工作相关肌肉骨骼疾患（WMSDs）是指由工作原因或工作为主要原因引起的肌肉骨骼疾患，其患病率高、疾病负担重，已成为全球性问题。职业病分类和目录对于指导职业病防治，维护劳动者权益具有重要意义。各国纳入职业病名单的WMSDs种类及数量差别较大，对特定致病因素规定不一致。我们通过整理和分析国内外有关WMSDs名单及特点，使用职业卫生领域的疾病和相关健康问题的国际疾病统计分类（ICD-10）对各国WMSDs名单进行标准化，为今后开展多国WMSDs职业卫生登记和疾病负担研究奠定基础，为我国修订职业病WMSDs名单提供参考。
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2019年6月，国务院印发《关于实施健康中国行动的意见》，将职业健康保护行动纳入15项专项行动，将工作压力、肌肉骨骼疾患（MSDs）等职业病危害纳入职业健康保护范围[1]。MSDs是以肌肉、神经、肌腱、关节、软骨的损伤和功能紊乱为主要临床表现的一类损伤，通常是由突然用力或长时间暴露某些物理因素（如重复操作、用力、振动或不良姿势）导致，主要涉及颈、肩、上下肢及腰背部等[2]。MSDs所致疾病负担沉重，全球总患病人数约17.1亿，所致残疾占总残疾人数16%[3]。由工作原因或工作为主要原因引起的MSDs被称为工作相关肌肉骨骼疾患（WMSDs）[4]。
WMSDs患病率高，疾病负担重。美国1999年至2013年WMSDs赔偿占所有职业赔偿的40%以上[5]。比利时、丹麦、西班牙、芬兰、法国、意大利、瑞典和瑞士2014年确诊WMSDs病例数分别为2 498、588、WMSDs12 860、209、60 018、13 669、344和221例，分别占各国总职业病病例数的69.2%、15.7%、74.5%、11.5%、87.5%、68.9%、31.6%和10.3%[6]。英国2019至2020年共报告48万例WMSDs，占所有工作相关疾病的30%[7]。日本2019年共报告457例WMSDs，占职业病报告总数的5.5%[8]。据全球疾病负担2017年研究估计，中国人群因不良职业工效学因素致腰背痛的伤残调整寿命年（DALYs）损失为2 010 501人年，占中国人群总DALYs的0.541%[9]，是尘肺病DALYs（247 619人年）的8倍[10]。WMSDs已成为严重的职业卫生问题。WMSDs影响劳动者的日常生活、工作出勤、工作效率，增加用人单位的生产成本，严重者可造成劳动者失能和失业，不良后果严重[11]。
各国家和组织纳入职业病名单的WMSDs种类及数量差别大，对特定致病因素规定也不一致。美国职业安全与健康管理局（OSHA）将滑膜炎等5种WMSDs纳入应报告职业病，德国将腱鞘性疾病或腱鞘周围组织疾病等7种WMSDs纳入职业病名单，我国将滑囊炎（限于井下工人）、手臂振动病和股静脉血栓综合征、股动脉闭塞症或淋巴管闭塞症（限于刮研作业人员）纳入法定职业病名单。国际劳工组织（ILO）将WMSDs作为单独一类职业病，将腕部的重复性动作、用力和极端姿势所致的桡骨茎突腱鞘炎等7种WMSDs纳入职业病目录，并设有1个开放性条款。为今后开展多国WMSDs职业卫生登记和疾病负担研究，我们整理和分析了国内外有关WMSDs名单及特点，并使用WHO职业卫生领域的疾病和相关健康问题的国际疾病统计分类（ICD-10）[12]对各国WMSDs名单进行标准化，也可为我国修订WMSDs名单提供借鉴。
WHO WMSDs名单对应的ICD-10编码范围是M00-M99（以三位数编码为核心编码），包括滑囊炎和腱鞘炎，使用、过度使用及压力相关的软组织损伤，其它肌腱端疾病等3大类[12]，均为四肢疾病。见表1。WHO并未将机械振动所到腕、肘部骨关节炎（对应编码为M19.2、M93.1和M93.8）作为WMSDs[12]，而是将机械振动作用于手臂引起的血管和神经疾病作为一类纳入职业病名单，包括雷诺征、腕管综合征、中枢神经的其他损害、尺神经损害、桡神经损害、非特异性上肢神经病，所对应的ICD-10编码分别为I 73.0、G 56.0、G 56.1、G 56.2、G 56.3和G 56.9[12]。WHO主要将骨骼肌和骨骼本身有关炎性损伤作为WMSDs，未将其附属血管、神经疾病纳入，且不具开放性，相对保守，可能与该名单设立时间较早有关。
WHO肌肉骨骼系统及结缔组织疾病ICD-10编码、致病因素及职业
WHO肌肉骨骼系统及结缔组织疾病ICD-10编码、致病因素及职业
| 疾病 | 部位 | 致病因素a | 职业/产业a | ICD-10编码 |
|---|---|---|---|---|
| 滑囊炎和腱鞘炎（桡骨茎突腱鞘炎） | 上肢 | 重复性动作、腕部过度用力和极限姿势、尤其是这些危险因素的联合作用 | 重复性动作的工作，腕部过度用力及极限姿势，如肉、鱼及家禽加工、建筑和木匠、电器装配、纺织工 | M65.- |
| 使用、过度使用及压力相关的软组织损伤（手、腕部慢性捻发音腱鞘炎、鹰嘴滑囊炎、髌前滑囊炎） | 上肢和下肢 | 重复性动作、腕部过度用力和极限姿势、尤其是这些因素的联合作用 | 重复性动作的工作，腕部过度用力及极限姿势，如肉、鱼及家禽加工、建筑和木匠、电器装配、纺织工 | M70.- |
| 其他肌腱端疾病（内上髁炎、外上髁炎） | 上肢 | 重复负重作业 | 建筑工人，如壁板安装工人、屋顶及泥瓦工、切肉工人、包装、其他涉及反复且用力的工作 | M77.- |
注：a该病致病因素和危险职业/行业清单仅是举例说明，不视为覆盖所有的危险职业/行业；"-"：ICD-10编码中第三位数不确定
ILO制定的《职业病目录（2010年修订）》[13]是国际上较权威的职业病分类，在按照靶器官分类的职业病名单中专门设置了"肌肉-骨骼系统疾病"分类，共包括7种WMSDs和1条开放性条款，采用"致病因素+所致疾病"的命名方式进行规定。ILO将振动所致疾病（肌肉、肌腱、骨骼、关节、外周血管和周围神经疾患）纳入物理因素所致疾病名单，未将其作为WMSDs[13]。ILO职业病分类与WHO的职业病分类匹配程度较高，其中桡骨茎突腱鞘炎等5种职业病与ICD-10分类吻合，ILO名单中的半月板损伤和腕管综合征未被ICD-10列为WMSDs。见表2。ILO规定的WMSDs名单均为四肢肌肉和骨骼疾病，未纳入血管和神经及躯干类WMSDs，但该目录具有开放性。
ILO肌肉骨骼疾患名单及致病因素和对应ICD-10编码
ILO肌肉骨骼疾患名单及致病因素和对应ICD-10编码
| 疾病分类 | 部位 | 致病因素 | ICD-10编码 |
|---|---|---|---|
| 腕部的重复性动作、用力和极端姿势所致的桡骨茎突腱鞘炎 | 上肢 | 重复性动作、用力和极端姿势 | M65.4 |
| 腕部的重复性动作、用力和极端姿势所致的手和腕部慢性腱鞘炎 | 上肢 | 重复性动作、用力和极端姿势 | M70.0 |
| 长时间肘部压力所致的鹰嘴滑囊炎 | 上肢 | 长时间肘部压力 | M70.2 |
| 长时间跪姿所致的髌前滑囊炎 | 下肢 | 长时间跪姿 | M70.4 |
| 肌肉重复性用力工作所致的上髁炎 | 上肢 | 肌肉重复性用力工作 | M77.0 |
| 长时间跪位或蹲位工作所致的半月板损伤 | 下肢 | 长时间跪位或蹲位工作 | M23 |
| 长时间重复性肌肉用力工作、工作中接触振动、腕部极端姿势，或三者相互组合所致的腕管综合征 | 上肢 | 长时间重复性肌肉用力工作、工作中接触振动、腕部极端姿势，或三者相互组合所致 | G56.0 |
| 以上条目未列出的其他肌肉骨骼疾患a | 未提及 | 未提及 | - |
注：a条件是经科学认定或以适合于国情与国家惯例的方法确定工作活动中接触有害因素与工人罹患的肌肉骨骼疾患之间存在着直接的关联；"-"：开放性条款，不与ICD-10编码对应
欧盟职业安全与健康局（EU-OSHA）没有将MWSDs单独分类，将其归入物理因素所致疾病中，共纳入了10种WMSDs，分别是机械振动引起的手和手腕关节疾病、机械振动引起的神经性疾病、压力引起的关节周围囊疾病、髌前和髌下滑囊炎、鹰嘴滑囊炎、肩部滑囊炎、肌肉和腱插入物过度紧张引起的疾病、双膝或跪姿长时间工作后半月板损伤、由于压力而导致的神经麻痹和腕管综合征，EU-OSHA纳入了多种躯干WMSDs。其中鹰嘴滑囊炎和髌前滑囊炎可与WHO职业病ICD-10编码匹配。见表3。EU-OSHA为每种WMSDs制定了诊断指南，对主要致病因素、职业史、临床特征等进行了规定[14]。
EU-OSHA肌肉骨骼疾患名单及致病因素和对应ICD-10编码
EU-OSHA肌肉骨骼疾患名单及致病因素和对应ICD-10编码
| 疾病分类 | 部位 | 致病因素 | ICD-10编码 |
|---|---|---|---|
| 机械振动引起的手和手腕关节疾病 | 上肢 | 机械振动 | M18.2、M18.3、M18.4、M18.5、M18.9 |
| 机械振动引起的神经性疾病 | 四肢和躯干 | 机械振动 | G56.0、G56.1、G56.2、G56.3和G56.9等 |
| 压力引起的关节周围囊疾病 | 四肢 | 压力 | |
| 髌前和髌下滑囊炎 | 四肢 | 未提及 | M70.4、M70.5 |
| 鹰嘴滑囊炎 | 四肢 | 未提及 | M70.2 |
| 肩部滑囊炎 | 四肢 | 未提及 | - |
| 肌肉和腱插入物过度紧张引起的疾病 | 四肢和躯干 | 未提及 | - |
| 双膝或蹲姿长时间工作后半月板损伤 | 四肢 | 长时间跪姿作业 | M23 |
| 由于压力而导致的神经麻痹 | 四肢和躯干 | 压力 | - |
| 腕管综合征 | 上肢 | 未提及 | G56.0 |
注：EU-OSHA：欧盟职业安全与健康局；"-"：ICD-10中没有与该疾病对应的分类
我国法定职业病名单中无WMSDs分类，在物理因素所致职业病和其他职业病分类中纳入了滑囊炎（限于井下工人）、手臂振动病和股静脉血栓综合征、股动脉闭塞症或淋巴管闭塞症（限于刮研作业人员）[15]，并为此制定了诊断标准和治疗指南，详细规定了从业时间、诊断试验、主要临床表现、诊断分级、标准使用说明等，诊断较为严格[16,17]。
美国制定有两份职业病名单，分别是OSHA应报告职业病名单[18]和职业安全和卫生研究所（NIOSH）职业病建议性目录[19]，二者均将WMSDs单独作为一类。OSHA纳入5种职业病作为WMSDs，以四肢WMSDs为主，分别是滑膜炎、腱鞘炎和粘液囊炎、雷诺征、腕管综合征以及重复动作、振动、压力造成的疾病，其中雷诺征和腕管综合征不在WHO WMSDs分类中，滑膜炎、腱鞘炎和滑囊炎与WHO WMSDs分类匹配。NIOSH给出了工作引起职业病和伤害的前10位名单，其中WMSDs居于第2位，所列WMSDs名单为半开放性，未明确规定疾患部位，配套诊断原则为：既往一年内不适；从事当前工作后开始的不适；既往无事故或突发伤害影响不适的局部区域；每月出现不适或累积持续超过7 d。NIOSH的WMSDs名单未规定具体疾病名称，开放性较强，突出预防性[19]。
德国没有将WMSDs作为单独分类，将其归为物理因素所致疾病中的机械性因素所致疾病中，共有10种，分别为腱鞘性疾病或腱鞘周围组织的疾病或腱或肌肉嵌入性疾病（M65）、持续几年或反复地使膝关节超负载所致的半月板疾病（M23）、工作时使用气动或类似的工具或及其所致振动引起的疾病（M19.2、M93.1、M93.8、I73.0等）、因振动所致手循环障碍（I73.0）、恒压造成黏膜性囊的慢性疾病、压力引起的神经损伤（G56.0、G56.1、G56.2、G56.3和G56.9）、棘突损伤性骨折（M48.3）、长期搬运重物或工作时处于极其弯曲的姿势所致的腰椎间盘疾有关疾病（M51.8）、长期用肩扛运重物所致颈椎间盘疾病（M50.9）、长期处于坐姿主要因垂直性的全身振动所致的腰椎间盘疾病（M51.8），多数疾病注明致病因素[20]。其中有6条涉及躯干，其余涉及躯干或未规定部位。德国职业病名单中第一条与WHO WMSDs对应。德国WMSDs名单较关注躯干类WMSDs，还纳入了颈、腰椎间盘疾病，不具开放性。
英国赔偿类职业病名单未对WMSDs进行单独分类，在物理因素所致疾病和伤害分类中有手或前臂或相关肌腱鞘的创伤性炎症、腱鞘炎（M65）、腕管综合征（G56.0）、膝关节骨性关节炎（M17.5）和髋关节骨性关节炎（M16.7），均为四肢相关WMSDs，未纳入血管和神经及躯干类WMSDs，且未明确致病因素，不具开放性。其中1条与WHO WMSDs对应[21]。
日本工作相关疾病名单中将WMSD称为"身体过度负荷所致的疾病"，主要包括肌肉、肌腱、骨骼或关节疾病、腰痛、手和前臂末梢循环障碍、末梢神经病变或运动系统损害、手指痉挛，手指、前臂、肌腱或肌腱周围炎症，或颈间腕综合征、其他工作所致的身体过度负荷疾病。日本名单所规定疾病部位涵盖四肢和躯干，包括了肌肉、骨骼、血管和神经相关WMSDs，未规定具体疾病分类，覆盖范围广，开放性较强，无法与ICD-10对应[8]。
新加坡法定职业病名单所列职业病种类较少，仅35种，其中涉及WMSDs的仅有第32条（上肢MSDs）[22]，未纳入下肢和躯干WMSDs。
不同国家和组织对WMSDs定义存在差别，主要在致病因素和起病部位的规定不一致，如NIOSH明确了WMSDs致病因素为长时间暴露于物理因素及突然用力等，ILO、EU-OSHA等未明确致病因素[19,23,24]；ILO和NIOSH对起病部位明确为肌肉、关节、肌腱、神经和软骨，EU-OSHA则将韧带也作为WMSDs的起病部位[19,23,24]。
WHO WMSDs ICD-10编码旨在提高不同国家职业病统计的可比性和相容性，但是在各国的应用程度差别较大，多数国家关注上肢WMSDs，其次为下肢WMSDs，较少关注躯干WMSDs，且纳入疾病以肌肉和骨骼相关WMSDs为主，对血管和神经相关WMSDs关注不足[25]。欧盟和日本WMSDs名单涵盖WMSDs种类较齐全，包括了身体各部位肌肉、骨骼、血管和神经等相关WMSDs亚类。此外，中国、美国（OSHA）、德国和英国等的法定WMSDs名单较具体，而美国（NIOSH）和日本的名单较为开放，涵盖内容更广泛。
与其他国家比较，从WMSDs种类数上分析，我国所列WMSDs仅有3种，WHO规定了3大类、ILO为7大类和1个开放性条款、美国OSHA 4大类和1个半开放条款、欧盟10条、德国10条、英国4类、日本4大类和1个开放性条款，我国WMSDs种类较少。从规定WMSDs部位来看，我国所规定的3种疾病均为四肢WMSDs，未纳入躯干WMSDs。从开放程度上分析，我国未设置开放性条款，ILO设有1条开放性条款、OSHA设有1个半开放性条款、NIOSH设1个开放性条款、EU-OSHA未设置开放性条款，但所列疾病较宽泛，日本设1个开放条款。
综上所述，我国职业病目录中WMSDs开放程度较低，对疾病的覆盖范围窄。需考虑纳入更多种类WMSDs进入法定职业病名单，建议优先纳入发病率高、危害严重、因果关系明确且有生物学合理性及预防收益较高的WMSDs进入法定职业病名单[26]。也可结合国内实际情况，起草预防性WMSDs名单，为开展WMSDs预防和控制工作提供支撑。同时，尚需明确WMSDs分类建立诊断标准，完善配套工伤保障和医疗保险等政策，为制定预防性WMSDs名单提供依据。
所有作者均声明不存在利益冲突
