总结血液病患者肺孢子菌肺炎（PJP）的初始肺CT影像特征。
回顾性分析2014年1月至2021年12月在中国医学科学院血液病医院诊断为PJP的46例血液病患者的临床及影像资料。所有患者均行多次胸部CT及相关实验室检查，依据初始肺CT表现进行影像分型，并分析不同临床特征分组下的不同影像分型分布。
46例患者中，男33例，女13例，中位年龄37.5（2~65）岁。肺泡灌洗液（BALF）六胺银染色确诊11例、临床诊断35例，临床诊断患者中16例经BALF宏基因组二代测序（BALF-mNGS）诊断、19例经外周血宏基因组二代测序（PB-mNGS）诊断。初始胸部CT表现分为4型，包括磨玻璃型25例（56.5%）、结节型10例（21.7%）、纤维化型4例（8.7%）、混合型5例（13.0%）。确诊、BALF-mNGS诊断和PB-mNGS诊断患者的CT类型构成比差异无统计学意义（χ2=11.039，P=0.087）。确诊患者和PB-mNGS诊断患者CT表现以磨玻璃型为主（63.6%、73.7%），BALF-mNGS诊断的患者CT表现以结节型为主，占37.5%。63.0%（29/46）的患者外周血淋巴细胞减少，25.6%（10/39）血清G试验阳性，77.1%（27/35）血清LDH水平升高。不同CT类型患者的外周血淋巴细胞减少率、G试验阳性率和LDH升高率的差异均无统计学意义（P值均>0.05）。
血液病患者PJP初始肺CT表现多样，以两肺多发磨玻璃影多见，结节型与纤维化型也是PJP初始CT表现。
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肺孢子菌肺炎（PJP）为恶性血液病患者常见的肺部感染性疾病，多发病急骤、病情严重，如得不到及时有效治疗病死率高（30%~59%），异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）受者的病死率则更高，达48%~70%[1]。PJP临床主要表现为发热、呼吸困难等，但缺乏特异性指标。既往研究[2,3,4]显示PJP的影像学特征主要表现为双肺弥漫分布的磨玻璃影，具有一定特异性，有助于早期诊断和治疗。但其研究对象主要为非血液系统疾病患者，结论是否适用于血液病患者尚不明确。少数文献[1,5]报道血液病患者合并PJP肺CT表现复杂多样。因此，本研究拟通过分析我院血液病患者合并PJP的胸部CT表现，探讨其初始CT特征，现报道如下。
回顾性分析我院2014年1月至2021年12月间诊断为PJP的患者临床及影像资料，其中病原学证据明确的患者46例，男33例、女13例，中位年龄37.5（2~65）岁。46例患者中allo-HSCT患者19例，原发病包括急性淋巴细胞白血病（ALL）8例、急性髓系白血病（AML）4例、骨髓增生异常综合征（MDS）4例、再生障碍性贫血（AA）2例、慢性髓性白血病（CML）1例；诊断为PJP的中位时间为+189（+135~+555）d。非移植患者27例，原发病包括非霍奇金淋巴瘤（NHL）9例、ALL 8例、AML 6例、AA 2例、多发性骨髓瘤（MM）1例、自身免疫性溶血性贫血（AIHA）1例。
所有患者均行胸部CT检查。46例患者中27例行支气管镜检查，肺泡灌洗液（BALF）行六胺银染色及宏基因组二代测序（mNGS），19例行外周血mNGS（PB-mNGS）检测。其他相关实验室检查包括血常规、G试验及LDH检测。
参考已发表的PJP研究结果[6,7]制定诊断标准，本研究分为确诊和临床诊断，确诊标准：肺组织标本、BALF或痰液经六胺银染色，显微镜检出肺孢子菌包囊。临床诊断为未行六胺银染色或六胺银染色阴性，但需同时符合以下条件：①血液病患者经化疗或免疫抑制治疗后，或allo-HSCT后；②伴有呼吸困难、发热、干咳或胸闷等症状；③具有肺炎影像学表现；④BALF-mNGS或PB-mNGS检出肺孢子菌DNA片段；⑤抗PJP治疗有效。
采用飞利浦Ingenuity 64排128层螺旋CT机，管电压120 kV，管电流200 mA，准直64×0.625 mm，矩阵512×512，扫描范围自肺尖至肺底，于深吸气末屏气扫描，层厚5 mm，间隔5 mm。肺窗窗宽1 000 Hu，窗位-700 Hu；纵隔窗窗宽400 Hu，窗位45 Hu。根据初始CT肺窗表现对所有患者进行归纳分型，共分为4种类型：①磨玻璃型：表现为两肺内中带弥漫分布的磨玻璃影，胸膜下区不受累（图1A）；②结节型：表现为肺内多发小结节影，包括间质结节、小叶中心结节及树芽征（图1B）；③纤维化型：表现为肺内多发索条影、支气管轻度牵拉扩张，部分可伴有肺实变（图1C）；④混合型：表现为多种影像征象并存，包括磨玻璃影、小结节及索条影共存（图1D）。
应用SPSS 22.0软件进行统计分析，分类资料以例数（构成比）进行统计描述，采用校正的卡方检验或Fisher精确概率法进行差异性分析，P<0.05为差异有统计学意义。
46例患者中，发热37例（其中3例同时伴咳嗽、3例伴胸闷、3例伴呼吸困难），胸闷6例，咳嗽3例。
27例接受支气管镜检查的患者中，11例BALF六胺银染色阳性，为确诊患者；16例BALF六胺银染色阴性但BALF-mNGS检出肺孢子菌DNA，为临床诊断患者。19例未行气管镜检查的患者经PB-mNGS检出肺孢子菌DNA，结合临床表现、影像特征、实验室检查及治疗转归综合诊断为PJP。8例患者BALF-mNGS同时检出多种病原体，其中3例检出CMV；16例患者PB-mNGS同时检出多种病原体，其中13例检出CMV。检测结果及治疗方案详见表1。mNGS检出CMV的患者，经PCR复核拷贝数均<1 000/ml。
35例临床诊断肺孢子菌肺炎（PJP）的血液病患者支气管镜肺泡灌洗液及外周血mNGS病原体检测结果及治疗方案
35例临床诊断肺孢子菌肺炎（PJP）的血液病患者支气管镜肺泡灌洗液及外周血mNGS病原体检测结果及治疗方案
| 例号 | 标本来源 | 病原体 | PJ序列数 | 抗感染方案 |
|---|---|---|---|---|
| 1 | BALF | PJ | 26 716 | SMZ+MEM+LNZ |
| 2 | BALF | PJ+RV | 321 | SMZ+CAS |
| 3 | BALF | PJ+HHV7 | 3 086 | SMZ+CAS |
| 4 | BALF | PJ | 1 250 | SMZ+PIS |
| 5 | BALF | PJ+CMV | 20 980 | SMZ+CAS+MP+PFD |
| 6 | BALF | PJ | 12 496 | SMZ+CAS+CSL+DEX |
| 7 | BALF | PJ | 735 | SMZ+CAS |
| 8 | BALF | PJ+TTV | 412 | SMZ+IPM+LNZ+VOR |
| 9 | BALF | PJ+CMV | 50 916 | SMZ+CAS+MFX+MP |
| 10 | BALF | PJ | 360 | SMZ+MP |
| 11 | BALF | PJ+EBV+CMV+TTV+PA | 37 | SMZ+CAS+CZA+LNZ+MEM+VOR |
| 12 | BALF | PJ | 231 | SMZ |
| 13 | BALF | PJ | 119 | SMZ+PIS+LNZ+VOR |
| 14 | BALF | PJ+PA | 138 | CAS+FEP |
| 15 | BALF | PJ+PY | 5 | SMZ+CAS+MEM+VAN |
| 16 | BALF | PJ | 71 299 | SMZ+CAS+MP |
| 17 | PB | PJ+CMV | 1 | SMZ |
| 18 | PB | PJ | 18 | SMZ+MEM+Posaconazole+AMB |
| 19 | PB | PJ+CMV | 14 | SMZ+CAS+MEM+LNZ |
| 20 | PB | PJ+CMV+Rhizopus | 25 | SMZ+CAS+Posaconazole+MFX+TGC |
| 21 | PB | PJ+CMV | 12 | CAS+LNZ+IPM |
| 22 | PB | PJ | 20 | CAS+MP |
| 23 | PB | PJ+CMV+HSV2 | 55 | SMZ+Micafungin+CSL |
| 24 | PB | PJ+CMV | 2 | SMZ+CAS+MEM+LNZ+MP |
| 25 | PB | PJ+CMV | 175 | CAS+MEM+LNZ+VOR |
| 26 | PB | PJ+CMV | 1 | SMZ+CAS+MEM+Foscarnet |
| 27 | PB | PJ+CMV | 7 | SMZ+TGC+VOR+Foscarnet |
| 28 | PB | PJ | 2 | SMZ+CAS+MEM+Posaconazole |
| 29 | PB | PJ+CMV | 1 | CAS+CZA+TGC+VAN+Posaconazole |
| 30 | PB | PJ+TTV+HSV1+BKV | 25 | SMZ+CAS+MEM |
| 31 | PB | PJ+CMV+TTV | 1 | SMZ+CAS+MP |
| 32 | PB | PJ+HHV6 | 6 | SMZ+VOR+MEM+CSL+VOR |
| 33 | PB | PJ+CMV | 10 | SMZ+CAS+MFX+VOR |
| 34 | PB | PJ+BKV+EBV+CMV | 99 | SMZ+CAS+MEM+VOR+AMB+GCV+LNZ |
| 35 | PB | PJ+BKV | 249 | SMZ+CAS+MP |
注 mNGS：宏基因组二代测序；BALF：肺泡灌洗液；PB：外周血；PJ：肺孢子菌；RV：鼻病毒；HHV：人类疱疹病毒；CMV：巨细胞病毒；TTV：细环病毒；EBV：EB病毒；PA：铜绿假单胞菌；PY：多瘤病毒；Rhizopus：根霉菌；HSV：单纯疱疹病毒；BKV：BK病毒；SMZ：复方磺胺甲
唑；MEM：美罗培南；LNZ：利奈唑胺；CAS：卡泊芬净；PIS：哌拉西林他唑巴坦；MP：甲泼尼龙；PFD：吡非尼酮；CSL：头孢哌酮舒巴坦；DEX：地塞米松；IPM：亚胺培南；VOR：伏立康唑；CZA：头孢他啶阿维巴坦；FEP：头孢吡肟；VAN：万古霉素；Posaconazole：泊沙康唑；AMB：两性霉素B；MFX：莫西沙星；TGC：替加环素；Micafungin：米卡芬净；Foscarnet：磷甲酸；GCV：更昔洛韦
46例患者全部行血常规检查，29例（63.0%）外周血淋巴细胞减少（<0.8×109/L）；39例患者进行了G试验，10例（25.6%）G试验阳性（>95 ng/L）；35例患者检测了血清LDH水平，27例（77.1%）LDH增高（>248 U/L）；其中G试验和LDH双阳性者6例、双阴性者5例。46例患者全部行血浆白蛋白检测，其中30例（65.2%）白蛋白水平降低（<35 g/L）。
46例患者初始胸部CT检查均可见异常，磨玻璃型26例（56.5%）、结节型10例（21.7%）、纤维化型4例（8.7%）、混合型6例（13.0%）。确诊、PB-mNGS诊断和BALF-mNGS诊断患者的CT类型分布见表2，差异无统计学意义（χ2=11.039，P=0.087）。确诊患者和PB-mNGS诊断患者均以磨玻璃型表现为主，分别占63.6%、73.7%，而BALF-mNGS诊断组CT表现以结节型居多，占37.5%，磨玻璃型占31.3%。19例allo-HSCT受者和27例非移植患者在CT类型差异亦无统计学意义（χ2=5.847，P=0.119），均以磨玻璃型表现为主，分别占57.9%、55.6%（表2）。不同CT类型患者的外周血淋巴细胞减少率、G试验阳性率和LDH升高率的差异均无统计学意义（表2）。
PJP不同诊断依据、是否移植及实验室检查分组与CT表现征象分型的分布特征[例（%）]
PJP不同诊断依据、是否移植及实验室检查分组与CT表现征象分型的分布特征[例（%）]
| 分组 | 例数 | 磨玻璃型 | 结节型 | 纤维化型 | 混合型 | χ2值 | P值 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 诊断依据 | 11.039 | 0.087 | |||||
| 确诊 | 11 | 7（63.6） | 1（9.1） | 2（18.2） | 1（9.1） | ||
| BALF-mNGS诊断 | 16 | 5（31.3） | 6（37.5） | 2（12.5） | 3（18.8） | ||
| PB-mNGS诊断 | 19 | 14（73.7） | 3（15.8） | 0（0.0） | 2（10.5） | ||
| 是否移植 | 5.847 | 0.119 | |||||
| 移植 | 19 | 11（57.9） | 6（31.6） | 0（0.0） | 2（10.5） | ||
| 非移植 | 27 | 15（55.6） | 4（14.8） | 4（14.8） | 4（14.8） | ||
| 是否淋巴细胞减少 | 1.985 | 0.575 | |||||
| 是 | 29 | 15（51.7） | 8（27.6） | 2（6.9） | 4（13.8） | ||
| 否 | 17 | 11（64.7） | 2（11.8） | 2（11.8） | 2（11.8） | ||
| G试验 | 6.168 | 0.104 | |||||
| 阳性 | 10 | 8（80.0） | 0（0.0） | 1（10.0） | 1（10.0） | ||
| 阴性 | 36 | 18（50.0） | 10（27.8） | 3（8.3） | 5（13.9） | ||
| 是否LDH升高 | 4.677 | 0.197 | |||||
| 是 | 27 | 18（66.7） | 4（14.8） | 3（11.1） | 2（7.4） | ||
| 否 | 19 | 8（42.1） | 6（31.6） | 1（5.3） | 4（21.1） |
注 PJP：肺孢子菌肺炎；BALF：肺泡灌洗液；PB：外周血；mNGS：宏基因组二代测序；淋巴细胞减少：外周血淋巴细胞绝对计数<0.8×109/L；G试验：（1,3）-β-D-葡聚糖试验，>95 ng/L定义为阳性；LDH升高：LDH>248 U/L
46例患者中12例伴有胸腔积液，其中11例为低蛋白血症；无胸腔积液的34例患者中19例为低蛋白血症，合并胸腔积液患者的低蛋白血症比例明显高于无胸腔积液者（91.7%对55.9%，Fisher，P=0.035）。
46例患者中，1例患者病变持续进展，最终死于呼吸衰竭；2例患者放弃治疗（经电话随访确认死亡）；其余43例患者经抗PJP治疗后均完全康复。肺部CT显示病变大部分消失，仅少数遗留纤维索条影。
免疫抑制宿主合并PJP其CT多表现为肺门周围分布的磨玻璃影、胸膜下区一般不受累[8]，少数可表现为单发或多发结节、树芽征、实变、空洞、纵隔淋巴结增大和胸腔积液等[1, 9,10,11,12]。本组结果显示，血液病患者合并PJP最常见（56.5%）的CT表现为两肺弥漫多发磨玻璃影，与文献报道相符。但与既往研究不同的是，本组病例中21.7%的患者CT为表现为多发结节，这部分患者多数（60%）经BALF-mNGS检测获得病原学结果。此外另有13.0%和8.7%的患者CT表现为混合型和纤维化型，12例（26.1%）患者伴有胸腔积液。
既往研究指出PJP患者CT表现为肺小叶中心结节、边界不清的磨玻璃结节和实变影多为PJP合并CMV感染所致[13]；本组CT表现为结节型的患者中2例经PB-mNGS检出CMV-NDA，但经PCR复核拷贝数均<1 000/ml，抗PJP治疗后痊愈，因此我们认为结节型可能与CMV并不直接相关。李喆等[14]发现慢性肾病合并PJP患者CMV血症阳性率较高，但CMV并未加重肺部损伤和炎症反应，而是导致免疫系统损伤更重，我们的病例与之有相似之处。此外，有学者将结节型PJP称为肉芽肿型PJP，认为是由于抗PJP治疗不充分所致[15]；但本组10例均为初诊患者，后经抗PJP治疗痊愈。因此，结节型可能是血液病合并PJP初始肺CT的独特表现之一，需引起临床重视。牟向东等[16]认为纤维化是PJP晚期表现，但本组4例患者初诊即表现为纤维化型，且本组6例患者表现为混合型，经抗PJP治疗后肺内病灶均逐渐消散。因此，对于血液病合并PJP，纤维化型并不完全提示终末期改变，仍需积极治疗以争取良好结局。本组12例患者伴有胸腔积液，其中91.7%的患者存在低蛋白血症，这与既往研究[17]相符，即胸腔积液可能是低蛋白血症或者合并其他感染所致。
血液病患者合并PJP的CT表现复杂多样，对临床高度怀疑而肺部影像表现为非磨玻璃型的患者，不能轻易排除PJP的可能。应结合患者基础病、临床表现、实验室检查及CT表现综合诊断，有条件的患者需尽早进行病原学检测明确诊断。本组结果显示六胺银染色确诊患者与BALF-mNGS和（或）PB-mNGS检出病原体的患者相比，CT表现类型差异无统计学意义。提示对于非磨玻璃型CT表现的患者，多种方式可获得病原学结果，对于难以行支气管镜检查的患者，PB-mNGS检测对诊断也有重要的参考价值。
本组患者原发病包括ALL、AML、NHL、MDS、AA、CML、AIHA、MM，其中19例接受allo-HSCT、27例接受化疗或免疫抑制治疗，疾病谱和治疗方案与文献报道基本相符；Mansharamani等[18]研究显示PJP患者外周血淋巴细胞减少较为明显，尤以CD4+淋巴细胞减少为著，约91%的患者外周血CD4+淋巴细胞计数小于300/μl。由于本研究为回顾性分析，大部分患者在诊断为PJP时未行淋巴细胞亚群检测，结果显示63%的患者外周血淋巴细胞计数减少，以磨玻璃型和结节型为主；而外周血淋巴细胞计数正常的患者，以磨玻璃型为主。推测不同CT表现可能与淋巴细胞介导的免疫反应有一定关系[3]，即随着细胞免疫功能的减弱，肺部CT表现趋于多样化，提示对于具有罹患PJP高危因素而肺部CT表现为结节型、纤维化型和混合型的患者，不能完全除外PJP的诊断，需尽可能取得病原学证据。
此外，既往研究[19,20]显示G试验和LDH可作为PJP诊断的参考指标，但本组结果显示G试验阳性率仅为21.7%，明显低于上述文献报道；而LDH增高率为58.7%，与上述文献基本相符。研究认为G试验的阴性预测值可高达96%，低于80 ng/L几乎可以排除PJP[21]，但这些观点大部分是基于对非血液病患者的研究得出。我们的结果提示，血液病合并PJP的患者G试验阳性率偏低，一方面可能与入组病例选择偏倚有关，另一方面提示G实验对于血液病患者合并PJP的诊断价值有待于进一步研究，在临床工作中还需要重视LDH增高的诊断价值。其原因可能与血液病患者PJP菌量负荷较低有关[22]，也可能与检测试剂不同有关。然而，即使是采用80 ng/L作为cut-off值，本组也仅有16例（34.8%）患者G试验阳性。Mikulska等[23]对血液病患者G试验诊断效能进行荟萃分析发现，与其他患者群体比较恶性血液病患者合并PJP后G试验敏感性较低。Jiang等[24]针对国人非HIV免疫损伤患者合并PJP的研究显示，G试验的敏感度仅为67.4%，而mNGS的敏感度可达100.0%，且血液与BALF标本的mNGS检测一致性达100.0%。因此，mNGS对于血液病患者合并PJP的诊断具有重要的提示价值，尤其是不能行支气管镜检查的患者，PB-mNGS检测更突显其独特的临床价值，可能的机制是肺感染时孢子菌核酸入血能够被核酸测序识别[25]。但对于mNGS是否能够鉴别PJP定植和感染尚无确切结论，有待于深入研究。
综上，本研究提示G试验阳性、LDH增高、肺CT以磨玻璃型表现为主对血液病患者合并PJP的诊断有重要提示价值。但本组病例数目相对较少，结果和结论可能存在偏倚，有待于大样本研究进一步探索。
所有作者声明无利益冲突
