本文分析某布料加工作坊2020年8月1例职业性化学中毒患者的临床资料，开展职业卫生学调查与检测。患者因双眼无痛性渐进性视力下降就诊，临床诊断双眼甲醇中毒性视神经病变；取车间现场使用的胶水、溶剂、洗机水、固化剂进行挥发性有机组分定性分析，均检出乙酸甲酯，相对百分比分别为42.56%、66.67%、46.43%、41.63%。判断患者为职业性急性乙酸甲酯中毒，企业应加强安全生产意识，增加工人职业卫生知识和自我保护意识。
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乙酸甲酯是无色透明液体，具有果香味，高度易燃，作为一种快干性溶剂，广泛用于纺织、香料、医药及食品等行业[1]。职业性乙酸甲酯中毒较少见，我们对1例职业活动中吸入乙酸甲酯致视神经损害患者的临床表现及职业卫生学调查资料进行分析，提出乙酸甲酯中毒的防治措施，为防治职业性急性化学中毒提供参考借鉴。
2021年3月1例因双眼无痛性渐进性视力下降，临床诊断双眼甲醇中毒性视神经病变的患者就诊我院。患者男，19岁，既往体健，否认高血压、糖尿病病史，否认其他眼部疾病史，否认外伤手术史，否认家族遗传性疾病病史，无酗酒史。2020年8月28日开始在某作坊从事布料黏边工作，工作中接触"胶水、溶剂"；2020年10月16日开始出现视物模糊，2020年10月23日因"双眼无痛性渐进性视力下降6 d"到某眼科中心就诊，眼科检查：双眼裸眼视力检查无光感，双眼睑无红肿，结膜无充血水肿，角膜透明，前房轴深正常，周边前房>1/2CT，房水清；右眼虹膜纹理清，瞳孔圆，直径约7 mm×7 mm，对光反射消失；左眼虹膜纹理清，瞳孔圆，直径约6 mm×6 mm，对光反射迟钝；双侧晶状体、玻璃体透明；双侧眼底鼻侧视盘水肿，边界不清，周围可见有髓上睑纤维，黄斑中心凹反光存在。视神经MRI示左侧视神经眶内段局部略增粗、信号异常，考虑视神经炎；右侧视神经形态及信号未见明显异常。意识清，颈软无抵抗，面纹对称，伸舌居中，四肢肌力、肌张力正常，腱反射可引出，病理反射未引出。该眼科中心诊断：双眼视神经疾患。
该作坊无工商注册，无企业名称标志，无职业病危害因素申报、检测，未安排操作工人进行职业健康检查。作坊为单层铁皮房，办公室、厕所、厨房均设置在铁皮房内，面积约430 m2，共有3个窗户，其中2个窗户为4 m2、1个为1 m2，自然通风为主。
车间来料布料杂乱堆放，复合机摆放在车间正中位置，复合机旁有一小区域，散乱堆放铁罐约10个、胶桶3个，分别盛放胶水、溶剂、固化剂，胶桶主要用于"胶水、溶剂、固化剂"溶剂混合，徒手搅拌均匀后备用。作坊从事布料复合工作，主要生产工艺：首先是接收需要复合的布料，把布料平铺在复合机台上；在复合机台上加入搅拌均匀的"胶水、溶剂、固化剂"的混合物，开始打开复合机运转；复合后的布料为双侧复合布料，然后收布；收布后根据需要清洗复合机，使用洗机水，一次工艺流程完成。目前使用胶水约20 t/年，溶剂约10 t/年，固化剂2 t/年，洗机水600 kg/年。作业时作坊未发放呼吸防护用品、防护眼镜和防护手套。岗位定员与工作时长：作坊固定员工4人，其中作坊负责人（工人A）1人，财务（工人B）1人，开机师傅（工人C）1人，学徒工（患者）1人。工作时段不固定，闲时每天工作2~3 h，每月工作约10 d；忙时每天工作12 h，无休息日，且会聘请临时工，工作0.5~7 d不等，主要负责布料搬运、放布工作，不直接接触"胶水、溶剂、固化剂"的混合物。
2021年3月16日我中心对该作坊进行现场调查和检测，调查期间作坊正常开机作业。经检测，作坊复合机操作岗（个体佩戴）、化学品暂放区、复合机操作岗3个岗位空气中均含有乙酸甲酯，时间加权平均容许浓度（PC-TWA）分别为671.1 mg/m3、583.5 mg/m3、648.0mg/m3，车间乙酸甲酯短时间接触容许浓度（PC-STEL）为818.3 mg/m3，均超出乙酸甲酯职业接触限值（PC-TWA 200 mg/m3；PC-STEL 500 mg/m3），甲醇、苯、甲苯、二甲苯、二甲基甲酰胺等检测结果均未超过职业接触限值[2]。
取车间现场使用的胶水、溶剂、洗机水、固化剂进行挥发性有机组分定性分析，均检出乙酸甲酯，相对百分比分别为42.56%、66.67%、46.43%、41.63%。
（1）工人A，男，41岁，经营作坊8年，偶有协助放布工作。眼科检查：双眼裸视力4.9，双眼眼压正常，双眼睑无红肿，结膜无充血水肿，角膜透明，前房轴深正常，周边前房>1/2 CT，房水清。双眼虹膜纹理清，瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，双侧晶状体、玻璃体透明；双侧视盘边界清，颞侧色淡，黄斑中心凹反光可见。右眼鼻上方可见点状视野缺损，左眼鼻下方可见点状视野缺损。（2）工人B，男，37岁，在作坊主要负责财务工作，偶有协助放布。眼科检查：双眼裸视力5.0，其他未见异常。（3）工人C，男，24岁，在作坊从事复合机开机工作3年。眼科检查：右眼裸视力4.7，左眼裸视力4.9，右眼鼻上方可见点状视野缺损，左眼鼻下方可见点状视野缺损。
患者与同车间工人均无头晕、恶心、呕吐、食欲不振、肝区疼痛等症状，体格检查：肝脏质软，无肝区压痛或叩击痛，肝功能检查未见异常；B超未见肝脾肿大，其中患者和工人B有脂肪肝声像；肝功能示工人A的γ谷氨酰转肽酶为106 U/L，工人B γ谷氨酰转肽酶为84.0 U/L（参考范围10~60 U/L）。
留取患者与同车间工人班后尿进行甲醇浓度测定，4人均否认48 h内有饮酒史，患者、工人A和工人B尿中甲醇浓度未检出，工人C尿中甲醇浓度3.7 mg/L。
乙酸甲酯是无色透明液体，可经呼吸道、消化道、皮肤接触吸收[3]，对眼和呼吸道黏膜有一定刺激性。乙酸甲酯在体内可分解为甲醇和乙酸，故可造成中毒性眼损害[4,5,6,7,8]。甲醇可进一步代谢为甲酸或甲酸盐，其在体内半衰期约20 h[9]，甲酸可抑制细胞色素氧化酶，引起视神经的轴浆运输障碍，导致中毒性视神经病[10]。本例患者在作坊中主要负责搅拌混合溶剂及布料黏边工作，8-10月正是作坊业务繁忙时段，且天气炎热，经常上半身裸露，工作时未穿戴任何防护用品，乙酸甲酯可经呼吸道、皮肤吸收到体内；车间温度高，空气流通差，工作时间长。事后应急体检发现与患者同工种工人班后尿中甲醇浓度为3.7 mg/L，推测乙酸甲酯可在体内代谢为甲醇。根据GBZ 53-2017《职业性急性甲醇中毒的诊断》[11]、GBZ 71-2013《职业性急性化学物中毒的诊断 总则》[12]，判断本例患者是职业性急性乙酸甲酯中毒引起的视神经损害。
目前关于乙酸甲酯引起的视神经损害病例并不多见，临床表现与甲醇中毒症状相似[13]；在现场调查过程中，因未检测出甲醇相关毒物，曾排除职业因素引起该患者视神经损害。为杜绝类似中毒事故的发生及避免误诊为甲醇中毒或者漏诊，提出以下几点建议：（1）改进微小企业工商注册程序，严格职业病危害因素申报的核查程序，明确企业职业病防治责任；（2）加强劳动者的职业卫生防护知识的培训，提高自我防护意识；（3）加强职业卫生监督管理，落实工作场所有害物质监测和职业健康监护工作。
所有作者均声明不存在利益冲突
