GBZ 188-2014《职业健康监护技术规范》自实施以来，在职业禁忌证筛查和职业病预防方面发挥重要作用。但在职业健康体检的使用过程中，我们发现职业禁忌证关于心血管疾病方面因各体检机构理解的差异导致使用上存在非"同质化"，故本文主要对规范中职业禁忌证心血管疾病中器质性心脏病、心律失常、高血压等内涵和量化标准进行探讨，以供"同质化"应用参考。
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GBZ 188-2014《职业健康监护技术规范》[1]（以下简称"规范"）自2014年10月1日起正式实施，在职业禁忌证筛查、职业病的一级和二级预防方面发挥了关键作用，对职业健康监护的规范化和法治化、保护劳动者健康起到了积极作用[2]。但我们在职业健康体检的使用过程中，发现职业禁忌证关于心血管疾病方面因各体检机构理解的差异导致使用上存在非"同质化"，存在部分职业禁忌证的体检结论扩大化现象。目前规范中职业禁忌证中的心血管疾病主要涉及器质性心脏病、心律失常、高血压等，作业内容涉及化学物、物理因素、特殊作业等（见表1）。这种职业禁忌证结论阳性扩大的原因源于心血管疾病的复杂性。如心脏超声心动图未见明显异常时，心电图的ST-T改变是否可定义为器质性心脏病、"各种心律失常"中涵盖的如窦性心动过缓、窦性心动过速等列入是否范围过大、功能性与器质性室性早搏（简称室早）是否需进一步区别、高血压所定义的"未控制的高血压"如何理解和量化等。本文就上述常见问题作一探讨。
作业内容与心血管疾病职业禁忌证
作业内容与心血管疾病职业禁忌证
| 作业内容（岗前） | 职业禁忌证 |
|---|---|
| 钡化合物 | 慢性器质性心脏病 |
| 高气压 | 各类器质性心脏病（风湿性心脏病、心肌病、冠心病、先天性心脏病）；器质性心律不齐、直立性低血压；周围血管病 |
| 电工 | 2级及以上高血压（未控制）；器质性心脏病或各种心律失常 |
| 高原作业 | 器质性心脏病、2级及以上高血压或低血压 |
| 机动车驾驶作业 | 大型车：血压≥140/90 mmHg；小型：2级及以上高血压（未控制） |
| 高温 | 未控制的高血压 |
| 高处作业 | 未控制的高血压；器质性心脏病或各种心律失常 |
| 压力容器作业 | 2级及以上高血压（未控制）；器质性心脏病或心律失常 |
| 航空作业 | 心血管器质性疾病，房室传导阻滞及难以治愈的周围血管疾病 |
器质性心脏病的禁忌证涉及化学物、物理因素和特殊作业。在规范中，器质性心脏病的筛查手段为心电图和超声心动图。因心血管疾病的复杂性特点，我们常常难以通过上述手段覆盖或以较高阳性率检出。且随着心血管技术的飞速发展，一些心血管疾病定义的更新，更易增加上述禁忌证理解和使用的非"同质化"。
结构性心脏病（SHD）是指任何心脏结构的异常，以及任何与心脏和大血管结构有关的疾病；广义的SHD是指除原发心电疾病和冠状动脉疾病以外导致心脏结构异常的疾病，包括经超声心动图、MRI、运动负荷试验、心内膜活组织检查（简称活检）等现有的客观检查，以及尸体解剖能够发现的心脏结构异常；狭义的SHD是指解剖异常引起心脏结构的改变所造成心脏病理生理学的变化[3]；文献研究中，SHD还有另一层意思，即器质性心脏病，主要用于心律失常疾病领域，是指相对于心脏功能性改变而言，心脏发生的器质性病变，包括冠心病、心肌病、瓣膜病、心力衰竭等[4]。因此，本规范中所涉及的器质性心脏病更多的是指冠心病、心肌病、瓣膜病等；从流行病学角度来看，上述疾病发生率相对较高，对于健康监护意义更大。
心肌病、瓣膜病等可通过超声心动图进行鉴别和筛查[5]；对不能明确有无结构性心脏病者，心血管磁共振（CMR）能提供诊断证据和预后信息[6]。冠状动脉造影是诊断冠心病的"金标准"，冠状动脉CT造影（CTA）逐渐成为评估冠状动脉粥样硬化的有效的无创成像方法，是筛查和诊断冠心病的重要手段[5]。但上述检查手段目前未广泛应用于职业健康检查的筛查。
目前，ST段下移及T波低平、双向、倒置（ST-T改变）是慢性心肌缺血最主要的心电图表现[7]，是诊断冠心病的依据之一。但心电图ST-T变化易受多种因素影响，除冠心病外，其他心血管疾病如心肌病、心肌炎、电解质紊乱、瓣膜病、心包炎、药物、体位改变、饱餐、脑血管疾病、内分泌紊乱和自主神经功能紊乱等均可引起心电图ST-T改变[8]。所以在职业健康体检中，出现ST-T改变且涉及器质性心脏病的禁忌证时，如何进一步结论，是目前关注的焦点和难点，目前常用的方法有以下几种：
（1）心得安试验：心得安试验主要是对ST段异常的体检者，通过口服心得安20 mg，分别记录服药后30 min、1 h、2 h的12导联心电图，用药后ST段恢复到等电位线或T波由服药前的低平、倒置转为直立者为阳性，无变化为阴性。王有武[9]对1 087例查体人员中41例出现ST-T改变者进行心得安试验，试验结果均为阳性，同时发现女性ST-T改变明显多于男性。王艳等[10]对72例心电图ST-T改变休息后仍ST-T异常的35例（48.6%）入职体检者做心得安试验发现，其中30例（85.7%）阳性，5例（14.3%）阴性。张莉和王建平[11]的研究发现，在247例受检者中，心得安试验阳性204例（82.6%），阴性43例（17.41%），32例冠状动脉造影阳性者中，心得安试验阳性6例，阴性26例，心得安试验对冠心病诊断的敏感性为81.3%（26/32）。可见，心得安试验对冠心病与心脏神经官能症（β受体高敏感症）、尤其是女性患者的鉴别诊断具有重要意义。
（2）心电图运动负荷试验和冠状动脉CTA：心电图运动负荷试验是通过运动平板等形式，以运动负荷增加心脏负担以激发心肌缺血。运动中出现心绞痛、心电图改变主要以ST段水平型或下斜型压低≥0.1 mv（J点后60~80 ms）持续2 min为运动试验阳性标准。席延琴和程慧磊[12]观察到冠状动脉造影确定冠心病的病人敏感性运动平板试验阳性率为85%，而正常对照组运动平板试验阳性率为15%。冠状动脉CTA目前已应用于航空人员常规体检中[13]。郑进科等[13]的研究在1 423名飞行员中发现心电图运动负荷试验阳性或可疑阳性者92例，颈动脉斑块形成者65例，三项或三项以上危险因素者（高血压、空腹血糖受损或糖耐量异常或糖尿病、总胆固醇或甘油三酯或低密度脂蛋白胆固醇水平高于参考值上限、肥胖）30例；187例冠状动脉CTA检查者中，异常者82例，在异常者中有38例加做冠状动脉造影，确诊为冠心病者12例。可见心电图运动负荷试验和冠状动脉CTA对心肌缺血的诊断有重要的鉴别和诊断价值。
但心得安试验和心电图运动负荷试验如何明确适用人群以及规范操作和流程，在职业健康体检中仍缺乏应用经验；而冠状动脉CTA因设备瓶颈等因素难以在职业健康体检中广泛开展。我们以为，岗前或岗中职业健康体检心电图ST-T改变且可能结论为职业禁忌证时，是否可考虑行心得安试验或心电图运动负荷试验，结果分别为阴性和阳性时进一步查冠状动脉CTA。以上值得我们关注或进一步积累资料为健康监护修订提供参考。
规范中涉及的心律失常范围广泛，未具体细化，易增加职业禁忌证阳性的定性。GBZ 74-2009《职业性急性化学物中毒性心脏病诊断标准》[14]将心律失常表现为频发早搏作为轻度中毒性心脏病的诊断标准之一，也是诊断起点之一；而《心律失常紧急处理中国专家共识》强调了心律失常的处理除了抗心律失常本身，血液动力学是否异常是急救中衡量处理心律失常方式的主要依据[15]。因此，针对各种心律失常，应有相对量化的起点和明确的内涵，以避免将无血流动力学异常的"生理性"心律失常划入职业禁忌证的范畴。有讨论将规范中"各种心律失常"修订为"病理性心律失常"。病理性心律失常是相对于功能性心律失常而言，也是基于器质性心脏病而言，两者在发病年龄、症状、诱因、发作时间、特点及类型上均可能存在差异，但难以通过心电图直接判断定性。本文以更为常见和关注的室早为例，试进行区分探讨。
室早的数量可能是区分的依据之一，早期有定义数量≥30/h（≥720/d）为频发。有研究利用超声心动图和磁共振检查随访239例排除结构性心脏病的频发室早（>1 000/d）患者5.6年，并未发现严重的心脏事件，且患者平均左室射血分数及左室舒张末期内径无明显变化[16]。有研究认为，频发室早（室早负荷占总心搏数的15%~25%或亦有认为室早负荷>10%）与潜在的可逆性心肌病相关（室早性心肌病），患者可出现左室收缩功能不全[17]。
Lown's分级法目前在临床应用广泛，其分级的依据是室性心律失常的频发和/或复杂程度[18]。有研究发现，与非器质性心脏病相比，器质性心脏病患者发生复杂性室早频率升高[19]。但Lown's分级方案源于急性心肌梗死患者的资料，是否可应用于其他器质性心脏病或健康人群尚缺乏循证证据。Schamaroth's室早分类法是通过心电图QRS波的振幅、时限、切迹或顿挫以及ST段和T波的差异，来区分病理性或功能性早搏[20]。病理性室早起源的心肌伴有基础病变，其除极产生的QRS波形态特征很强：（1）振幅低：QRS波的振幅常<1.0 mV；（2）时限宽：室早的QRS波时限>140 ms时几乎均为病理性室早；（3）切迹或顿挫：病理性室早的QRS波常有明显的切迹或顿挫；（4）ST段的相应部位存在等位线；（5）T波高尖并对称。
Hoffmayer积分可用于鉴别特发性右室流出道室早、室速和致心律失常型右室心肌病（ARVC）伴发的右室流出道室早、室速[21]。积分最高为8分，当积分≥5分时，提示为ARVC伴发室早、室速，<5分时为特发性室早、室速。
戴伟川等[22]的研究比较了149例器质性心脏病患者和131例正常人室早后认为，lown's分级和Schamaroth's室早分类法特异性很高（分别为96.9%和98.5%），但敏感性低（分别为16.8%和30.2%），综合这两种分类方法，并结合室早起源位置及早搏电压等因素提出了计分分类法（表2），该分类方法诊断病理性早搏的特异性为94.6%，敏感性为84.5%，诊断准确性为89.3%。
判别室性早搏性质的计分法构成
判别室性早搏性质的计分法构成
| 诊断指标 | 计分 | 诊断指标 | 计分 |
|---|---|---|---|
| 室早伴原发性ST-T改变 | 5 | 室性早搏后T波改变 | 2 |
| 室早呈多源性或多形性 | 5 | 室早QRS≥0.14 s | 2 |
| 室早呈宽大畸形 | 5 | 室早电压≤10 mm | 1 |
| 室早QRS≥0.16 s | 3 | 室早起源于左心室 | 1 |
| 室早切迹≥0.14 s | 3 |
注：QRS≥0.16 s并伴有切迹宽度>0.04 s判为宽大畸形；积分≥5分判断为病理性室早，<5分判断为功能性室早
高温、高气压、高处作业将未控制的高血压列为上岗前、在岗期间的职业禁忌证，其中电工、压力容器作业和小型机动车驾驶作业将未控制的2级及以上高血压列为职业禁忌证，而规范对于"未控制"未做进一步解读。
我国《中国高血压防治专家共识2018》（以下简称高血压共识）仍以140/90 mmHg作为诊断起点和控制目标，并在控制目标中强调"能耐受者和部分高危及以上的患者可进一步降至<130/80 mmHg"[23]。《中国2型糖尿病专家共识》也建议2型糖尿病伴高血压者血压控制目标应为<130/80 mmHg[24]。因此，对于"未控制"的量化范围应因病而异。此外，在职业健康检查中，偶有"白大衣现象"，即由多种因素导致的在家里监测血压正常而在医院测量血压升高，因此单纯依靠血压测量复查难以准确鉴别。24 h动态血压监测或家庭血压监测已是高血压防治中常用的检查手段，对评价血压水平及控制状况优势明显[23]，可以作为高血压量化的评价手段。
目前，各体检机构对于发现血压高后多长时间复查尚不统一。首先，确诊高血压需非同日3次测量，对于高血压达到控制程度的时间，可以根据病情在4周内或12周内将血压逐渐降至目标水平[23]，因此，黑龙江省第二医院目前将1~3个月进行复查仍为未控制的高血压者列为职业禁忌证。
职业禁忌证的确立要求覆盖面广、概括性强、准确性高，这一要求与细化疾病内容存在一定矛盾，针对更为复杂多变的心血管疾病难度更大；职业健康体检手段和检查内容需简单、方便、易行，但通过心电图和超声心电图难以精准确立或覆盖复杂的心血管疾病禁忌证；同时心血管诊断技术发展迅速，但在体检中的广泛引入仍存在技术普及和成本瓶颈。因此，利用现有诊断条件和技术，"量化"或"标准化"职业禁忌证的内涵，对于职业健康检查结果进行"同质化"质控，具有现实意义。
我们建议，针对规范应用或进一步修订时，应配套发布专家共识或规范解读：比如高血压，依据相关疾病指南或专家共识进行解读和量化，结合就业需求，明确140/90 mmHg的统一控制标准，并规范复查流程及时间；针对器质性心脏病或心律失常制定或引入简单易行的鉴别标准，以利于职业禁忌证的简易有效筛查。总之，职业禁忌证的设定应既保障工人的健康权益，又要避免过度诊断影响就业权，这需要我们不断进行探索和分析。
所有作者均声明不存在利益冲突
