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健康危害评估项目(health hazard evaluations，HHEs)是由美国联邦政府机构国立职业安全与健康研究所(NIOSH)面向全美提供的免费职业卫生技术服务。基于1970年颁布的《职业安全卫生法》，美国建立了职业安全与卫生管理局(OSHA)和NIOSH，两者均关注工作场所安全与健康。OSHA隶属于美国劳工部，是执法机构，主要职责是负责制定作业场所安全卫生标准，并检查标准的执行情况。NIOSH隶属于美国卫生与人力服务部(HHS)疾病预防控制中心(CDC)，是职业卫生的研究机构，主要通过提供职业安全卫生领域的研究、信息、教育和培训等方面的服务，确保工作场所工人的安全与卫生。我们现就HHEs法律依据、程序及应用等方面作一介绍。
1970年美国颁布的《职业安全卫生法》20章(a)款(6)条明确规定：NIOSH可开展现场毒性测定，接受来自雇主或雇员授权代表的书面申请；确定在现场发现的物质是否具有潜在的毒性危害；向用人单位和受职业因素影响的员工提交评估报告；如某物质没有被现有标准覆盖，必须向OSHA提交数据。1977年《联邦矿山安全与健康法案》501章(a)款(11)条第22节明确规定：NIOSH接受来自运行商或矿工授权代表的书面申请；确定在煤矿或其他矿山现场发现的物质是否具有潜在的毒性危害，或确定现场的物理因素或设备是否具有潜在危害，尽快向用人单位和矿主提交评估报告。
《美国联邦法规》(CFR )[1]第42篇第85部分(1972年，1980年修订)对HHEs的申请者进行定义，并描述NIOSH开展HHEs的程序、权利和职责。
HHEs的申请者主要来自3个方面：雇主、工会和3个以上的在职员工。申请途径为HHEs官网、电话或邮件。NIOSH在HHEs调查过程中的权利包括立即进入、开展未经通知的调查、决定调查陪同人员、采集环境样品、经知情同意后开展医学检查、在合适空间的保密访谈、拍照。
NIOSH在HHEs调查过程中的责任包括出示工作证件，识别商业机密，符合安全与健康法规的实践、避免无理打扰，识别并报告紧急危害，交流决议，向OSHA或矿山健康安全和健康管理局(MSHA)汇报。
据此，NIOSH具有健康危害评价HHEs的法定权利和承担相应的责任。
NIOSH接受雇主、工人及其代表以及其他机构的申请，对工作场所进行评估。NIOSH通过健康危害评估项目，辨识现有的主要危害，对工作场所开展流行病学、工业卫生学调查，调查工人的健康危害是否来自工作场所危害物质或生产环境，提出可行的建议、科学的解决方案，从而减少暴露，防止疾病和职业伤害的发生[2]。
HHEs属联邦政府机构提供的无偿服务，绝大部分资金来自NIOSH的基础预算，还有联邦政府提供的应急基金和国家职业卫生研究基金。HHEs的最终调查评估报告发布在NIOSH官网[3]，全世界共享。HHEs一方面，识别工作场所职业健康危害，评估风险，提供实用性的解决方案和建议以降低危害，提高健康和安全，促进沟通；另一方面，建立调查模式，促进职业卫生与职业医学病因学研究，建立环境采样、实验室分析及暴露控制方法，验证干预效果，制定专业预防导则。HHEs的评估结果可为制定联邦、州和当地政府政策和法规，以及OSHA的职业卫生容许暴露限值和NIOSH的职业卫生推荐限值提供科学依据。
NIOSH共有2个部门提供HHEs服务，一个是位于西弗吉尼亚州摩根城的呼吸研究部门(RSD)的现场研究分部(FSB)，侧重于呼吸系统健康影响的HHEs项目；另一个是位于俄亥俄州辛辛那提的监测、健康评价及现场研究部门(DSHEFS)的危害评价和技术协助分部(HETAB)，可开展各类HHEs项目。目前约40名NIOSH员工从事HHEs服务工作。专业人员以工业卫生师和医生为主，包括流行病学、兽医、护士、统计学、行为学、毒理学、噪声防护、人体工效学、技术编辑、信息学等专业人员。
HHEs申请众多，如2013年有200多个申请，凭借现有人员无法对每个申请均开展现场调查，故实行分类管理，共分4类。第1类为超出HHEs评估范围的申请，不开展评估；第2类为不符合HHES，程序的无效申请，或申请的评估问题众所周知，或对评估问题已有公认的解决方法，现场调查不会改变评估结果或建议，如建筑物内的霉菌污染、室内异味、没有特定症状室内空气质量问题、无暴露无潜伏期的多种癌症集中暴发等；第3类为现场调查可有助于HHEs评估的申请；第4类为需要一个复杂的现场调查的HHEs申请。
第1、2类HHEs申请不开展现场勘察，与办公人员电话联系为主，通过咨询来解决问题；申请者(或工厂的管理部门)将在3个月内收到附有专业资料的答复。对第3、4类HHEs申请，必须开展现场调查，可能涉及复杂的医学(流行病学)调查，工业卫生、暴露评估调查，建立新的健康危害因素现场采样和分析方法，提出针对性建议等。
指定1名医师和(或)1名工业卫生师为项目的主要负责人，可申请其他部门或专业的人员(如实验室技师、工程师、工效学专家、毒理学专家等)参与。对于第3、4类申请，初次电话沟通后，开展首次现场勘察，并于10个工作日向申请者反馈意见，然后设计调查方案，进行现场检测、评估，提出相应的建议，可能需要多次调查检测后形成最后的报告。此最终报告一般于项目调查后3个月内编制完成，不记名公开发表在NIOSH官方网站上。任何个人、机构，包括其他工业卫生咨询公司、相应企业、大专院校等均可分享此信息。
值得注意的是，如果第2类申请是由雇员提出的，必须向申请者解释不开展现场调查的原因。如果是无效申请，不必联系雇主，项目终止信件也不必寄给雇主、当地OSHA或州卫生部门。根据信息自由法案，已知信件存在的雇主能得到该信件的副本，但必须删除可识别的申请者信息和其他个人信息。如果是有效申请，通知申请者，也可根据具体情况，与申请者协商是否通知雇主和有必要了解此申请的其他人。如申请者能接受，则与雇主书面沟通，并抄送给提出申请的雇员。
HHEs现场调查包括获取工作场所和劳动者的信息；查阅医疗记录、OSHA的工时损伤记录、工人赔偿记录及设备维修记录等；与雇员、雇主、主管及工会的保密性访谈；现场调查，观察工艺流程、工作程序和实践操作，控制措施等；开展职业病危害因素及卫生工程监测；医学检查及测试，医学测试包括肺功能检查、神经传导测试、皮肤斑贴试验等；监测血、尿、精液、痰、粪便、呼出气等生物样品。举行经理、工人代表、医学部门、工程师等参加的首末次会议，提出后续计划和初步建议等。
HHEs项目来源：以2012的269个HHEs为例，1、2、3、4类分别有29、190、42、8个。申请者来自雇员(136个)、雇主(66个)、工会(26个)、政府部门(12个)以及其他(29个)。涉及行业包括服务业(140个)、制造业(30个)、健康护理和社会救助(28个)、交通部门、仓库及公共设施(5个)、批发及零售业(25个)、建筑业(2个)、公共安全(19个)和农业及煤矿(3个)和其他(17个)。以评估的健康危害分类，包括室内空气质量(122个)、化学品(105个)、生物学(25个)、人体工效学(9个)、放射(7个)、噪声(4个)、高温(6个)、其他类(37个)。
电子垃圾回收已成为全世界环境及职业健康危害的热点话题，可能的职业暴露有铅、汞、镉和其他重金属，粉尘，噪声，人体工效学，高温等。NIOSH就此开展了全国性电子垃圾处理企业调查[4]，从企业规模、工艺设备、工程控制，个人防护用品的使用及健康监护等几个方面了解全美电子垃圾处理企业的现状。同时已对多家企业展开HHEs评估，采用区域和个体采样方式采集车间空气中的重金属和呼吸性粉尘，采用表面擦拭技术检测设备、工作台、员工手部、衣服和呼吸防护用品等的重金属表面污染，检测员工血铅、尿铅及镉的内暴露。通过发现员工的工作服和公用设施表面阳性的铅显色，从而解释携带回家的铅污染的暴露途径，NIOSH已就此提出了有效的建议[5]。
美国使用七鳃鳗幼虫杀虫剂控制密歇根步枪河内海七鳃鳗的繁殖。杀虫剂为3-三氟甲基-硝基苯酚和氯硝柳胺乙醇胺，以异丙醇与氢氧化钠为溶剂。内政部和鱼类及野生动物服务部2012年向NIOSH提出HHEs申请，关注38个员工因流动作业车配制、分析和沿河抛洒杀虫剂引起的暴露健康危害。NIOSH发现作业车辆的地板、地毯和车厢内壁均有杀虫剂的污染，对管理和卫生工程控制方面提出了建议，并将此项目纳入跟进计划，以观察控制措施的实施效果[6]。
室内及室外射击场铅和噪声污染已众所共知。NIOSH开展了数个射击场HHEs项目[7,8,9,10]，并出版了相应的控制导则(No. 2009-136)[11,12]以减少对射击场员工及练靶人员的健康危害，并进一步关注携带回家的铅污染。
近十年来IEQ的HHEs逐年上升，已占全年总量的50％以上。在大量IEQ项目的基础上[13,14,15]，NIOSH建立了室内空气质量控制专栏[16,17]和室内通风系统设计指南[18]。
2012年，NIOSH对邮购药店的药物粉尘和噪声开展了健康危害评估。利用实时颗粒物测量仪，识别到清洗、维修和灌装过程有粉尘扩散。采集了不同粒径的粉尘颗粒，发现其中含有产生健康危害的药学活性成分和非活性成分(乳糖)。药剂师的噪声接触值超过了85 dB(A)，大部分噪声来源于空气压缩设备。NIOSH建议在灌装、维修和清洗工作台安装局部通风系统；员工在灌装药物、更换通风室和高效颗粒物空气真空净化系统过滤网时穿戴N-95的半面罩；员工在制动器排风口和压缩空气泄露口作业时应佩戴护耳器[19]。
NIOSH还参与公共卫生应急事件，如英国BP公司墨西哥湾深水地平线钻井平台漏油事件[20]、911事件[21]、SARS暴发、2011年东日本大地震和新奥尔良卡特娜飓风事件[22]等，提供个体防护指南，工人登记指南，评估和提供有效的工作场所控制，与雇主和雇员信息沟通，提供暴露评估和监测，开展生物监测和医学检测，评估工作压力等[22,23,24]，来评估应急救援人员的健康危害。在卡特里娜飓风事件中，NIOSH对指定处理飓风灾难工作的员工提供事前医学查询导则，对处理和燃烧废墟的清洁人员提供健康和安全问题的导则和消防操作导则，预测灾难后可能的健康危害和提出霉菌的预防策略等。在2010年墨西哥湾漏油事件中，NIOSH在救生艇上开展工业卫生采样及医学调查，回顾医院的报告，调查上岸和离岸的工人，对高温、疲劳和化学品暴露人员的个人防护用品选择等建立导则，登记了超过45 000名工人[20]。NIOSH已建立了应急响应者的健康监测及监护策略[24]。
HHEs是NIOSH开展职业人群健康危害的基础，工作程序类似于我国目前的建设项目职业病危害评价。两者均以现场调查、工作场所空气监测和员工健康监护结果为基础资料开展评价，并提出针对性建议，以进一步预防员工的健康危害。但两者亦存在较大差异，主要体现在如下几点：
1．程序上，因两国的法律体制不同，存在较大差异。美国的职业病预防与控制是靠企业自律，只有存在员工职业健康危害事件时，OSHA才会介入调查；员工、工会和雇主也可向NIOSH申请HHEs，该HHEs一旦证实，作为联邦政府部门，NIOSH免费开展HHEs评估。最终报告会寄达雇员和雇员代表、雇主、OSHA及健康部门，同时在网站上不记名公布，可通过Epi-X(流行病学信息交流)、NIOSH电子新闻(eNews)、NIOSH官网等途径获得，目的是信息共享，对类似的项目提供借鉴。此外，NIOSH会定期跟进调查典型的HHEs项目，以评估对该项目所提建议的落实及成效。而我国则立法要求对所有新建、改建、扩建及技术改造建设项目进行职业病危害评价。所有具有省级以上安监部门颁发的职业卫生评价资质的职业卫生服务机构均可开展建设项目职业病危害评估，大多数地区是收费服务。由于建设项目的保密性和服务机构间的竞争性，评价报告是保密的，不可能实现信息共享；企业对评估报告中的针对性建议受监管部门督促落实。
HHEs最终的评估报告包含方法、评价标准、结果、讨论和建议等内容，以通俗易懂的语言总结NIOSH所做的工作和发现，分别指导管理者和雇员采取相应措施。NIOSH目前有3名HHEs医师和工业卫生师掌握英语和西班牙语，可对职业健康与安全问题提供双语协助。而我国的职业健康危害评价报告则向企业及职业健康管理者提供报告，一般工人鲜能触及，或因缺乏专业知识不易理解和知晓有效的控制措施。
2．产出上，HHEs项目不仅对每个独立的项目进行健康评估，更重要的是以HHEs项目的评估结果为基础，建立健全法规，如在NIOSH调查的基础上[25]，新泽西的法律已禁止赌场吸烟等；或以HHEs为基础，评估新化学品的使用，如针对美甲、美容院使用的直发剂中甲醚的职业健康危害，NIOSH开展了系列的HHEs项目和全国性调查，以行业为中心，从提出或发现问题出发，最终建立职业危害评估及行业的健康导则。我国的建设项目职业病危害评价则就事论事，很难出现以主题调查为目的评价项目。
3．关注的焦点上，HHEs的行业、健康危害分类与我国存在较大的差别。HHEs以服务业为主，约占总量的50％以上，制造业和健康护理业各占10%。近年来，电子垃圾处理行业、医源性健康危害等行业为职业健康关注焦点。评估健康分类中，IEQ占50%，化学品占30%，涉及人体工效学的HHEs项目亦在逐年增多。而我国则90％以上为制造业，以粉尘、高毒类化学物危害为主要的评估项目，电子垃圾、建筑行业、医源性健康危害、人体工效学、生物学危害因素等职业健康危害评估基本空白。
4．应急事件处置方面，HHEs人员参与了911事件、墨西哥海湾漏油事件、阿尼诺飓风、卡特里娜飓风、2011年东日本大地震核污染等事件，参与其健康危害评估，开展长期的研究项目。如针对911事件，NIOSH对参与救援的消防员进行长期的健康监护，在911事件发生7个半月以后再次医学检查表明，在尘埃云或在世贸大厦倒塌时WTC区域运输人员明显增加了持久性的上呼吸道和黏膜症状的危险性，这些研究催生了NIOSH基金支持的WTC医学监护和治疗项目并建有一系列的防护导则。我国的职业卫生服务机构，特别是民营机构，基本没有应急事件处置的权利及经验。
NIOSH健康危害评估项目历经40余年的发展，已由最初的单纯开展单个项目健康危害评估，逐步衍生到将评估结果用于法律法规的制定、新技术新方法的现场应用、职业病防治的宣教，健康监护策略及各类数据库的建立等，极大推动着美国职业卫生与职业病的防治工作的发展。回顾近十年来我国的建设项目"三同时"工作的推进，目前已让更多的企业有了职业病防治的意识，同时我们也可以借鉴HHEs的工作思路，进一步系统、充分地应用建设项目职业病危害评价的结果，以点带面，推进我国职业病防治工作，造福于广大的职业人群。
