH1-69的使用比例排在第5位。VH1-69的表达被认为与不良预后相关，在东西方人群中均有报道[29,30]。本研究中VH1-69的使用比例显著低于瑞典[22]（P<0.001）和美国[17]（P=0.040），而与其他国家的研究相比则差异无统计学意义。VH4-39基因片段发生体细胞突变比例偏低（41.7%），提示预后更差，本研究中VH4-39基因片段使用比例显著高于国外研究（和英国[16]相比，P=0.044；和意大利[19]相比，P=0.002）。
VH3基因家族中的多数基因片段突变比例较高，如VH3-30、VH3-23和VH3-7的突变率均超过80%。其他研究也曾报道VH3-7基因片段常见于IGHV基因有突变的CLL患者[16,17,23]。虽然VH3-21基因片段突变比例也较高，但有研究提示表达VH3-21基因片段者无论突变与否，均预后不良[31]。本研究中VH3-21基因片段的使用率与多数研究相近，但显著低于日本[24]和瑞典CLL人群[22]。
IGHV基因突变状态在CLL患者中的预后价值已非常明确，即伴IGHV突变的患者预后优于无突变者[2, 32]。本研究中IGHV突变状态仅在Rai低危组患者中显著影响TTFT，而在Rai中高危患者组中，IGHV突变状态则对TTFT无显著影响。表明进展期患者开始启动治疗的间隔时间不受IGHV突变状态的影响。
IGHV基因片段重排在不同地域和不同人种之间存在差异，即使在亚洲人群中，VH基因片段的使用情况也不尽相同，其潜在机制也许和IGHV胚系基因构成以及环境因素相关[21]。不同人群之间除表达不同的IGHV基因片段之外，互补决定区3（CDR3）的序列也存在差异，提示病原体或自身抗原在CLL的发病过程中扮演重要角色[33]，遗憾的是由于本研究中患者CDR3序列信息不完善而无法分析。综上，本研究进一步揭示了中国CLL人群和西方CLL人群之间IGHV片段的表达差异，为CLL起源和发病机制提供更多理论依据。
