回顾性分析1例口服大剂量敌草快致突发性抽搐死亡的案例，探讨敌草快所致中枢损害的机制及治疗方法，为提高大剂量敌草快中毒的救治成功率，同时积累临床救治经验。
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敌草快（diquat，DQ）是一种非选择性速效灭生性除草剂，与百草枯（paraquat，PQ）同属联吡啶类化合物。随着国内百草枯水剂的停产及禁售，敌草快很快占领市场，销售量逐渐增加，且其毒性较前似有增加，大剂量口服后，中枢系统的损伤表现更为明显[1]。现对广州市第十二人民医院收治的1例口服大剂量敌草快后死亡的患者进行回顾分析，报告如下。
患者女，24岁，于2020年10月08日8：00自服20%敌草快约300 ml，逐渐出现咽痛，恶心、呕吐胃内容10余次，经发现后由120救护车送至广州市番禺区某医院急诊洗胃处理，于12：41转至我院中毒科治疗。患者既往有焦虑抑郁史1月余，病情控制不理想。入院查体：体温（T）：36.8 ℃，脉搏（P）：107次/min，呼吸（R）：20次/min，血压：135/66 mmHg。神志清楚，语言流利，认知力、计算力、记忆力正常；巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，左瞳孔3.0 mm，右瞳孔3.0 mm，对光反射正常；视觉正常，听力正常；咽充血，口腔黏膜无溃烂，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音；腹平软。无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。四肢肌力、肌张力正常；浅感觉及深感觉正常；指鼻试验、指指试验、跟膝胫试验正常；生理反射存在，病理征未引出。
入院当日14：16血气分析（吸氧浓度20.9%）：酸碱度（校正后）7.31，二氧化碳分压2.5 kPa，标准碳酸氢根13.8 mmol/L，实际碳酸氢根9.6 mmol/L，总二氧化碳（动脉）10.2 mmol/L，钠离子126 mmol/L，钾离子2.70 mmol/L，乳酸10.3 mmol/L；血常规：嗜中性粒细胞绝对值30.98×109/L，淋巴细胞绝对值0.52×109/L，白细胞计数33.33×109/L。生化：总二氧化碳11.2 mmol/L，阴离子间隙32.81 mmol/L，肌酐110μmol/L，肌酸激酶MB型同工酶62.0 U/L，乳酸脱氢酶600 U/L，α羟丁酸脱氢酶538 U/L，钾离子2.91 mmol/L，天门冬氨酸氨基转移酶203.2 U/L，丙氨酸氨基转移酶62.2 U/L；D-二聚体2.48 mg/L。床边胸片：心、肺、膈未见明显异常。血及胃液毒物分析均检出敌草快成份。于当日23：27血气分析（吸氧浓度20.9%）：酸碱度（校正后）7.30，全血碱剩余-15.5 mmol/L，标准碳酸氢根12.8 mmol/L，实际碳酸氢根8.4 mmol/L，总二氧化碳（动脉）8.9 mmol/L，乳酸8.0 mmol/L，二氧化碳分压（校正后）2.3 kPa；血常规：嗜中性粒细胞绝对值35.77×109/L，白细胞计数37.18×109/L；生化：钠离子130.0 mmol/L，总二氧化碳9.9 mmol/L，阴离子间隙34.82 mmol/L，尿素7.86 mmol/L，肌酐236 μmol/L，肌酸激酶3 191 U/L，肌酸激酶MB型同工酶368.0 U/L，乳酸脱氢酶2 133 U/L，氯离子89.1 mmol/L，天门冬氨酸氨基转移酶1 102.3 U/L，丙氨酸氨基转移酶1 088.2 U/L；D-二聚体3.31 mg/L。
入院后患者一直神志保持清楚，精神疲倦，给予患者积极补碱纠酸、血液净化、加强利尿促排、护肝、抗炎、营养心肌等对症支持治疗，患者病情持续加重恶化，表现无尿，间有烦躁，心率110~150次/min，呼吸急促。2020年10月9日00：50患者突发抽搐，口吐白沫，呼之不应；00：58分呼吸心脏骤停；抢救至1：50患者心跳、呼吸无法恢复，宣告临床死亡。
敌草快是一种非选择性速效灭生性除草剂，目前农业上主要使用浓度20%的敌草快水剂，可通过消化道、呼吸道、眼或者皮肤黏膜途径等吸收，临床上常见口服或误服致急性中毒患者。近年来，百草枯水剂在国内禁止销售和使用，敌草快市场销售量剧增，敌草快中毒的病例报告数量明显增加[1,2,3]。目前急性敌草快中毒尚无明确的分级方法，根据敌草快摄入的剂量，通常可分为：（1）轻度中毒（<1 g，20%敌草快<9.35 ml），主要表现为可逆性的胃肠道症状和肾损伤；（2）中度至重度中毒（1~12 g，20%敌草快：9.35~112.20 ml），主要表现为多器官功能障碍和急性肾衰竭，60%患者仍可恢复[4]；（3）暴发性中毒（>12 g，20%敌草快>112.20 ml），快速进展至多器官功能衰竭，患者多在24~48 h内死亡。敌草快中毒的损伤机制和临床表现与百草枯相似，可导致消化系统、泌尿系统、呼吸系统、心血管系统等多系统损害[5,6,7]。袁丽玲等[2]报道6例患者均出现胃肠道反应和肾功能损害，部分患者的肝肾功能和肺损害较严重。
急性敌草快中毒也与百草枯中毒表现有不同之处，敌草快中毒对中枢神经系统的损伤更为突出。段雪琼[8]报道收治的16例急性敌草快中毒患者中，有13例出现不同程度的中枢神经系统症状，包括头痛、抽搐、昏迷等；张彬娜等[9]报道救治的7例敌草快中毒患者中，口服中毒后出现恶心、呕吐7例，昏迷2例。彭亮等[10]报道收治的12例患者均出现不同程度的中枢神经系统症状，其中8例出现乏力，5例出现头痛，3例出现意识障碍，2例出现抽搐。有关急性敌草快致神经系统损伤的机制研究表明，敌草快中毒死亡患者有相似的神经系统病变：包括轴突变性和桥脑髓鞘溶解[11,12]。敌草快对中枢神经细胞具有毒性作用，表现为头晕、嗜睡、抽搐、昏迷，也可表现为兴奋、烦躁不安及定向力障碍，部分患者影像学可有脑水肿、脑干梗死或出血，从而出现突发抽搐等症状[13]。
急性敌草快中毒目前尚无特效解毒剂，对于暴发性敌草快中毒尚无有效方法，应尽早采取干预措施，由其对于大剂量中毒患者，需提前预判出现中枢神经系统损伤可能，尽早完善头颅影像学（MR或CT）检查；必要时行脑积液毒物分析及脑脊液压力测定，以便于及时发现中枢神经系统病变，及时采取相应治疗方案。
本例患者口服300 ml敌草快溶液后，病情快速进展恶化，因突发抽搐而出现呼吸骤停而死亡，符合暴发性敌草快中毒表现。查找国内外文献报道及我院就治经验，目前如此大量的敌草快中毒未有抢救成功案例。在本病例中，患者口服剂量过大，起病后表现为顽固性代谢性酸中毒，逐渐发展为中毒性多器官障碍综合征（肾、脑、呼吸、心功能衰竭、肝功能不全），在没有缺氧的情况下突发抽搐，可能是敌草快中毒后中枢神经系统受损所致。本例患者病情发展迅速，未能行头颅影像学检查及脑脊液敌草快检测，亦没有提前对中枢神经系统损伤做出预防性的用药，此方面以后需加强监测，为大剂量敌草快中毒的临床救治积累更多的经验。
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