探讨双表达弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的临床特征与预后。
回顾性分析2016年1月至2020年12月北京大学第三医院收治的166例双表达DLBCL患者的临床资料，分析患者的临床特征、生存和预后因素。
共收集DLBCL患者410例，其中双表达淋巴瘤（DEL）166例（40.5%）。男82例，女84例，中位诊断年龄63.5（21~95）岁。110例（66.3%）患者初诊年龄≥60岁，106例（106/163，65.0%）患者诊断时LDH升高，74例（74/160，46.2%）诊断时β2-微球蛋白（β2-MG）≥ 3 mg/L，107例（107/163，65.6%）结外受累数目≥2个，65例（65/166，39.2%）有B症状，131例（131/165，79.4%）初诊时分期为Ⅲ、Ⅳ期，41例（41/161，25.5%）初诊时国际预后指数（IPI）评分0~2分，38例（38/161，23.6%）初诊时IPI评分3分，82例（82/161，50.9%）初诊IPI评分4~5分。DEL患者中9例（9/56，16.1%）具有MYD88和CD79B突变。单因素分析显示，年龄≥60岁（P=0.004）、β2-MG水平升高（P=0.002）、IPI评分高（P=0.003）与较差的总生存（OS）相关，β2-MG水平升高（P=0.031）、LDH水平升高（P=0.017）、分期Ⅲ~Ⅳ期（P=0.001）、IPI评分高（P=0.013）、免疫组化p53突变型（P=0.049）和PIM1突变（P=0.039）与较差的无进展生存（PFS）相关。多因素分析显示，IPI评分4~5分（HR=2.622，95%CI 1.398~4.917，P=0.003）是影响DEL患者OS的独立危险因素。生存分析显示，DEL与非DEL患者的PFS率差异有统计学意义（65.6%对75.1%，P=0.002），而OS率的差异无统计学意义（81.8%对83.6%，P=0.226）。在DEL患者中，REPOCH方案的总有效率高于RCHOP或RCHOP样方案（81.5%对63.4%，P=0.004）。
DEL是一组侵袭性较强的淋巴瘤，具有较差的PFS，采用REPOCH方案化疗可能会改善患者的整体预后。
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弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是最常见的侵袭性非霍奇金淋巴瘤（NHL），临床上具有明显的异质性，根据基因表达谱和免疫组化方法对DLBCL进行细胞起源（COO）分型，可分为生发中心来源（GCB）和非GCB（non-GCB）两种亚型，该分型方法对于预后的价值已得到广泛接受和认可，但仍有部分患者的预后具有差异性。在2016版世界卫生组织（WHO）关于造血和淋巴系统肿瘤的分类中将伴有c-myc和bcl-2和（或）bcl-6基因重排正式定义为高级别B细胞淋巴瘤（HGBL）[1]，具有c-myc和bcl-2或bcl-6易位的B细胞淋巴瘤被称为双打击淋巴瘤（DHL），具有三个基因易位的B细胞淋巴瘤被称为三打击淋巴瘤（THL）。免疫组化染色提示Myc和Bcl-2蛋白高表达，而FISH分析未显示基因重排，被称为双表达淋巴瘤（DEL）[2,3,4,5]。
目前研究认为DEL的预后优于DHL，但与普通DLBCL相比生存率仍较差[6]。由于其诊断标准（Myc和Bcl-2阳性阈值）及预后仍存在争议，且NCCN指南中并未提出统一有效的治疗方案，因此目前并未将其列为独立的诊断类型，对于此类患者是否需要调整治疗策略也无定论。基于此，本研究回顾性分析了北京大学第三医院血液科收治的166例DEL患者，对患者的临床资料进行分析，并进一步探讨DEL患者的诊断和治疗策略。
本研究回顾性收集了2016年1月至2020年12月北京大学第三医院就诊的410例初治DLBCL患者的临床资料，所有患者均根据2008版WHO造血与淋巴系统肿瘤分类诊断标准经过病理组织活检和（或）免疫组织化学染色进行诊断。通过免疫组织化学染色检测肿瘤细胞中Myc、Bcl-2的表达，Myc≥40%且Bcl-2≥50%定义为DEL，通过荧光原位杂交（FISH）检测有无c-myc、bcl-2和（或）bcl-6基因重排。410例初治DLBCL患者中DEL患者166例（40.5%），其中114例完善了FISH相关检查，10例（10/114，8.8%）患者为DHL。
在DEL患者中，56例患者进行了高通量测序基因突变检测，检测的基因包括B2M、BCL2、BCL6、CARD11、CD79A、CD79B、KMT2D、MYC、MYD88、PIM1、STAT6、TP53等55个基因。
166例DEL患者中82例接受了RCHOP方案（利妥昔单抗+环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松）或RCHOP样方案化疗，65例接受REPOCH方案（利妥昔单抗+依托泊苷+泼尼松+长春新碱+环磷酰胺+阿霉素）化疗，11例接受了COPADM方案（环磷酰胺+长春新碱+大剂量甲氨蝶呤+阿霉素）、R-GDP方案（利妥昔单抗+吉西他滨+顺铂+地塞米松）、TEDDi-R方案（替莫唑胺+依托泊苷+脂质体阿霉素+地塞米松+利妥昔单抗）、R-hyper CVAD（环磷酰胺+长春新碱+阿霉素+地塞米松+利妥昔单抗）等其他化疗方案的治疗，8例未接受系统治疗。在接受系统治疗的158例患者中，20例患者接受了自体造血干细胞移植（auto-HSCT）。本研究中，化疗方案未进行剂量调整，高龄患者减量1/4，如治疗期间出现粒细胞缺乏伴发热会继续减量。
采用门诊或电话联系的方式随访，随访截止时间为2021年4月。无进展生存（PFS）时间定义为自患者诊断至首次出现疾病进展、死亡或随访截止的时间。总生存（OS）时间定义为自患者诊断至因任何原因死亡或随访截止的时间。
采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，P<0.05为差异有统计学意义。计数资料采用例数（百分比）形式描述，计量资料采用中位数（范围）描述。预后影响因素的单因素分析采用Kaplan-Meier法和Log-rank检验，并绘制生存曲线，采用Cox比例风险回归模型进行多因素分析。
本研究共纳入166例初诊DEL，其中男82例，女84例，中位诊断年龄63.5（21~95）岁，110例（66.3%）患者初诊年龄≥60岁，106例（106/163，65.0%）患者诊断时LDH升高，74例（74/160，46.2%）诊断时β2-微球蛋白（β2-MG）≥3 mg/L，107例（107/163，65.6%）结外受累数目≥2个，65例（39.2%）有B症状，131例（131/165，79.4%）初诊时分期为Ⅲ、Ⅳ期，41例（41/161，25.5%）初诊时国际预后指数（IPI）评分0~2分，38例（38/161，23.6%）初诊时IPI评分3分，82例（82/161，50.9%）初诊IPI评分4~5分。DEL患者与非DEL患者年龄（P=0.042）、分期（P=0.034）、IPI评分（P=0.002）和β2-MG水平（P=0.002）的差异有统计学意义（表1）。
双表达淋巴瘤（DEL）患者与非DEL患者临床特征比较[例（%）]
双表达淋巴瘤（DEL）患者与非DEL患者临床特征比较[例（%）]
| 特征 | DEL（166例） | 非DEL（244例） | χ2值 | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 年龄 | 4.341 | 0.042 | |||
| <60岁 | 56（33.7） | 118（48.4） | |||
| ≥60岁 | 110（66.3） | 126（51.6） | |||
| 性别 | 0.080 | 0.777 | |||
| 男 | 82（49.4） | 124（50.8） | |||
| 女 | 84（59.6） | 120（49.2） | |||
| B症状 | 2.520 | 0.112 | |||
| 有 | 65（39.2） | 77（31.6） | |||
| 无 | 101（60.8） | 167（68.4） | |||
| Ki-67 | 28.915 | <0.001 | |||
| ≥80% | 125（75.3） | 120（58.3） | |||
| <80% | 41（24.7） | 86（41.7） | |||
| 细胞来源 | 8.517 | 0.004 | |||
| 非GCB | 135（81.3） | 140（68.0） | |||
| GCB | 31（18.7） | 66（32.0） | |||
| 分期 | 4.482 | 0.034 | |||
| Ⅰ~Ⅱ | 34（20.6） | 73（30.2） | |||
| Ⅲ~Ⅳ | 131（79.4） | 169（69.8） | |||
| 结外受累数目 | 0.622 | 0.430 | |||
| 0~1 | 56（34.4） | 93（38.4） | |||
| ≥2 | 107（65.6） | 149（61.6） | |||
| IPI评分 | 12.186 | 0.002 | |||
| 0~2分 | 41（25.5） | 98（40.5） | |||
| 3分 | 38（23.6） | 59（24.4） | |||
| 4~5分 | 82（50.9） | 85（35.1） | |||
| LDH（U/L） | 3.809 | 0.051 | |||
| >245 | 106（65.0） | 135（55.3） | |||
| ≤245 | 57（35.0） | 109（44.7） | |||
| β2-MG（mg/L） | 14.529 | 0.002 | |||
| 1~3 | 86（53.8） | 155（65.1） | |||
| ≥3 | 74（46.2） | 83（34.9） | |||
注：GCB：生发中心来源；IPI：国际预后指数；LDH：乳酸脱氢酶；β2-MG：β2-微球蛋白
166例DEL患者初诊时的免疫组化结果显示，135例（81.3%）为non-GCB亚型，31例（18.7%）为GCB亚型；143例（86.1%）Ki-67≥70%，125例（75.3%）Ki-67≥80%，61例（36.7%）Ki-67≥90%；54例（32.5%）Myc≥50%，21例（12.7%）Myc≥70%；69例（41.6%）Bcl-2≥70%，32例（19.3%）Bcl-2≥90%；36例（36/86，41.9%）患者p53为突变型。
166例DEL患者中56例进行了二代测序基因突变检测，56例患者均存在基因突变，其中IGLL5、PIM1、CD79B、MYD88、KMT2D、BTG1、TP53、PRDM1、DTX、BTG2、PCLO、TMSB4X、BCL2、CREBBP和CCND3的突变频率大于10%，CD79B和MYD88双突变患者9例（9/56，16.1%），TP53突变患者10例（10/56，17.8%）（图1）。
相关性分析显示，IGLL5突变与高分期和B症状相关，PIM1突变与年龄相关。其余基因突变与性别、年龄、结外累及、骨髓受累、分期、有无B症状、LDH水平、β2-MG水平、IPI评分均无关。
166例DEL患者中158例进行了化疗，其中82例接受RCHOP或RCHOP样方案化疗，65例接受REPOCH样方案化疗，11例接受其他方案化疗。接受6个周期化疗后进行评估，所有DEL患者初始治疗后总有效率（ORR）为68.3%（108/158），完全缓解（CR）率为50.6%（80/158），部分缓解（PR）率为17.7%（28/158）。其中，RCHOP或RCHOP样方案化疗的ORR为63.4%（52/82），CR率为42.7%（35/82），PR率为20.7%（17/82）。REPOCH方案化疗的ORR为81.5%（53/65），CR率为64.6%（42/65），PR率为16.9%（11/65）。对于DEL患者，REPOCH方案组的ORR优于RCHOP或RCHOP样方案组，差异有统计学意义（P=0.004）。
在接受化疗的158例DEL患者中，120例完成了6个疗程的化疗，CR率为56.7%（68/120），PR率为20%（24/120），ORR为76.7%（92/120）；38例未完成6个疗程的化疗，CR率为31.6%（12/38），PR率为7.9%（3/38），ORR为39.5%（15/38）。75岁及以上的DEL患者32例，14例未完成化疗，16例完成6个疗程的化疗，2例未接受治疗。完成化疗的16例患者的CR率为31.3%（5/16），PR率为37.5%（6/16），ORR为68.8%（11/16）。
244例非DEL患者中232例进行了化疗，12例患者未接受治疗。接受化疗的232例患者中168例接受RCHOP或RCHOP样方案化疗，55例接受REPOCH样方案化疗，9例接受其他方案化疗。接受6个周期化疗后进行评估，所有非DEL患者初始治疗后ORR为71.1%（165/232），CR率为57.3%（133/232），PR率为13.8%（32/232）。其中，接受RCHOP或RCHOP样方案化疗患者的ORR为72%（121/168），CR率为57.1%（96/168），PR率为14.9%（25/168）；接受REPOCH方案化疗患者的ORR为70.9%（39/55），CR率为60.0%（33/55），PR率10.9%（6/55）。对于非DEL患者，REPOCH方案组与RCHOP或RCHOP样方案组疗效的差异无统计学意义（P=0.744）。
DEL组分析结果显示，接受RCHOP样方案治疗的82例患者中，non-GCB亚型70例，复发率为41.4%（29/70），死亡率为18.6%（13/70）；GCB型12例，复发率为16.7%（2/12），死亡率为8.3%（1/12）。接受REPOCH方案治疗的65例患者中，non-GCB亚型52例，复发率为36.5%（19/52），死亡率为13.5%（7/52）；GCB亚型13例，复发率为30.8%（4/13），死亡率为0。
166例DEL患者中，158例接受系统治疗，其中20例患者接受了auto-HSCT，138例患者未进行auto-HSCT，移植组和非移植组的3年OS率分别为90%和85.5%（P=0.532）；1年复发率分别为5%和24.6%（P=0.049）。
20例接受auto-HSCT的患者中男12例，女8例，5例（25%）患者初诊时年龄≥60岁，15例（75%）为non-GCB亚型，18例（90%）患者Ki-67≥70%，17例（85%）Ki-67≥80%，11例（55%）Ki-67≥90%；5例（25%）患者Myc≥50%，4例（20%）Myc≥70%；8例（40%）患者Bcl-2≥70%，3例（15%）Bcl-2≥90%。13例（65%）患者p53为突变型，11例（55%）诊断时LDH升高，7例（35%）诊断时β2-MG≥3 mg/L，14例（70%）结外受累数目≥2，7例（35%）有B症状，17例（85%）初诊时Ann Arbor分期Ⅲ~Ⅳ期，10例（50%）初诊时IPI评分为0~2分，5例（25%）初诊IPI评分3分，5例（25%）初诊IPI评分为4~5分，3例（15%）有骨髓受累，19例（95%）移植时已达到CR。
410例DLBCL患者中接受系统治疗的可随访患者367例，中位随访时间为18（0~75）个月，1年、3年、5年OS率分别为89.6%、85.9%、82.8%，1年、3年、5年PFS率分别为81.2%、72.5%、71.1%。其中154例DEL患者1年、3年、5年OS率分别为87.7%、83.8%、81.8%，1年、3年、5年PFS率分别为77.9%、68.2%、65.6%。213例非DEL患者1年、3年、5年OS率分别为91.1%、85.9%、83.6%，1年、3年、5年PFS率分别为83.6%、75.6%，75.1%。DEL与非DEL患者PFS率的差异有统计学意义（P=0.002），OS率的差异无统计学意义（P=0.226）（图2）。
CD79B和MYD88双突变的9例患者1年、3年OS率均为100%，1年、3年PFS率分别为88.9%和66.7%。进一步生存分析显示CD79B和MYD88双突变未导致预后不良。
本研究有81例DEL患者接受了中枢神经系统预防，共有7例中枢神经系统受累患者，其中3例（3.7%）为中枢神经系统原发DEL，4例（4.9%）为中枢神经系统继发DEL。81例DEL患者1年、3年、5年OS率分别为90.4%、76.5%、76.5%，1年、3年、5年PFS率分别为63.0%、42.0%、37.0%。
单因素分析显示，年龄≥60岁（P=0.004）、β2-MG水平升高（P=0.002）、IPI评分高（P=0.003）与较差的OS相关，β2-MG水平升高（P=0.031）、LDH水平升高（P=0.017）、分期Ⅲ~Ⅳ期（P=0.001）、IPI评分高（P=0.013）、免疫组化p53突变型（P=0.049）和PIM1突变（P=0.039）与较差的PFS相关。多因素分析显示，IPI评分4~5分（HR=2.622，95%CI 1.398~4.917，P=0.003）是影响DEL患者OS的独立危险因素。本研究中Ki-67以70%、80%、90%作为界值，Myc蛋白以50%、60%、70%作为界值，各组预后的差异均无统计学意义（P值均>0.05）。
本研究中DEL的发病率为40.5%，Hwang等[7]报道的一项Meta分析中提到，DEL的发病率为6%~50%，偏倚调整后的发病率为31%（95%CI 27%~36%）。本研究中DEL发病率偏高，我们收治的患者中部分是外院化疗后患者，可能存在选择偏倚。
多数研究表明，DEL患者预后较差，且更容易出现在高龄患者中，存在分期晚、结外受累及IPI评分高危等不良因素[8,9]。本研究中，与非DEL患者的基线特征比较，DEL具有高龄（>60岁）、疾病分期晚（Ⅲ~Ⅳ期），β2-MG水平高、IPI评分高，Ki-67高表达特点，与预后不良具有相关性，与既往文献报道基本相同[10]。本研究中DEL以non-GCB亚型为主，占81.2%，而GCB亚型仅占18.8%，与Ting等[11]的报道（两种亚型分别占74.2%和25.8%）基本相同。而Akyurek等[12]报道，DEL中两种亚型的比例分别为49.0%与51.0%。亚组分析显示，对于DEL患者，无论是R-CHOP样还是R-EPOCH样方案治疗，non-GCB亚型的复发率和死亡率均较GCB亚型高。
目前WHO建议以c-Myc≥40%、Bcl-2≥50%作为DEL诊断阈值，本研究中采用该定义。研究结果显示DEL组患者5年PFS率低于非DEL组患者（65.6%对75.1%，P=0.002），5年OS率略低于非DEL组（81.8%对83.6%，P=0.226）。目前不同研究对于c-Myc、Bcl-2的最佳阳性阈值存在争议，Johnson等[2]以c-Myc>40%和Bcl-2>50%作为阈值，DEL组显示出较差的5年OS率（39%对70%，P<0.001）和5年PFS率（44%对66%，P=0.002）。与此同时，也有部分国内外研究采用c-Myc≥40%、Bcl-2≥50%作为阈值，结果显示，DEL组患者的OS率和PFS率仅略低于非DEL组，差异无统计学意义[13]。Zaiem等[14]认为，DLBCL中Ki-67≥80%与预后不良相关，但本研究中，Ki-67≥80%与Ki-67<80%的患者相比，OS及PFS差异均无统计学意义，可能是由于本研究DEL患者的Ki-67水平普遍较高，75.3%的DEL患者Ki-67水平超过80%。
既往研究认为，TP53突变与淋巴瘤的形成有关，是DLBCL患者的独立不良预后因素，且TP53突变与p53过表达相关[15,16]。本研究中，p53突变型与较差的PFS相关（P=0.049），但p53突变型未显示较差的OS，可能与复发后的积极治疗改善了这类患者的预后有关。
NCCN指南一线推荐RCHOP方案作为治疗DLBCL的方案，更高强度的REPOCH方案作为DHL的治疗方案，但DEL的一线方案仍未得出统一结论。Ting等[11]的研究显示，DEL在老年患者中更为普遍，接受RCHOP样方案治疗的DEL患者的中位OS时间较非DEL患者缩短[（17.7±4.4）个月对（29.8±1.9）个月，P=0.080]。CALGB 50303研究显示，与RCHOP方案相比，REPOCH方案的毒性更大，不能改善PFS或OS，但研究也指出，高IPI评分及具有不良预后因素患者能否获益尚不明确[17]。M.D. Anderson癌症中心的一项回顾性研究评估了16例接受R-EPOCH方案治疗的DEL患者的临床结局，结果显示，1年PFS率为65%，1年OS率为86%[18]。Aggarwal等[19]回顾性评估了16例DEL患者，R-CHOP组的复发率显著高于R-EPOCH组（80%对18%，P=0.042）。本研究显示，在6个周期化疗后进行疗效评估，一线REPOCH方案化疗的疗效明显优于一线R-CHOP样方案化疗（P=0.004）。
此外，DEL患者是否需要进行auto-HSCT以及移植时机目前也尚无统一认识。Oki等[20]的研究显示，对于DHL患者，auto-HSCT或异基因造血干细胞移植（26例）未使无事件生存或OS获益。另一项研究将12例DEL患者随机分组，未行造血干细胞移植患者的2年PFS率为29%，行造血干细胞移植患者的2年PFS率为60%[21]。Kim等[22]的一项研究纳入67例接受auto-HSCT的DLBCL患者，DEL组与非DEL组5年OS率与5年PFS率的差异无统计学意义（P值分别为0.429和0.614）。本研究中20例DEL患者接受了auto-HSCT，1年复发率为5%，1年OS率为100%，3年OS率为90%。20例患者中，1例为疾病进展后行补救治疗，其余19例均在6或8个周期获得CR后进行auto-HSCT，在移植后的1年内未复发，3年复发率为26.3%（5/19）。根据上述结果，DEL患者在初始治疗获得CR后行auto-HSCT是能够获益的。
综上所述，本研究显示，DEL是一组侵袭性较强的淋巴瘤，患者具有高龄、疾病分期晚、β2-MG水平高、高IPI评分特点，病理类型主要为non-GCB，Ki-67高表达，PFS较差。高IPI评分、免疫组化p53突变是DEL患者的预后不良因素。采用高强度的REPOCH方案化疗、一线进行auto-HSCT和CAR-T细胞治疗可能会改善DEL患者的整体预后。本研究为单中心回顾性研究，部分老年患者的用药剂量偏低、随访时间不够是本文的局限之处。
所有作者声明无利益冲突
