铅被列为威胁全球公共健康的10种主要化学物之一^[1]。铅中毒多表现为神经、消化、血液系统损害，如神经衰弱、腹痛、腹胀、黄疸、小细胞低色素性贫血等^[2,3]。首都医科大学附属北京朝阳医院职业病与中毒医学科于2020年1月收治了1例因服用含铅偏方引起以腹绞痛、溶血性贫血为首发症状的亚急性铅中毒患者，现报告如下。

患者女，71岁，因"腹胀1月余，加重伴腹痛20余d"于2020年1月7日收入院。患者于2019年11月上旬因腕骨外伤性骨折使用某诊所开具的偏方进行治疗，共服药25 d。2019年12月10日始，患者出现腹胀，伴嗳气、恶心、反酸，排便、排气减少，食欲减退、食量减少。3 d后出现腹绞痛，以脐周及左下腹明显，饮食后加重，伴乏力，皮肤、巩膜黄染。患者多次于外院急诊、消化科就诊，经血清淀粉酶、血清铁、叶酸和维生素B₁₂、抗核抗体、抗可溶性抗原抗体谱、自身免疫性肝病抗体谱、胃镜、肠镜、肠系膜上动脉CT血管造影、腹腔盆腔CT增强检查后，排除消化系统、血液系统、免疫系统相关疾病。予以禁食、灌肠通便、抑酸、保肝，以及对症支持治疗，患者自诉腹绞痛症状无明显缓解，遂到我院就诊。入院查体：体温36.3 ℃，脉搏76次/min，呼吸20次/min，血压132/67 mmHg。急性病容，贫血貌，精神、饮食差，全身皮肤、巩膜黄染；双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹肌紧张，左下腹压痛（+），可疑反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音减弱（2次/min）。实验室检查：白细胞（WBC）3.35×10⁹/L，红细胞（RBC）2.22×10¹²/L，血红蛋白（HGB）72.00 g/L，血小板（PLT）134×10⁹/L，谷草转氨酶（AST）149 U/L，谷丙转氨酶（ALT）188 U/L，总胆红素（TBIL）130.9 mol/L，直接胆红素（DBIL）69.7 μmol/L；尿红细胞（+），尿蛋白（+），胆红素（++），尿胆原（++++）；血铅513 μg/L，尿铅0.866 mg/L。患者既往有高血压病史8年，糖尿病史3年，血压、血糖控制可，目前均未服药治疗。否认急、慢性肝炎病史，无血液病史。否认职业性铅作业史。诊断为"亚急性铅中毒"。

入院后第1天起给予依地酸钙钠驱铅（1.0 g/d，静脉滴注，连用3 d停药3 d，6 d为一疗程）；同时予以复方甘草酸苷、多烯磷脂酰胆碱、丁二磺酸腺昔蛋氨酸、葡萄糖酸钙等药物保肝、降胆红素、解痉等对症治疗。入院第3天（1月9日），患者腹痛、腹胀、暧气、便秘症状陆续缓解，食欲明显增加。入院第5天（1月11日），患者检查示：尿蛋白（-）、胆红素（-），尿胆原正常。入院第6天（1月12日），患者皮肤、巩膜黄染开始减轻，腹肌紧张、左下腹压痛、反跳痛等体征消失。入院第7天（1月13日），患者完成驱铅治疗第一个疗程后复查，肝功能指标较前好转（AST 28 U/L，ALT 48 U/L，TBIL 39.8 μmol/L，DBIL 19.9 μmol/L）。血常规示：三系减低伴网织红细胞（RET）增高，WBC 2.45×10⁹/L，RBC 1.79×10¹²/L，HGB 59.00 g/L，PLT 89×10⁹/L，RET 0.288×10¹²/L，RET% 15.91%。外周血涂片中成熟红细胞大小不等，裂片红细胞占1.1%，可见点彩红细胞和球形红细胞；直接抗人球实验阴性，除外自身免疫性溶血。复查24 h尿铅（1月9日，0.4 L尿液）13.474 mg/L。继续按原方案予以第二疗程驱铅治疗。入院第13天（1月19日），患者完成驱铅治疗第二个疗程后复查，肝功能稳定，AST 31 U/L，ALT 35 U/L，TBIL 21.7 μmol/L，DBIL 11.2 μmol/L。血常规较前好转，WBC 2.12×10⁹/L，RBC 2.12×10¹²/L，HGB 73.00 g/L，PLT 156×10⁹/L，RET 0.212×10¹²/L，RET% 9.99%，外周血涂片中成熟红细胞大小不等，偶见裂片、泪滴样、点彩红细胞。24 h尿铅（1月15日，1.7 L尿液）1.636 mg/L，仍高于正常。继续予以第三疗程治疗。入院第15天（1月21日），患者共完成3个疗程驱铅治疗，症状明显改善，无明显腹痛、腹胀，皮肤、巩膜轻度黄染，睑结膜苍白，小便色深，余无特殊。24 h尿铅（1月21日，2.1 L尿液）0.930 mg/L。因病情平稳，予当日出院。出院诊断：亚急性铅中毒、溶血性贫血（重度）、黄疸、肝功能异常、不完全性肠梗阻。出院后继续护肝等对症治疗。3个月后随访，患者未诉不适，5月8日患者复查血常规示：WBC 3.52×10⁹/L，RBC 4.48×10¹²/L，HGB 133.00 g/L，PLT 187×10⁹/L。

铅的职业接触是引起铅中毒的主要原因，非职业接触常见含铅物质制备、储存食物，儿童啃嚼凃有含铅油漆的物品和含铅药物的使用^[3,4]。职业活动中铅主要经呼吸道进入人体，而含铅药物主要经消化道进入人体，也可经鼻腔黏膜吸收导致中毒^[5]。本例患者短时间大剂量使用含铅偏方，引起亚急性铅中毒，除消化系统表现典型外，血液系统受累严重。

该患者短时间内口服较大剂量偏方，出现以消化系统损害为主的临床表现，结合血铅、尿铅升高，排除其他原因导致的类似疾病后，铅中毒诊断明确。与临床上较常见的一次服用大量含铅药物迅速导致急性溶血不同，该患者服药25 d后开始出现溶血相关症状、体征，属于亚急性起病^[6]。患者既往无遗传性红细胞异常，无急性、慢性失血，出现黄疸，皮肤、黏膜苍白，血红细胞、血红蛋白进行性减少（正常细胞性贫血），血清非结合胆红素升高，尿胆原升高，网织红细胞计数升高，直接抗人球蛋白（-），外周血涂片检查提示裂片红细胞、点彩红细胞，排除缺铁性贫血、自身免疫性溶血性贫血，考虑为铅中毒导致的溶血性贫血。

铅导致溶血的机制可能包括氧化应激，抑制红细胞膜Na⁺-K⁺-ATP酶活性，与红细胞膜表面的磷酸盐结合生成不能溶解的磷酸铅，增加机械脆性^[7,8]。该患者驱铅治疗一个疗程后出现红细胞、血红蛋白一过性较前降低，可能是由于依地酸钙钠促使骨、软组织中铅进入血液，造成血铅浓度再次升高，二次损伤红细胞。有研究发现，在使用依地酸钙钠治疗严重铅中毒患者时，曾出现一过性症状加重，表现为腹绞痛和脑病的恶化，考虑是骨铅向脑的再次分布所致^[9]。故在驱铅治疗的过程中，需要密切关注血液系统、神经系统等靶器官的变化，及时调整治疗剂量和疗程，避免病情加重。

铅中毒主要累及血液系统中的红细胞，对白细胞和血小板无明显影响^[2]。本例患者白细胞持续处于偏低状态，血小板一过性下降，经驱铅治疗后，患者血常规逐渐恢复正常。铅对血液系统的影响可表现多样，除单一影响红细胞外，还可表现为红细胞、血小板数量下降^[6]，甚至可表现为继发性骨髓增生异常综合征^[10]。有研究发现，再生障碍性贫血患者血铅虽在正常范围，但明显高于健康人^[11]。本例患者产生溶血性贫血的同时，血铅还可能导致造血系统紊乱，引起一定程度的骨髓抑制。

相较于职业性铅中毒有明确职业接触史、生活性急性铅中毒有较明确的短期毒物接触史，服用偏方导致的亚急性铅中毒因病程较长，病人无法将可能的接触史及时提供给就诊医生，导致确诊较为困难，临床医生应加强对亚急性铅中毒的认识。亚急性铅中毒患者多以消化系统症状为主诉，其血液系统病变容易被忽略，医师应熟悉常见毒物中毒的表现。针对不明原因贫血，应检查外周血涂片、网织红细胞，对贫血的病因进行鉴别诊断，识别具有铅中毒诊断价值的裂片红细胞、点彩红细胞等。