GBZ 188-2014《职业健康监护技术规范》（以下简称《规范》）是根据《中华人民共和国职业病防治法》及职业卫生相关法律法规制定，由国家卫生和计划生育委员会于2014年5月14日发布，2014年10月1日实施，替代GBZ 188-2007《规范》。《规范》是国家规定的职业健康检查的基本技术规范，也是开展职业健康检查的基本要求。我们将实际工作中执行《规范》对噪声作业人群进行职业健康监护遇到的问题，现予以归纳总结并做相关探讨，以期为进一步修订《规范》提供参考。

《规范》中对上岗前目标疾病有下述规定：

1.高频段3 000、4 000、6 000 Hz双耳平均听阈≥40 dB为上岗前职业禁忌证。

实例1：某男，24岁，上岗前检查双耳高频平均听阈为39 dB，按照《规范》在上岗前职业健康检查中未发现职业禁忌证，可从事噪声作业。实际工作中部分劳动者既往无噪声作业史，无爆震史，但经常使用内置型耳机听音乐或玩游戏，或者经常去噪声较大的娱乐场所（如KTV、酒吧），其语频听阈在正常范围内，但高频听阈提高，双耳高频平均听阈接近40 dB。此类劳动者拟从事噪声作业，根据《规范》未发现上岗前职业禁忌证，可从事噪声作业；但与听阈正常范围内的劳动者相比，其罹患噪声聋的风险增大。应提醒此类劳动者佩戴个人防护用品，严格做好个人防护，定期进行职业健康检查。

此外，部分劳动者曾经从事噪声作业，双耳高频有听力损失，平均值接近或超过40 dB，重新选择就业单位时，常选择曾经从事过的工种。入职进行职业健康检查时，按照上岗前进行体检，平均值超过40 dB，不能从事噪声作业；但按照在岗期间进行体检，则可继续从事噪声作业。对于这样的劳动者，鉴于他们只是更换用人单位，工作（噪声作业）岗位没有改变，体检类别建议按照在岗期间进行上报。有文献报道，噪声作业工人在岗期间进行职业健康检查，双耳高频平均听阈≥40 dB者达到5.4%^[1]。以往从事噪声作业且双耳高频有听力损失的劳动者，其罹患职业性噪声聋的风险高于听力正常的劳动者，从高频听力损失到出现噪声聋，要经过缓慢的平台期^[2]，工作中应加强个人防护，定期进行职业健康检查。

2.各种原因引起永久性感音神经性听力损失（500、1 000和2 000 Hz中任一频率的纯音气导听阈>25 dB）为上岗前职业禁忌证。

实例2：某男，30岁，上岗前检查双耳语频2 000 Hz气导听阈为30 dB。实例2双耳语频有损失，经骨导检测，为传导性听力损失，并非感音神经性听力损失，按照《规范》在上岗前职业健康检查中未发现职业禁忌证，可从事噪声作业。

实例3：某男，20岁，上岗前检查双耳语频1 000 Hz气导听阈为30 dB。实例3双耳语频有损失，经骨导检测，左耳1 000 Hz听力损失为感音神经性听力损失，为职业禁忌证，该工人不能从事噪声作业。

实际工作中部分劳动者既往无噪声作业史、耳疾史、爆震史、外伤史，由于解剖结构或未知原因，语频先天性听力损失，但高频听阈正常。对于这样的劳动者，职业健康检查机构应严格按照《规范》执行，不宜从事噪声作业，以最大程度保护劳动者职业健康。

《规范》中对在岗期间目标疾病有下述规定：

1.除噪声外各种原因引起的永久性感音神经性听力损失（500、1 000和2 000 Hz中任一频率的纯音气导听阈>25 dB）为在岗期间职业禁忌证。

实例4：某男，47岁，噪声作业工龄31年，经年龄、性别修正后，双耳高频平均听阈为45 dB，右耳平均听阈加权值为25 dB，左耳平均听阈加权值为26 dB。该工人工作场所噪声检测为85.7 dB，每天工作8 h，每周工作5 d；双耳语频听力损失为混合性听力损失，双耳语频2 000 Hz纯音气导听阈经年龄、性别修正后>25 dB，但听力损失不能除外噪声原因，不宜定为在岗期间职业禁忌证。

GBZ 49-2014《职业性噪声聋的诊断》中规定，根据连续3年以上职业性噪声作业史，纯音测听为感音神经性聋，符合双耳高频（3 000、4 000、6 000 Hz）平均听阈≥40 dB，根据较好耳语频（500、1 000、2 000 Hz）和高频4 000 Hz听阈加权值进行诊断和诊断分级。因此，实例4工人右耳未达到诊断标准，左耳达到诊断标准；经充分讨论，实例4工人本次检查结论为疑似职业病，建议诊断机构进一步检查。

根据GBZ 49-2014《职业性噪声聋的诊断》，诊断前提对高频听力有要求，要求双耳平均高频听阈≥40 dB，但对语频没有要求，并未提及任一语频听阈应>25 dB。根据语频和高频听阈的加权值进行诊断和诊断分级，最大程度保障劳动者的权利，保障弱势群体的合法利益。但是目前《规范》对于实例4这类的劳动者没有提供更好的保护意见。根据《规范》实例4不宜定为在岗期间职业禁忌证，可以继续从事噪声作业。但继续从事噪声作业，罹患职业性噪声聋的风险大大提高。在实际工作中，这样的劳动者并不少见。建议对于有噪声作业史，纯音测听为感音神经性听力损失，双耳高频平均听阈≥40 dB，语频和高频听阈加权值在25~26 dB的劳动者，应调离噪声作业岗位。

实例5：某男，59岁，在目前就业单位从事噪声作业8年，经年龄、性别修正后，双耳高频平均听阈为48 dB，较好耳（左耳）平均听阈加权值为32 dB。

实例5没有上岗前检查资料，缺乏动态监护资料，否认耳疾史，工作场所噪声检测为85.6 dB，每天工作8 h，每周工作5 d。实例5有连续3年以上职业性噪声作业史，双耳语频听力损失为混合性听力损失，双耳高频平均听阈≥40 dB，较好耳（左耳）平均听阈加权值达到诊断标准。本次检查结论为疑似职业病，建议诊断机构进一步检查。

随着年龄增长，毛细胞数量会减少，对噪声敏感性亦增加。同是噪声作业劳动者，年老者与年轻人相比，更易罹患噪声聋，从高频听力损失到出现噪声聋，平台期亦缩短。但目前尚无办法甄别老年人因敏感而导致的耳聋。同样，对于经常使用内置型耳机的噪声作业人员，其耳聋究竟是噪声导致，还是耳机导致，目前尚无办法进行甄别。

实例6：某男，55岁，噪声作业工龄18年。实例6噪声作业工龄较长，没有上岗前检查资料，有近5年动态监护资料（表1）。结果显示，右耳听阈无明显改变，左耳听阈随工龄增加，呈现剂量-效应关系；无耳疾史、爆震史、外伤史、既往史；工作中佩戴个人防护用品；工作场所中职业性噪声声源在左耳侧，噪声检测为85.4 dB，每天工作8 h，每周工作5 d；同一岗位的工作人员中未发现其他工人出现单耳噪声性听力损失。

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表1

实例6职业健康检查纯音听阈测试结果（dB）

表1

实例6职业健康检查纯音听阈测试结果（dB）

年份	分类	500 Hz	1000 Hz	2000 Hz	3000 Hz	4000 Hz	6000 Hz
2011	右耳	10	11	7	7	-2	15
	左耳	10	11	12	47	48	50
2012	右耳	10	10	7	2	1	9
	左耳	10	10	32	47	46	54
2013	右耳	10	10	7	7	6	14
	左耳	10	10	42	47	56	44
2014	右耳	10	10	6	10	4	2
	左耳	10	10	36	40	44	52
2015	右耳	10	11	8	18	9	12
	左耳	10	11	38	53	54	47

注：气导，经年龄、性别修正

虽然实例6双耳听力损失不对称，但综合分析不能排除职业性噪声对左耳的影响，为充分保障劳动者就业权利，建议实例6可继续从事噪声作业。

2.噪声敏感者（上岗前职业健康检查纯音听力检查各频率听力损失均≤25 dB，但噪声作业1年之内，高频3 000、4 000、6 000 Hz中任一耳、任一频率≥65 dB）。

实例7：某男，28岁，噪声作业工龄半年，右耳4 000、6 000 Hz听阈均≥65 dB，左耳4 000 Hz听阈=65 dB，无上岗前职业健康检查资料。

实例7由于没有上岗前职业健康检查资料，无法下结论。但用人单位多次征求意见，经充分讨论分析如下：实例7语频和高频3 000 Hz听阈在正常范围内，高频4 000和6 000 Hz听阈明显升高，听阈改变符合噪声作业特点。实例7为噪声敏感者，建议调离噪声作业岗位。

《规范》规定：离岗时职业健康检查目标疾病为职业性噪声聋。

实例8：某男，29岁，从事噪声作业4年，双耳高频平均听阈为75 dB，双耳平均听阈加权值均为21 dB。实例8未达到职业性噪声聋诊断标准，离岗时职业健康检查未发现目标疾病。

实例8与实例1面临相同的问题，即有噪声作业史、重新选择就业单位，如选择噪声作业岗位，入职前做职业健康检查时，体检类别建议按照在岗期间进行上报。实例8双耳高频平均听阈为75 dB，应提醒劳动者，其罹患职业性噪声聋的风险高于听力正常的劳动者，工作中应加强个人防护，可以同时佩戴耳塞、耳罩，进行双重保护。

《规范》要求：初测纯音听力结果双耳高频平均听阈≥40 dB者应复查。

实例9：某男，53岁，噪声作业工龄30年，体检时听力结果经年龄、性别修正后，双耳高频平均听阈为55 dB，根据《规范》要求，需复查纯音听阈测试。实例9复查结果，经年龄、性别修正后双耳高频平均听阈为52 dB，双耳语频听力损失为传导性听力损失。《规范》中对于双耳高频平均听阈≥40 dB者复查后没有明确规定处理意见。对于实例9，综合考虑复查结果、年龄、噪声作业史、工作场所中噪声检测结果等，充分尊重劳动者本人自主选择权，跟用人单位客观讲清事实后，兼顾用人单位意见，最后建议实例9调离噪声作业岗位。

综上所述，职业健康检查机构应严格按照《规范》要求开展职业健康检查工作。但在实际工作中，《规范》中部分内容未作明确规定，检查机构既要以人为本，保障劳动者就业权，也要遵照《规范》基本原则，及时发现目标疾病，二者兼顾。同时积极跟用人单位沟通，讲清利弊，以期提高检查机构和用人单位双方的认识。