职业健康监护的主要目的是在保证绝大部分劳动者就业权利的前提下，早期发现职业健康损害和职业禁忌证，对一些常见病、多发病界定为职业禁忌证应十分慎重，我们曾对噪声聋诊断标准与技术规范的问题进行了讨论^[1]，在实际操作过程中，我们发现GBZ 188-2014《职业健康监护技术规范》^[2]（下称"规范"）中部分危害因素职业禁忌证与对应职业病诊断标准之间，以及体检周期等仍然存在一些技术问题，可能存在歧义或理解的偏差，本文围绕以上问题进行分析并提出建议以供参考。

铅及其化合物作业上岗前、在岗期间职业健康检查目标疾病、职业禁忌证均包含了中度贫血^[2]，按规范要求，轻度贫血并非职业禁忌证，可从事铅及其化合物作业。然而，职业性慢性中度铅中毒诊断指标之一为：在轻度中毒的基础上出现贫血。因影响卟啉代谢，铅中毒可致贫血，且多为轻度贫血^[3]，若上岗前患轻度贫血的劳动者，出现职业性慢性铅中毒表现，进行诊断分级（轻度铅中毒或中度铅中毒）存在一定困难。贫血作为慢性中度铅中毒诊断依据时，是否可以将红细胞锌原卟啉（ZPP）≥13.0 g/gHb或尿δ-氨基-r-酮戊酸≥8 000 μg/L设定为前置条件；相反，贫血的慢性铅中毒患者，若ZPP<13.0 g/gHb或尿δ-氨基-r-酮戊酸<8 000 μg/L，即否定中度中毒是否依据充分，均有待讨论。随着生活水平的提高，营养性贫血已显著下降^[4]，但其他原因导致的贫血仍较多^[5,6,7]，且多不易改善。因此，我们建议将铅及其化合物作业上岗前、在岗期间职业健康检查目标疾病、职业禁忌证均修订为轻度贫血，红细胞计数或血红蛋白（Hb）低于正常值下限者，复查2次。

苯作业工人上岗前职业健康检查目标疾病、职业禁忌证之一为白细胞计数低于4×10⁹/L或中性粒细胞低于2×10⁹/L或血小板计数低于8×10¹⁰/L，受检人员血液指标异常者应每周复查1次，连续2次^[2]。职业性慢性轻度苯中毒的诊断指标为：在3个月内，每2周复查一次血常规，具备下列条件之一者：1.白细胞计数大多低于4×10⁹/L或中性粒细胞低于2×10⁹/L；2.血小板计数大多低于8×10¹⁰/L^[8]。职业禁忌证与职业性慢性轻度苯中毒的诊断判断指标几乎完全相同，因此，上岗前职业健康检查白细胞和/或中性粒细胞计数接近禁忌证低值而上岗的劳动者，因显微镜直接镜检法或仪器法检测血液样品时，都可能存在微小的误差；或人体血细胞水平受多种因素影响，如温度、出汗、饮食等，导致轻微波动，出现负偏差；或苯的毒性作用等原因，在接下来的在岗期间体检时，短时间内可能出现疑似苯中毒的假象。调查显示，正常人群白细胞呈正偏态分布，白细胞减少率为1.11%~3.26%^[9,10]，而且，健康人群的白细胞波动较大^[10]，因此，建议职业禁忌证岗前血细胞计数设定一定的安全范围，在正常参考值下限基础上增加一个标准差^[11]，如白细胞计数下限值增加0.4×10⁹/L至4.4×10⁹/L。

高温、高处作业上岗前、在岗期间职业禁忌证之一为未控制的高血压；电工、压力容器、职业小型机动车驾驶、高原作业上岗前、在岗期间职业禁忌证之一为2级及以上高血压（未控制）。《诊断学》和《内科学》等对未控制高血压均未进行定义，《中国高血压防治指南》以140/90 mmHg为诊断起点和控制目标，并强调"能耐受者和部分高危及以上的患者可进一步降至<130/80 mmHg"^[12]。但是，我国高血压患病率达31.6%~39.5%^[13]，多为1级高血压，职业禁忌证设定过宽，将影响劳动者就业公平^[14]；而且，非药物治疗如体力锻炼，有助于体重控制、改善心肺功能甚至促进精神心理健康，对于中青年高血压患者尤为重要^[15]，也是在群体水平防治高血压及心血管疾病的重要策略^[16]。因此，从理论和实际操作两个层面，均宜对高血压职业禁忌证的程序进行合理界定，如经过规范的临床治疗、不能控制的2级及以上高血压或不能降到正常范围的高血压为职业禁忌证，建议规范予以明确。

砷、汽油、酚类化合物（如甲酚、邻苯二酚、间苯二酚、对苯二酚等参照执行）作业上岗前、在岗期间职业禁忌证之一为严重慢性皮肤疾病；有机磷杀虫剂、氨基甲酸酯类杀虫剂、拟除虫菊酯类作业上岗前、在岗期间职业禁忌证之一为严重的皮肤疾病；紫外辐射（紫外线）作业上岗前职业禁忌证之一为面、手背和前臂等暴露部位严重的皮肤病。以上6种化学因素和紫外辐射作业禁忌证均涉及严重皮肤病，但是，规范没有明确何种情况为严重，如病变范围、病变程度、病程长短、治疗效果以及疾病种类等，存在歧义，可操作性欠强，技术服务机构、医务人员或劳动者等理解和判断可能存在很大的差异，技术判断与纠纷的风险较大。建议针对将严重皮肤病列为职业禁忌证的，有限制地列出皮肤病变，如汽油、酚类化合物、有机磷杀虫剂、氨基甲酸酯类杀虫剂、拟除虫菊酯类等可通过皮肤吸收中毒，是否仅对面、手背和前臂等暴露部位存在增加皮肤吸收风险的皮肤病进行界定；酚为细胞原浆毒，原有皮肤病增加吸收风险较小，建议删除皮肤病禁忌证；紫外辐射（紫外线）主要影响眼睛和裸露皮肤，适量紫外线照射有益于人体健康，波长在220~330 nm的紫外线可被深部组织吸收，引起皮炎，可伴水疱和水肿，停止照射后，一般24 h可消退^[17]，没有找到更多的文献支持紫外线可导致原有皮肤病加重，或更易发生紫外线皮炎职业病，建议取消皮肤病职业禁忌证。

高温作业上岗前、在岗期间职业禁忌证之一为未控制的糖尿病。糖尿病是一种多发病，早期主要表现为血糖、尿糖异常，20~35岁以上人群患病率可达3.22%~11.25%^[18]，单纯空腹血糖或糖耐量试验异常者可采取多方法治疗、控制，但控制结果同样受药物剂量、食物、运动、采样时机等多因素影响，持续性、稳定性把握度低，而且，糖尿病人群治疗、控制率均较低^[19,20]，可操作性差。糖尿病患者中晚期可出现多器官、系统并发症及微血管病变^[21]，高温环境下，人体体温调节机制失调、水盐代谢紊乱、重要器官供血减少等，与糖尿病有相互促进作用^[17]，因此，建议高温作业禁忌证将未控制的糖尿病更改为糖尿病并发症。

机动车驾驶作业上岗前、在岗期间职业禁忌证之一为严重视野缺损，没有量化，建议以视敏度及缺损异度等主要指标正常参考值的70%为判断上限。

航空作业上岗前、在岗期间职业禁忌证之一为严重周围神经系统疾病及自主神经系统疾病、严重消化系统疾病、功能障碍或手术后遗症。航空作业有特殊的录用标准，建议本标准不再重复设定。

规范共涉及81种有毒有害因素，其中化学因素58种、粉尘6种、物理因素6种、生物因素2种、特殊作业9种。对体检周期的规定，未设定条件的有81种次，其中，每半年1次为13种、1年1次为31种、2年1次为8种、3年1次为29种；根据作业场所毒作业分级变化的有11种，其中化学因素作业4种，如汞及其无机化合物、砷、氯乙烯、丙烯酰胺作业，全部粉尘作业6种及噪声作业1种；根据生物标志物水平变化的有6种，其中粉尘作业5种，化学因素1种，为铅及其化合物作业。健康检查周期应根据职业病危害因素的性质、工作场所有害因素的浓度或强度、目标疾病的潜伏期和防护措施等因素决定^[2]，应为标准制订的指导原则，不宜作为某种特定职业病危害因素体检周期的操作指南。工作场所职业病危害作业分级依据主要为化学物质的危害程度、化学物质的职业接触比值和劳动者的体力劳动强度等三个要素^[22]，三个要素均需转换成数据方可用于计算，其中，化学物质职业接触比值数据真实性受诸多因素影响，如各种误差、差错及伪数据等；作业场所职业病危害因素日常监测多为1年1次，随机抽样检测，数据不确定度大，直接推断总体风险较大；而且，用人单位作业条件改善后，工作场所职业病危害作业分级可能发生变化。在岗期间职业健康监护目标疾病为职业禁忌证和疑似职业病，频繁变动体检周期不利于保持职业健康监护数据的连续性，考虑个体因素差异和预防的目的，建议在危害识别的基础上，产生或可能产生粉尘、化学因素和生物因素危害作业，设定固定的体检周期，删除作业场所有毒作业分级条件。接触生物标志物和（或）靶器官损害达到职业病水平的，应进行职业病诊断，调离原作业场所，如血铅浓度、尘肺病等，不宜继续进行职业健康监护管理。接触标志物和（或）效应标志物指标达职业接触限值水平，但不能诊断职业病的，宜3个月或半年复查，职业健康检查周期不变。

总之，职业健康检查工作在发展中前行，我们应收集更多的信息，促进规范持续完善。