长期石棉暴露可导致间皮瘤、肺癌等多种疾病的发生，但石棉致恶性腹膜间皮瘤同时合并肺癌的案例极为罕见。本文通过对2018年浙江省肿瘤医院收治的1例恶性腹膜间皮瘤合并肺癌患者的临床资料进行回顾性分析，探讨恶性腹膜间皮瘤合并肺癌患者的临床特点及诊疗方法，以提高人们对该病的认识。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
恶性腹膜间皮瘤（malignant peritoneal mesothelioma，MPM）是一种起源于腹膜间皮细胞的高侵袭性肿瘤，临床预后较差。5%长期密切接触石棉的人群可发展为恶性间皮瘤[1]，常以胸膜间皮瘤为主，腹膜恶性间皮瘤且合并肺癌的患者临床罕见。现将我院2018年收治的1例石棉致MPM合并肺癌病例，报告如下。
患者女，67岁，于1980年至2003年在某石棉工厂车间内从事织绳、织布工作，期间密切接触石棉纤维（23年）。脱离石棉环境15年后发病，同工种工人中已有多人诊断为恶性间皮瘤。
患者2018年5月无明显诱因下出现下腹隐痛，无发热盗汗，无异常阴道流液等不适。于2018年6月20日就诊于当地医院，入院后查CA 125：168.3 U/ml，血常规、生化结果无明显异常。CT检查结果示：大网膜、腹膜增厚浑浊，伴腹水形成（见图1）。2018年7月6日PET-CT结果示：腹腔内大网膜及肠系膜饼状，双附件区增厚，FDG代谢增高，腹盆腔积液，后腹膜、肠系膜间多发小淋巴结。当地医院初诊断为卵巢恶性肿瘤。
2018年8月8日患者为进一步治疗来我院就诊，入院后查体：T 37.1 ℃、P 101次/min、R 19次/min、Bp 122/73 mmHg，心肺未见异常，腹部稍膨隆，未触及包块，无压痛反跳痛，移动性浊音阳性，神经系统检查未见异常。实验室检查：白细胞8.1×109/L，血红蛋白119 g/L，血小板402×109/L。患者于2018年8月14日在全麻下行卵巢癌根治术，术中查见：大网膜挛缩呈饼状，大小约15 cm×10 cm×4 cm；小网膜、胃表面多发颗粒状肿瘤，部分浸润胃壁肌层；双侧结肠旁沟、小肠系膜、腹壁腹膜散在粟粒样结节；双侧卵巢肿瘤，大小约3 cm×1 cm×1 cm，与直肠前壁分界不清，双侧输卵管挛缩。术后病理结果显示：左、右卵巢表面，腹膜内见恶性肿瘤，结合形态及免疫组化，符合上皮样恶性间皮瘤（图2）。免疫组化结果：CR/Calretinin（+）、D2-40（+）、WT-1（+）、CK5/6（部分+）、CEA（-）、Napsin A（-）、Ki-67（+，30%）、CK7（+）、ER（-）、PR（-）、P53（部分+）、P16（-）、PAX2（-）、Bob.1（-）、PLAP（-）、Ber-EP4（-）、HBME-1（+）、EMA（-）、PAX-8（-）。术后予以6周期培美曲塞+卡铂辅助化疗。
患者2019年5月29日胸部CT检查发现右肺下叶占位，大小约2.26 cm×2.13 cm（图3）。经我院MDT团队讨论，综合病史，首先考虑患者为肺部第二原发肿瘤，全面评估后认为患者具有手术指征。遂于2019年7月3日在全麻下行右肺癌根治术（右下肺切除+系统性淋巴结清扫术）。术后病理结果示:（右下）肺结节型（瘤体2 cm×2 cm×1.8 cm）浸润性腺癌（腺泡为主型，部分区呈乳头状生长），淋巴结阴性（见图4）。术后分期为pT1bN0M0 Ⅰ期。免疫组化：ROS1（-）、c-Met（++，约占60%）、NapsinA（+）、TTF-1（+）、CK5/6（-）、P40（-）、P63（少量+）、CK7（+）。目前患者定期复查，疾病基本维持稳定。
MPM为临床罕见疾病，发病率约为1~2/100万，发病年龄通常为40~65岁[2]。石棉是其公认的高危致病因素，多项研究均表明[3,4]，长期职业性石棉暴露可导致间皮瘤、肺癌、喉癌等多种肿瘤的发生，但同时合并MPM和肺癌的案例极为罕见。
MPM起病隐匿，常表现为腹胀、腹痛、体重减轻等症状，因其临床表现缺乏特异性，常易误诊。该患者入院诊断为卵巢恶性肿瘤，分析其误诊原因：（1）患者为老年女性，为卵巢癌的高发人群；（2）主要临床表现为下腹部隐痛、腹胀，缺乏特异性；（3）肿瘤标记物CA125明显升高，影像学表现为双附件区网膜增厚，FDG代谢增高，腹盆腔积液，鉴别诊断困难。目前MPM确诊仍需依靠病理诊断。Cal、WT-1、CK5/6和D2-40是诊断MPM的阳性免疫组化标记物，CEA、ER、Moc31、Ber-Ep4是重要的阴性免疫组化标记物，需要至少有2个间皮瘤指标阳性和2个其他鉴别肿瘤指标阴性才能建立MPM的诊断[6,7]。
肿瘤细胞减灭术联合腹腔热灌注化疗是目前MPM的有效治疗方法，患者生存期为29.5~92个月，5年生存率为39%~63%[8,9,10]。除部分携带有遗传突变的患者可获得较长PFS外，其术后复发率为35%，60天内死亡率为6%[11]，因此术前应仔细评估患者的疾病情况，严格掌握手术指征。本例患者通过行肿瘤细胞减灭术联合术后辅助化疗，腹部病灶控制良好。
肺癌的发病风险随石棉暴露量的增加呈现上升趋势[12]，但与间皮瘤不同，研究认为及时中止石棉接触后，可降低石棉暴露人群的肺癌发生率[13]。因此，严格控制石棉的生产使用，是减少石棉致肺癌的有效措施。该患者于MPM术后9月余复查发现右肺下叶占位病灶，结合患者石棉暴露史和临床表现，排除转移可能后，首先考虑为石棉所致原发肺癌，经多学科会诊全面评估后，认为患者具有手术指征，肺部病灶予以手术切除。目前患者定期复查，疾病稳定。
综上所述，石棉暴露可导致间皮瘤、肺癌等多种肿瘤的发生，且起病隐匿，容易漏诊误诊。因此，需严格控制石棉的生产和使用，减少相关肿瘤的发生。
所有作者均声明不存在利益冲突
