比较撬拨复位结合Ilizarov支架与切开复位内固定治疗跟骨骨折的临床疗效。
回顾性分析2012年6月至2014年1月，手术治疗35例闭合性跟骨骨折患者资料。采用撬拨复位Ilizarov支架固定术13例，其中男9例，女4例；年龄20~51岁，平均（34.46±10.21）岁；骨折Sanders分型：Ⅱ型2例，Ⅲ型8例，Ⅳ型3例；软组织损伤Tscheme-Gotzen分度：2度9例，3度4例。采用切开复位钢板内固定术22例，其中男15例，女7例；年龄18~60岁，平均（33.59± 12.07）岁；骨折Sanders分型：Ⅱ型3例，Ⅲ型15例，Ⅳ型4例；软组织损伤Tscheme-Gotzen分度：0度13例，1度9例。比较两组患者的受伤至手术时间、手术出血量、骨折愈合时间及AOFAS评分。
术前两组病例跟骨解剖参数无统计学差异。术后患侧跟骨Böhler角支架组（27.77°±2.86°）小于钢板组（30.45°±3.45°），Gissane角支架组（131.23°±3.92°）大于钢板组（127.82°±4.65°），轴位角支架组（19.23°±2.20°）小于钢板组（22.64°±5.14°），足跟宽度支架组[（33.61±3.43）mm]小于钢板组[（36.05±3.26）mm]，以上各指标比较差异均有统计学意义；跟骨长度支架组[（63.23±5.67）mm]小于钢板组[（63.59± 4.58）mm]，两组比较差异无统计学意义；受伤至手术时间支架组[（4.77±0.83）d]少于钢板组[（6.68±1.84）d]，手术出血量支架组[（45.00±6.04）ml]少于钢板组[（292.95±43.66）ml]，两组比较差异有统计学意义；骨折愈合时间支架组[ （9.31± 1.38）周]小于钢板组[（9.82±1.40）周]，差异无统计学意义。两组患者美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society, AOFAS）踝-后足评分，支架组为34~97分，平均（83.69±21.05）分，其中优7例，良3例，可1例，差2例，优良率为76.9%（10/13）；钢板组为37~97分，平均（79.27±19.36）分，其中优9例，良7例，可3例，差3例，优良率为72.7%（16/22）。
对于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折及伴软组织损伤短期内不宜行切开复位内固定的SandersⅣ型跟骨骨折患者，Ilizarov技术是一种良好的治疗方式。
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跟骨骨折是足部最常见的跗骨骨折，占所有足部骨折的60%，占全身骨折的2%[1]，约75％为关节内骨折[2]。跟骨形态不规则，解剖结构复杂，包括六个骨面和四个关节面，其上方的前距、中距、后距三个关节面，分别与距骨前跟、中跟、后跟关节面组成距下关节，前方关节面与骰骨组成跟骰关节参与构成足纵弓，周围有
长屈肌、腓骨长短肌及足内外侧丰富的血管、神经束通过。跟骨骨折致伤原因多为高处坠落的垂直暴力，不仅导致骨质碎裂，跟骨增宽变形且常波及周围关节，使距下关节面紊乱，足纵弓塌陷，与外踝间隙变小；不合理的治疗会导致后足畸形、创伤性关节炎、疼痛及行走困难等后遗症，文献报道跟骨骨折的致残率可高达30%[3]。
目前，临床治疗跟骨骨折常采用外侧入路切开复位钢板内固定术，但该术式需较广泛剥离软组织，导致血运严重破坏，术后易出现皮缘坏死、感染，甚至钢板及骨外露等并发症。文献报道，术后发生伤口并发症的概率可达25%[4]；同时跟骨骨折常伴有足跟区域软组织损伤，而传统观点认为行切开手术治疗的前提是软组织条件好[5,6]，因此需待足跟肿胀消退，皮肤皱褶实验阳性时再进行手术，而这将会错过骨折治疗的最佳时期，使新鲜骨折变为陈旧性骨折，导致复位困难、手术难度增加、住院时间延长，从而影响骨折愈合及功能康复。
近年来，随着骨折生物学治疗理念的发展，微创技术越来越受到重视。施忠民等[7]采用跗骨窦切口治疗SandersⅡ型跟骨骨折，发现术后软组织并发症发生率及距下关节僵硬率均较传统外侧入路低。Dayton等[8]采用闭合复位双边支架治疗跟骨骨折，结果显示术后软组织并发症明显减少。Fu等[9]采用有限内固定结合组合式支架治疗移位的跟骨关节内骨折取得了较好的临床效果。以上方法虽然均可取得较好的临床疗效，但是均存在复位困难、操作复杂、技术要求高的缺点。另外，框架式支架结构强度较差，不允许患者术后早期负重，从而影响患者功能康复。而Ilizarov外固定器系统具有加压、延长、去成角、去旋转和横向移位多种功能，其机制符合张力-应力法则的生物学原理，在固定稳定性及调整灵活性方面具有独特的优势。
自2012年6月起，我科分别采用撬拨复位结合Ilizarov外固定支架和切开复位钢板内固定治疗闭合性跟骨骨折患者，本研究回顾性比较分析这两种方法手术前后跟骨影像学解剖参数、受伤至手术时间、手术出血量、骨折愈合时间、患肢功能评分等指标，目的是：①比较Ilizarov技术与切开复位内固定治疗跟骨骨折的疗效；②分析Ilizarov技术治疗跟骨骨折的优势和临床适应证；③探讨Ilizarov技术相应的手术操作技巧。
纳入标准：①闭合性跟骨骨折；②致伤原因为创伤；③具有良好自理能力；④手术及随访资料完整；⑤心、肺功能均可耐受手术。
排除标准：①开放性跟骨骨折；②病理性跟骨骨折；③既往存在肢体功能障碍、足踝关节炎或陈旧性损伤所致疼痛；④心、肺功能不能耐受手术；⑤依从性差，不能配合治疗。
2012年6月至2014年1月，根据纳入及排除标准，35例闭合性跟骨骨折患者纳入本研究。对于存在深层软组织损伤或出现大面积张力性水疱患者，采用撬拨复位Ilizarov支架固定术（支架组，13例，Tscheme-Gotzen分度为2度9例、3度4例）；对于软组织损伤不明显或浅层损伤的患者采用切开复位钢板内固定术（钢板组，22例，Tscheme-Gotzen分度为0度13例、1度9例。两组患者性别、年龄、骨折分型等情况比较，差异无统计学意义（表1）。
支架组与钢板组患者一般资料比较
支架组与钢板组患者一般资料比较
| 组别 | 例数 | 性别 | 年龄（岁） | 骨折Sanders分型 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 男 | 女 | Ⅰ | Ⅱ | Ⅲ | Ⅳ | |||
| 支架组 | 13 | 9 | 4 | 34.46±10.21 | 0 | 2 | 8 | 3 |
| 钢板组 | 22 | 15 | 7 | 33.59±12.07 | 0 | 3 | 15 | 4 |
| t/χ2值 | - | χ2=0.004 | t=0.218 | χ2=0.170 | ||||
| P值 | - | >0.05 | >0.05 | >0.05 | ||||
术前常规摄双侧跟骨侧位、轴位X线片，行CT扫描及三维重建，了解患侧跟骨骨折线位置、骨块大小及移位方向，并测量健侧跟骨解剖参数，以此作为复位标准。
术前两组患者健侧及患侧Böhler角、Gissane角、轴位角、跟骨长度、足跟宽度比较差异均无统计学意义（均P >0.05； 表2, 表3）。
术前支架组与钢板组患者健侧跟骨解剖参数比较（
±s）
术前支架组与钢板组患者健侧跟骨解剖参数比较（±s）
| 组别 | 例数 | Böhler角（°） | Gissane角（°） | 跟骨长度（mm） | 轴位角（°） | 足跟宽度（mm） |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 支架组 | 13 | 32.92±3.20 | 125.69±4.53 | 66.54±5.41 | 18.46±2.73 | 30.85±2.85 |
| 钢板组 | 22 | 32.32±4.12 | 125.68±6.36 | 66.45±4.79 | 19.23±2.72 | 30.73±3.63 |
| t值 | - | 0.454 | 0.005 | 0.048 | -0.803 | 0.101 |
| P值 | - | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 |
术前支架组与钢板组患者患侧跟骨术前解剖参数比较（
±s）
术前支架组与钢板组患者患侧跟骨术前解剖参数比较（±s）
| 组别 | 例数 | Böhler角（°） | Gissane角（°） | 跟骨长度（mm） | 轴位角（°） | 足跟宽度（mm） |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 支架组 | 13 | 6.46±3.64 | 150.69±6.91 | 50.23±3.90 | 33.08±6.28 | 44.92±3.84 |
| 钢板组 | 22 | 7.14±3.68 | 150.73±8.64 | 50.68±3.94 | 34.64±4.79 | 45.23±3.36 |
| t值 | - | -0.526 | -0.012 | -0.328 | -0.828 | -0.208 |
| P值 | - | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 |
硬膜外麻醉后患者取侧卧位，患肢在上，在跟骨纵轴方向手法牵引，恢复跟骨长度及纠正侧方移位，挤压跟骨两侧恢复宽度。"C"型臂X线机透视下使用骨圆针撬拨复位关节面骨块，恢复跟骨高度及关节角度，以骨圆针临时固定。安装Ilizarov足环，以交叉橄榄针固定主要骨折块，沿骨折移位相反方向拉张，纠正内、外侧骨块的移位，恢复足跟的宽度；牵拉足环纠正跟骨短缩及内翻畸形；于胫骨下端安装支架全环，通过铰链关节与足环相连。对于关节面破坏严重的患者，术中于距骨穿针，调整支架，牵开距跟关节，使踝关节位于中立位。
硬膜外麻醉后，患者取侧卧位，采用传统外侧"L"形切口，全层切开皮瓣，锐性剥离显露跟骨及距下关节，复位后关节面，植骨填充骨缺损区域。将外侧壁骨块复位，使用跟骨解剖锁定钢板内固定。
术后注意检查支架固定有无松动，关节铰链是否顺滑，钢针张力是否下降，做好针道周围的清洁护理，每日2次用体积分数为75％的乙醇清洁针道周围皮肤，注意避免纱布或棉球堵塞针孔，保持引流通畅。
术后24 h开始行免负重踝关节主动背伸及跖曲活动，术后72 h开始利用滚筒进行踝关节训练，术后6周开始部分负重，循序渐进，术后2~3个月完全负重，X线片显示骨折愈合后即可拆除支架。
术后患肢垫枕抬高15~20 cm，促进血液循环，减轻淤血肿胀。切口采用弹力绷带加压包扎，短腿支具固定，观察肢体末端血液循环，术后24~48 h取出伤口引流条，每日清洁换药，术后14~21 d拆线。
术后24 h开始行免负重踝关节主动背伸及跖曲活动，术后72 h开始利用滚筒进行踝关节训练，术后6周开始部分负重，术后3~6个月骨折愈合后完全负重，术后1年后可去除钢板。
采用美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society, AOFAS）踝-后足评分标准评估患肢功能。该评分从疼痛、功能和自主活动支撑情况、最大步行距离、地面步行情况、反常步态、前后活动、后足活动、踝-后足稳定性、足部对线9个方面评估患肢功能，满分为100分，其中90~100分为优，75~89分为良，50~74分为可，50分以下为差。
应用SPSS 22.0 (IBM公司，美国）软件包进行统计学分析。计量资料（跟骨Böhler角、Gissane角、轴位角、跟骨长度、足跟宽度、受伤至手术时间、手术出血量、骨折愈合时间）以均数±标准差表示，两组比较采用独立样本t检验；计数资料（性别、骨折分型、AOFAS评分）以百分率表示，两组比较采用χ2检验。检验水准α值取双侧0.05。
受伤至手术时间，支架组为（4.77±0.83）d，钢板组为（6.68±1.84）d，支架组较钢板组手术等待时间平均短约2 d，两组比较差异有统计学意义（t=-4.21，P< 0.05，表4）。
支架组与钢板组患者手术一般情况及随访结果
支架组与钢板组患者手术一般情况及随访结果
| 组别 | 例数 | 受伤至手术时间（d） | 手术出血量（ml） | 骨折愈合时间（周） | AOFAS评分（例） | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 优 | 良 | 可 | 差 | |||||
| 支架组 | 13 | 4.77±0.83 | 45.00± 6.04 | 9.31±1.38 | 7 | 3 | 1 | 2 |
| 钢板组 | 22 | 6.68±1.84 | 292.95±43.66 | 9.82±1.40 | 9 | 7 | 3 | 3 |
| t/χ2值 | - | t=-4.21 | t=-26.22 | t=-1.05 | χ2=0.788 | |||
| P值 | - | < 0.05 | < 0.05 | >0.05 | >0.05 | |||
手术出血量，支架组为（45.00±6.04）ml，钢板组为（292.95±43.66）ml，支架组手术出血量较钢板组平均减少约250 ml，两组比较差异有统计学意义（t=-26.22，P< 0.05，表4）。
所有患者均获得随访，随访时间13~31个月，平均21个月。随访期间无一例出现深部感染。
术后骨折固定良好，支架组无一例出现支架松动，钢板组无一例出现钢板外露。所有患者骨折均愈合，骨折愈合时间支架组（9.31±1.38）周，钢板组（9.82±1.40）周，两组比较差异无统计学意义（P > 0.05， 表4）。
Böhler角支架组（27.77°± 2.86°）小于钢板组（30.45°± 3.45° ），相差约3° ；Gissane角支架组（131.23°±3.92°）大于钢板组（127.82°±4.65°），相差约4°，两组Böhler角、Gissane角比较差异均有统计学意义（均P< 0.05，表5）。这说明在恢复跟骨高度及关节面对位方面，钢板组优于支架组。
术后支架组与钢板组患者患侧跟骨解剖参数比较（
±s）
术后支架组与钢板组患者患侧跟骨解剖参数比较（±s）
| 组别 | 例数 | Böhler角（°） | Gissane角（°） | 跟骨长度（mm） | 轴位角（°） | 足跟宽度（mm） |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 支架组 | 13 | 27.77±2.86 | 131.23±3.92 | 63.23±5.67 | 19.23±2.20 | 33.61±3.43 |
| 钢板组 | 22 | 30.45±3.45 | 127.82±4.65 | 63.59±4.58 | 22.64±5.14 | 36.05±3.26 |
| t值 | - | -2.365 | 2.219 | -0.206 | -2.258 | -2.091 |
| P值 | - | < 0.05 | < 0.05 | >0.05 | < 0.05 | < 0.05 |
轴位角支架组（19.23°± 2.20°）小于钢板组（22.64°±5.14°），相差约3°；足跟宽度支架组（33.61± 3.43）mm小于钢板组（36.05 ± 3.26）mm，相差约3 mm；两组轴位角、足跟宽度比较差异有统计学意义（均P< 0.05，表5）。这说明在恢复跟骨宽度及纠正内翻角度方面，支架组优于钢板组。
跟骨长度支架组（63.23±5.67）mm小于钢板组（63.59 ± 4.58）mm，但两组比较差异无统计学意义（P >0.05， 表5）。这说明在恢复跟骨长度方面，支架组疗效基本与钢板组相当（图1）。
AOFAS踝-后足评分标准，支架组为34~97分，平均（83.69±21.05）分，其中优7例、良3例、可1例、差2例，优良率为76.9%（10/13）；钢板组AOFAS踝-后足评分37~97分，平均（79.27±19.36）分，其中优9例、良7例、可3例、差3例，优良率为72.7%（16/22）；两组比较，差异无统计学意义（P >0.05， 表4）。
支架组4例患者在术后4周左右出现针道红肿渗出，3例出现针道皮肤切割；钢板组5例在术后第7天出现切口皮缘坏死，3例切口愈合不良。以上患者均经换药治疗后好转。
1．符合骨折微创治疗的生物学理念[10]，无需剥离软组织，保护局部血运，利于骨折愈合，同时支架穿针有引流作用，能促进术后消肿，减少皮肤并发症，降低感染率[11]。Takahashi等[12]报告微创复位结合Ilizarov支架治疗软组织条件差的骨折，无骨及软组织感染发生。Hammond和Crist[13]报告合并有高危因素（吸烟、酗酒、糖尿病、开放性骨折）的跟骨骨折患者行外固定支架治疗效果良好。
2.Ilizarov支架连接方式灵活多样，允许多平面、多角度穿针，便于复位及固定移位骨折块。通过牵拉Ilizarov支架足环，可纠正跟骨内翻畸形；通过橄榄针的拉张挤压作用，能有效恢复跟骨宽度；结合撬拨复位，基本可使Böhler角和Gissane角恢复至正常范围[14]，达到相对理想的复位状态。
3.Ilizarov支架属于弹性固定，负重时可产生周期性轴向微动，通过张力-应力刺激，减少应力遮挡，防止骨质疏松，有利于骨折愈合。
4．术后可通过调整Ilizarov支架，适度牵开距下关节，使关节腔形成负压环境。孙晓雷等[15]发现，适当的张力可促进软骨细胞增殖及基质合成代谢，维持软骨细胞的正常结构和功能。Xu等[16]对大鼠终板软骨细胞加载间歇循环机械张力，发现张力刺激可促进终板软骨细胞增殖。研究发现[17]，当踝关节软骨面之间压力增大时，关节软骨会发生压力性坏死，当关节软骨面之间压力逐渐减小后，关节软骨可逐渐恢复再生。
5．骨折愈合后，门诊即可拆除外固定支架，避免二次手术取内固定物，减轻患者痛苦及治疗费用。
撬拨复位结合Ilizarov支架固定，对软组织条件无特殊要求，可以明显缩短受伤至手术的等待时间，避免术中软组织剥离、出血减少，可保护局部血运，通过拉张橄榄针及牵拉足环，能有效恢复跟骨宽度及长度，纠正内翻，有利于骨折愈合及功能康复；但在关节面复位方面存在不足，我们考虑这与骨折端缺乏充分显露，撬拨难以复位较小骨折块，同时缺乏关节面下方的植骨填充有关。因此，实际工作中需要较好掌握其临床适应证，对于关节面破坏并不严重的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，以及伴有软组织损伤短期内不宜切开复位内固定的Sanders Ⅳ型患者，是一种良好的选择；但对于软组织情况较好的SandersⅣ型跟骨粉碎性骨折患者，仍然建议采用切开复位内固定术。
应根据跟骨的解剖形态选择安全的进针点和角度穿针安装支架。Albert等[18]通过尸体标本解剖，将跟骨分为三个区，Ⅰ区始于跟骰关节向后延伸至Gissane角，Ⅱ区起于Gissane角向后延伸至整个后方距跟关节面，Ⅲ区为后方跟骨结节，其中在Ⅲ区穿针对周围神经、血管等结构损伤概率最小。因此，术中应尽量将进针点选择在Ⅲ区，对于位于危险区的骨块，进针时应避开神经、血管组织，可以选择半针固定。
跟骨骨折线形成特点是采用撬拨复位支架外固定的理论基础。跟骨骨折后，距骨中下部和外侧突均侵入Gissane角，产生前内侧和后外侧骨折块。前内侧载距突骨块因内侧三角韧带的牵拉作用而位置恒定，而后外侧骨块因跟腱的牵拉作用而常处于内翻位置[19]。因此，术中将关节面骨块撬拨复位后，可以载距突骨块作为基础，采用骨圆针或橄榄针固定，之后按照从前至后，从内至外的顺序复位骨折[20]。对于重要的骨块，可选择单根或多根橄榄针多角度固定，通过其拉张辅助骨块复位及固定。
