儿童复发/难治急性髓系白血病（AML）往往对一线治疗药物耐药，最终预后极差。因此，寻找更为有效安全的化疗方案再次获得缓解并桥接移植，对于改善这部分儿童的预后至关重要。2002年，波兰成人白血病协作组（PALG）首次使用CLAG-M（克拉屈滨、大剂量阿糖胞苷、米托蒽醌及G-CSF）方案治疗成人复发/难治AML患者，取得了较高的缓解率[1]。我国复发/难治AML指南亦推荐对一般情况及耐受性好的患者采用包括CLAG±M/I（克拉屈滨、阿糖胞苷、G-CSF，可加用米托蒽醌或去甲氧柔红霉素）方案在内的强烈化疗方案[2]。然而，目前儿童复发/难治AML尚缺乏统一的化疗方案。因此我们基于以上的临床研究及指南，采用CLAG-M/I方案治疗儿童复发/难治AML，观察这部分患者的临床特征及治疗反应，以评估该方案在儿童患者中的疗效和安全性。
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儿童复发/难治急性髓系白血病（AML）往往对一线治疗药物耐药，最终预后极差。因此，寻找更为有效安全的化疗方案再次获得缓解并桥接移植，对于改善这部分儿童的预后至关重要。2002年，波兰成人白血病协作组（PALG）首次使用CLAG-M（克拉屈滨、大剂量阿糖胞苷、米托蒽醌及G-CSF）方案治疗成人复发/难治AML患者，取得了较高的缓解率[1]。我国复发/难治AML指南亦推荐对一般情况及耐受性好的患者采用包括CLAG±M/I（克拉屈滨、阿糖胞苷、G-CSF，可加用米托蒽醌或去甲氧柔红霉素）方案在内的强烈化疗方案[2]。然而，目前儿童复发/难治AML尚缺乏统一的化疗方案。因此我们基于以上的临床研究及指南，采用CLAG-M/I方案治疗儿童复发/难治AML，观察这部分患者的临床特征及治疗反应，以评估该方案在儿童患者中的疗效和安全性。
2019年2月至2021年7月南京医科大学附属儿童医院9例确诊为复发/难治AML的儿童患者纳入研究。AML的诊断标准依据2016年WHO髓系肿瘤和急性白血病分类修订版[3]，根据骨髓细胞形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学（MICM）确诊。复发性AML诊断标准：完全缓解（CR）后外周血再次出现白血病细胞或骨髓中原始细胞≥5%（除外巩固化疗后骨髓再生等其他原因）或髓外出现白血病细胞浸润。难治性AML诊断标准：经过标准方案治疗2个疗程无效的初治病例；CR后经过巩固强化治疗，12个月内复发者；12个月后复发但经过常规化疗无效者；2次或多次复发者；髓外白血病持续存在者。纳入标准如下：①符合复发/难治AML（除外M3）诊断标准；②年龄<18岁；③预期生存期≥8周；④与监护人充分沟通并获得同意，同时签署知情同意书；8岁以上儿童告知本人，并签署知情同意书。全部入组患儿均采用CLAG-M/I方案治疗。本研究得到南京医科大学附属儿童医院医学伦理委员会的批准（批件号：202004019-1）。
所有患儿均接受1~2个疗程CLAG-M/I方案化疗。考虑到阿糖胞苷与克拉屈滨联用有严重的骨髓抑制作用，我们对成人CLAG方案进行了调整，选择了复发难治性AML中国诊疗指南[2]推荐的最小阿糖胞苷剂量。CLAG-M/I方案具体包括：克拉屈滨5 mg/m2，静脉滴注（静滴）2 h，第1~5天；阿糖胞苷1 g/m2，静滴，第1~5天；G-CSF 5 μg/kg，皮下注射，第0~5天（以化疗前1天为第0天）；米托蒽醌或伊达比星8 mg/m2，静滴，第1~3天。研究后期由于米托蒽醌无法供应，我们用伊达比星代替米托蒽醌治疗部分患者。
1个疗程获得CR的患者，尽快给予异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）；1个疗程未缓解（NR）或部分缓解（PR）的患者，进行第2个疗程化疗，CR后尽快进行allo-HSCT；仍未获得CR的患者，退出该方案，开展个体化治疗。
CR：骨髓增生正常，幼稚细胞≤5%，流式细胞术（FCM）微小残留病（MRD）转阴；PR：骨髓增生正常，幼稚细胞6%~19%；NR：骨髓幼稚细胞≥20%。疗效评估在治疗的第21天或第28天进行。如第21天达CR，则不需要进行第28天评估。
安全性评估基于化疗的不良反应，根据WHO急性和亚急性毒副反应分度标准分为0~4度[4]。我们观察的不良反应包括骨髓抑制、感染、肝脏毒性以及胃肠道反应、皮肤黏膜损害等。
通过定期门诊就诊以及电话回访的方式进行随访。随访的内容包括治疗相关不良反应、疾病进展、复发或者死亡。末次随访时间为2021年9月22日。中位随访时间为16.8（2.3~27.9）个月。
9例患儿中，7例为难治性AML，2例为复发性AML（移植后）；男6例，女3例。中位发病年龄为8.25（1.7~13.5）岁。所有患儿既往均接受至少两个疗程常规化疗（蒽环类药物联合标准剂量阿糖胞苷）。MICM检查结果等临床资料见表1。
9例CLAG-M/I方案治疗复发/难治急性髓系白血病（AML）患儿的临床资料
9例CLAG-M/I方案治疗复发/难治急性髓系白血病（AML）患儿的临床资料
| 例号 | 性别 | 初诊年龄（岁） | FAB分型 | 初诊WBC（×109/L） | 染色体核型 | 融合基因 | AML相关突变 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 男 | 8.25 | M2 | 103.80 | 46, XY[4] | 阴性 | WT、KRAS |
| 2 | 男 | 11.9 | M4 | 4.02 | 45, XY, -7[20] | 阴性 | CSF3R、KRAS、PTPN11、SETBP1、ASXL1、EVI1 |
| 3 | 女 | 5.0 | M5 | 27.33 | 47, XX[13] | 阴性 | KRAS、EVI1 |
| 4 | 男 | 6.8 | M2 | 81.49 | 46, XY, ? del（9）（q22）[6]/46, XY[14] | 阴性 | FLT3-ITD |
| 5 | 男 | 12 | M4 | 128.23 | 46, XY[15] | 阴性 | FLT3-ITD、WT1 |
| 6 | 女 | 13.5 | M1 | 41.42 | 46-48, XX, ? t（2;17）（q31q25）, t（16;21）（p11; q22）[cp20] | TLS-ERG | BCORL1 |
| 7 | 男 | 1.6 | M1 | 7.39 | 46, XY[20] | CBF2AT3-GLIS2 | NOTCH1 |
| 8 | 女 | 9.9 | M2 | 4.89 | 46, XX[20] | RUNX1-RUNX1T1 | KIT |
| 9 | 男 | 1.7 | M5 | 23.68 | 47,XY,t（8:22）（p11.2:q13）,+der（8）t（8:22）[14]/46,XY[6] | 阴性 | KMT2CNM-170606.2 |
注：CLAG-M/I：克拉屈滨+阿糖胞苷+G-CSF+米托蒽醌/伊达比星
患儿的治疗反应如表2所示。使用CLAG-M/I方案1个疗程后，6例患儿CR；1例患儿PR，接受了第2个疗程治疗，并最终获得CR；7例CR患儿后续均进行了allo-HSCT。截至末次随访时间，7例患儿处于CR状态，例8复查骨髓细胞形态学及MRD均阴性，但出现RUNX1-RUNX1T1融合基因转阳，予以氟达拉滨及干扰素治疗过程中。
CLAG-M/I方案用于儿童复发/难治急性髓系白血病的疗效
CLAG-M/I方案用于儿童复发/难治急性髓系白血病的疗效
| 例号 | 诊断 | 治疗方案 | 疗效 | allo-HSCT | 转归a | 存活时间（月） | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1个疗程 | 2个疗程 | ||||||
| 1 | 难治 | CLAG-M | CR | / | 是 | 存活 | 28.5 |
| 2 | 难治 | CLAG-M | PR | CR | 是 | 存活 | 31.0 |
| 3 | 难治 | CLAG-M | NR | / | 是 | 死亡 | 10.6 |
| 4 | 难治 | CLAG-I | CR | / | 是 | 存活 | 20.4 |
| 5 | 难治 | CLAG-I | CR | / | 是 | 存活 | 18.8 |
| 6 | 复发 | CLAG-I | CR | / | 是 | 存活 | 27.8 |
| 7 | 难治 | CLAG-I | NR | / | 是 | 死亡 | 12.0 |
| 8 | 难治 | CLAG-I | CR | / | 是 | 存活 | 10.3 |
| 9 | 复发 | CLAG-I | CR | / | 是 | 存活 | 12.6 |
注：CLAG-M：克拉屈滨+阿糖胞苷+G-CSF+米托蒽醌；CLAG-I：克拉屈滨+阿糖胞苷+G-CSF+伊达比星；CR：完全缓解；PR：部分缓解；NR：未缓解；allo-HSCT：异基因造血干细胞移植；/：不适用。a截至2021年9月22日
2例患儿（例3和例7）在使用1个疗程CLAG-M/I方案后骨髓幼稚细胞比例持续增高，后续改为其他方案治疗仍未缓解，行脐血造血干细胞移植。例3最终由于疾病进展于确诊10个月后死亡；例7在移植后达到短暂缓解（114 d），但之后出现髓外联合骨髓复发，在诊断AML 12个月后死亡。
我们分析了治疗过程中出现的所有不良反应，结果见表3。骨髓抑制是最常见的不良反应，表现为三系血细胞的减少。9例患儿均出现不同程度的骨髓抑制。3例患者表现为Ⅳ度贫血。Ⅳ度中性粒细胞和血小板减少的中位持续时间为22（18~44）d及26（18~44）d。
9例CLAG-M/I方案治疗复发/难治急性髓系白血病患儿的不良反应
9例CLAG-M/I方案治疗复发/难治急性髓系白血病患儿的不良反应
| 例号 | 中性粒细胞恢复时间（d） | 血小板恢复时间（d） | HGB下降 | 感染情况 | 抗生素使用时间（d） | 肝脏损伤 | 胃肠道症状 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 20 | 18 | Ⅳ度 | 龟头炎 | 9 | Ⅰ度 | Ⅲ度 |
| 2 | 20 | 26 | Ⅳ度 | 脓毒血症 | 36 | Ⅰ度 | Ⅱ度 |
| 3 | 30 | 30 | Ⅲ度 | 脓毒血症 | 25 | Ⅱ度 | 无 |
| 4 | 18 | 19 | Ⅲ度 | 脓毒血症 | 11 | Ⅱ度 | 无 |
| 5 | 22 | 23 | Ⅲ度 | 脓毒血症 | 12 | 无 | 无 |
| 6 | 30 | 31 | Ⅲ度 | 脓毒血症 | 20 | 无 | Ⅱ度 |
| 7 | 44 | 44 | Ⅳ度 | 肛周脓肿 | 41 | 无 | 无 |
| 8 | 24 | 26 | Ⅲ度 | 脓毒血症 | 23 | 无 | Ⅰ度 |
| 9 | 22 | 22 | Ⅲ度 | 脓毒血症 | 23 | 无 | Ⅲ度 |
注：CLAG-M/I：克拉屈滨+阿糖胞苷+G-CSF+米托蒽醌/伊达比星
9例患儿均出现粒细胞缺乏伴感染症状，其中例6出现感染性休克，给予积极抗休克治疗后很快好转。使用抗生素的中位时间为12（9~41）d。2例患儿（例1和例7）出现明显的皮肤黏膜损伤。例1化疗后出现阴茎红肿，有触痛，龟头分泌物中培养出白色假丝酵母菌，予制霉菌素涂抹、苯扎氯铵浸泡治疗后缓解。例7在化疗过程中出现肛周脓肿，予全身及局部抗感染治疗后好转。
胃肠道症状主要表现为呕吐、腹泻等症状，给予止吐、止泻等对症治疗后均好转。9例患儿转氨酶、胆红素等指标未见明显升高。
儿童AML患者异质性较大，预后往往较差，化疗耐药导致的复发和难治是其死亡的主要原因。尽管大多数指南建议此类患儿行allo-HSCT，但移植前骨髓达缓解是决定长期生存的关键[5]。
既往研究表明，克拉屈滨不仅具有直接的抗白血病作用，而且能够增加细胞内阿糖胞苷胞苷三磷酸（CTP）浓度，与阿糖胞苷协同抑制白血病细胞生长，最大程度地减少残留病[6,7]。2017年，Fridle等[8]采用CLA-Ida（克拉屈滨、阿糖胞苷、伊达比星）方案治疗成人复发AML患者，治疗相关死亡率为5.9%，CR率达52.9%。多项研究表明，CLAG-M/I方案在成人复发/难治AML中有显著的抗肿瘤活性和安全性，已被美国国立综合癌症网络（NCCN）指南列为成人复发/难治AML一线治疗方案[1,8,9,10]。我国诊疗指南也建议对一般情况及耐受性好的复发/难治AML患者采用包括CLAG±M/I在内的强烈化疗方案[2]。
CLAG±M/I方案在儿童复发/难治AML中的临床使用经验相对较少。Ruan等[11]分别在20例和35例复发/难治AML患儿中比较了CLAG-M方案（克拉屈滨5 mg·m-2·d-1，阿糖胞苷2 g·m-2·d-1，G-CSF以及米托蒽醌）和MEC/IEC方案（米托蒽醌/伊达比星、依托泊苷、阿糖胞苷）的疗效和不良反应，结果提示CLAG-M组（80%）的总体反应率（ORR）显著高于MEC/IEC组（51%）。Zhang等[12]采用改良CLAG（克拉屈滨9 mg·m-2·d-1，阿糖胞苷400 mg·m-2·d-1，G-CSF 5 μg·kg-1·d-1）方案治疗12例儿童复发/难治AML患者，1个及2个疗程后CR患儿分别为8例和9例；1例患儿死于严重感染。
考虑到化疗药物的不良反应，我们对成人CLAG方案[2]进行了减少剂量的调整：阿糖胞苷为1 g·m-2·d-1、米托蒽醌/伊达比星为8 mg·m-2·d-1。在使用1或2个疗程后，9例患儿中有7例获得CR，5例为难治性AML，2例为移植后复发AML。我们的缓解率与既往使用CLAG方案治疗儿童复发/难治AML的缓解率相近[11,12]，且未出现严重不良反应。最主要的不良反应为骨髓抑制和感染，但通过积极控制感染及支持治疗均恢复良好。
2例患儿使用CLAG-M/I方案后骨髓仍然未缓解，考虑到患儿存在原发耐药，可能与特殊的基因类型有关。例3 EVI1高表达，同时存在KRAS突变；例7存在CBF2AT3-GLIS2融合基因以及NOTCH1:NM-017617突变。已有研究报道上述基因异常极易导致原发耐药，预后极差。此类患者对多种化疗方案均不敏感，采用免疫治疗或靶向治疗，是今后研究的方向。Sadeghian等[13]揭示EVI1高表达与儿童AML预后无明显相关性；而KRAS基因和NOTCH基因过表达可降低AML患者的CR率以及总生存率[14,15]。对于原发耐药的患者，也可以通过人源肿瘤异种移植模型体内药效学检测（PDTX）等手段选择更为有效的化疗药物，为他们再次获得缓解提供机会。
对于儿童复发/难治AML，通过再诱导化疗获得CR后再行造血干细胞移植非常重要，而基于克拉屈滨的CLAG-M/I方案对于这些患儿来说是一个安全有效的化疗选择。
本研究的局限性在于样本量较小且随访时间较短。我们会对符合条件的复发/难治AML患儿继续采用CLAG-M/I方案诱导化疗，并对他们进行长期持续随访。
所有作者声明无利益冲突
