探讨不稳定型骶骨骨折合并腰骶结合部损伤的临床特点及采用髂腰内固定治疗的效果。
回顾性分析2009年3月至2014年4月采用髂腰内固定治疗38例不稳定型骶骨骨折合并腰骶结合部损伤患者资料，男24例，女14例；年龄18~57岁，平均37.2岁；其中30例为多发伤患者，合并胸腹、头部、软组织、肌肉骨骼系统以及神经损伤。骶骨骨折按Denis分型：Ⅱ型25例，Ⅲ型13例。腰骶结合部损伤按Isler及Oransky分型：Ⅰ型9例，Ⅱ型17例，Ⅲ型11例，Ⅳ型1例。其中合并骶丛及马尾损伤17例，L5神经根损伤2例；神经损伤按Gibbons分级：Ⅱ级8例，Ⅲ级6例，Ⅳ级5例。所有患者均采用髂腰内固定，必要时腰骶结合部植骨融合。7例存在明确神经卡压指征者行骶神经减压术。
38例患者术后均获随访，随访时间18~48个月，平均22.6个月。术后12~18个月CT检查示38例患者中，22例腰骶结合部骨性融合，16例未融合；34例骶骨骨折愈合，4例愈合不良。根据Majeed功能评价标准，优24例，良9例，可5例，优良率86.8%（33/38）。根据Mears影像学评价标准，解剖复位29例，复位满意8例，复位不满意1例。术后5~10 d，3例发生伤口感染，应用敏感抗生素并彻底清创后愈合；1例发生脂肪液化，清洁换药后愈合；5例出现髂后上棘钉尾突出不适，待内固定取出后疼痛消失；4例出现腰部僵硬感，内固定取出后部分缓解；2例出现连接棒断裂。
不稳定型骶骨骨折合并腰骶结合部损伤易忽视，常造成脊柱骨盆失稳，髂腰内固定是复位骶骨骨折，稳定脊柱骨盆的有效固定方式。
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腰骶结合部是由L5S1椎间盘、关节突关节及其周围附属的肌肉、韧带结构所组成，对维持脊柱和骨盆的连接起到至关重要的作用。腰骶结合部损伤可直接导致脊柱骨盆的稳定性下降，如果治疗不当，后期常会出现腰骶部疼痛及活动障碍等[1]。腰骶结合部损伤常见于高能量暴力，其中单纯关节突关节骨折脱位仅见于个案报道[2,3]，多数腰骶结合部损伤由骶骨高位横行或纵行骨折的骨折线向上延伸累及L5S1关节突或椎间盘所致。目前，学者们认为骶骨骨折移位>10 mm可造成骨盆后环不稳定，并将其称为不稳定型骶骨骨折，此时骨折线如累及腰骶结合部，则可导致脊柱骨盆的极度不稳[4]。
1990年，Isler[5]首先将累及L5S1关节突关节的腰骶结合部损伤分为三型：Ⅰ型，损伤位于L5S1关节突关节的外侧，关节对应关系基本正常，可能影响骨盆环的稳定性，但腰骶结合部稳定；Ⅱ型，损伤经过L5S1关节突关节，其中Ⅱ型又分为Ⅱa型（骨折线通过S1关节突软骨面）、Ⅱb型（骨折线向中部延伸至S1关节突的内侧，同时半侧骨盆的旋转移位导致S1关节突脱位）及Ⅱc型（骨折线向中部延伸至S1关节突的内侧，同时半侧骨盆的上移反冲使S1关节突脱位于L5下关节突的后方，导致关节突绞锁）；Ⅲ型：复合损伤，表现为关节突、椎板和椎弓骨折，常造成椎间关节的对应关系破坏（图1）。1997年，Oransky和Gasparini[6]对腰骶结合部损伤Isler分型进行补充，增加了第Ⅳ型，即累及L5S1椎间盘纤维环的损伤，表现为半侧骨盆向上移位导致纤维环撕裂，使L5椎体（甚至整个脊柱）在冠状面发生侧方倾斜（图1）。文献报道，腰骶结合部损伤在不稳定型骨盆骨折中的发生率约为19.2%[7]；其中在垂直不稳定型骶骨骨折中的发生率为37.5%~38%，在旋转不稳定型骶骨骨折中的发生率为3.5%~11%[5,6]。
由于合并不稳定型骶骨骨折的腰骶结合部损伤多为高能量暴力所致，所以患者多为多发伤或严重复合伤，救治过程中急诊医生常将重点集中于骨盆骨折以及全身合并伤，而忽略了对腰骶结合部损伤的进一步确诊和治疗。鉴于骶骨特殊形态以及盆腔脏器重叠干扰，急诊就诊患者中腰骶结合部损伤X线片的检出率仅为35.7%[7]，故如不进一步完善CT等影像学检查，则极易造成漏诊。加之临床医生对腰骶结合部损伤认识不足，遗漏损伤或治疗不当可导致骶骨骨折畸形愈合、不愈合及关节突关节失稳，从而出现骨盆倾斜、步态改变以及后期腰骶部疼痛等不良结果[5,6]。
目前，不稳定型骶骨骨折的固定方式主要包括骶髂螺钉和后方张力带钢板固定。这两种固定相对微创，主要针对髂骨与骶骨及髂骨与髂骨之间的固定，对单侧无移位的骶骨骨折可起到相对稳定作用。但如合并腰骶结合部损伤，尤其是伴有骨盆的垂直移位者，上述固定方式则无法完成对脊柱和骨盆的直接固定，且无法维持纵向稳定性。1994年，Käch和Trentz[8]首次报告利用椎弓根螺钉在腰椎和髂嵴间纵向撑开治疗垂直移位的骶骨骨折。1998年，Schildhauer等[9]提出三角固定术（triangular osteosynthesis）的概念，其在有效复位固定单侧不稳定型骶骨骨折的同时允许早期负重。近年来出现的髂腰固定技术也已用于治疗不稳定的骨盆后环损伤，并获得了较为满意的临床效果[10,11]。但针对不稳定型骶骨骨折合并腰骶结合部损伤的双重损伤类型，目前并没有统一的手术方式及内固定选择。
自2009年3月起，我院采用髂腰内固定手术治疗不稳定型骶骨骨折合并腰骶结合部损伤患者38例，本研究对这组资料进行回顾性分析，目的是：①阐明不稳定型骶骨骨折合并腰骶结合部损伤的临床特点；②总结髂腰固定治疗不稳定型骶骨骨折合并腰骶结合部损伤的治疗结果；③探讨髂腰固定治疗不稳定型骶骨骨折合并腰骶结合部损伤的手术并发症防治。
纳入标准：①闭合性损伤；②骶骨骨折移位>10 mm；③骶骨骨折累及腰骶结合部（L5S1关节突关节或L5S1椎间盘）；④随访时间超过18个月且随访资料完整。
排除标准：①开放性损伤；②伤后经下肢牵引骶骨骨折达解剖对位且L5S1关节突关节及椎间隙对应关系良好；③因自身或其他因素未行手术者；④随访时间不足18个月且随访资料不完整。
2009年3月至2014年4月，根据纳入及排除标准38例不稳定型骶骨骨折合并腰骶结合部损伤患者纳入本研究，男24例，女14例；年龄18~57岁，平均37.2岁；高处坠落伤22例，车祸伤12例，挤压伤3例，重物砸伤1例。本组30例患者合并其他损伤（表1），其中4例早期发生失血性休克。
30例患者合并其他损伤情况
30例患者合并其他损伤情况
| 合并损伤 | 例数 | 比例（%） | |
|---|---|---|---|
| 腹部损伤 | |||
| 脾破裂 | 1 | 2.6 | |
| 肠破裂 | 4 | 10.5 | |
| 肾挫伤 | 5 | 13.2 | |
| 膀胱挫伤、破裂 | 4 | 10.5 | |
| 尿道断裂 | 1 | 2.6 | |
| 肋骨骨折、血气胸、肺挫伤 | 15 | 39.5 | |
| 头外伤 | 7 | 18.4 | |
| 肌肉骨骼系统损伤 | |||
| 四肢骨折 | 13 | 34.2 | |
| 骨盆前环损伤（伴或不伴髋臼骨折） | 22 | 57.9 | |
| 脊柱骨折脱位 | 6 | 15.8 | |
| 腰骶部Morel-Lavallée损伤 | 4 | 10.5 | |
| 神经损伤 | |||
| 腰骶丛及马尾损伤 | 17 | 44.7 | |
| L5神经根损伤（创伤性远隔综合征） | 2 | 5.3 | |
本组38例患者的损伤严重度评分（injury severity score, ISS）为11~48分，平均25.1分；均根据损害控制原则进行早期处理；手术至受伤时间8~70 d，平均18.7 d。
腰骶结合部损伤根据Isler[5]、Oransky和Gasparini[6]分型，Ⅰ型9例，Ⅱa型11例，Ⅱb型4例，Ⅱc型2例，Ⅲ型11例，Ⅳ型1例。
骨盆骨折根据Tile分型，B2型7例，B3型3例，C1型13例，C2型1例，C3型14例。
骶骨骨折根据Denis分型，骶骨Ⅱ区骨折25例，Ⅲ区13例。根据骨折形态，其中纵行骨折21例，斜行骨折4例，"U"形骨折9例，"H"形骨折2例，"λ"形骨折1例，"Y"形骨折1例。术前影像学测量不稳定型骶骨骨折在矢状面、冠状面及水平面等单一层面移位11~35 mm，平均17.4 mm。在骶骨"H"形、"U"形和"Y"形骨折中，术前矢状面成角畸形15°~50°，平均22.8°。
神经损伤按Gibbons等[12]分级，Ⅰ级19例，Ⅱ级8例，Ⅲ级6例，Ⅳ级5例（表2）。
神经损伤患者Gibbons分级
神经损伤患者Gibbons分级
| 分级 | 评价标准 | 例数 | 比例（%） |
|---|---|---|---|
| Ⅰ级 | 无神经功能缺失 | 19 | 50.0 |
| Ⅱ级 | 仅存在感觉异常 | 8 | 21.1 |
| Ⅲ级 | 下肢运动功能障碍 | 6 | 15.8 |
| Ⅳ级 | 直肠及膀胱括约肌功能损害 | 5 | 13.2 |
所有患者术前均常规行三维CT检查，必要时加行腰骶部MR检查。根据损伤情况行患肢股骨髁上或胫骨结节牵引，尽可能纠正骨折的垂直移位，同时密切观察牵引后神经损伤症状改变情况，并结合CT检查明确有无卡压神经的责任骨块。
全麻后患者俯卧于可透视手术床；取后正中切口，切开腰背筋膜，沿正中剥离竖棘肌，暴露L5、S1椎板和关节突，沿两侧髂嵴和骶骨切开骶棘肌，显露双侧髂后上棘。对需行神经减压者，可将骶棘肌附着点向上翻开，暴露骶骨后侧皮质、骨折端及骶孔。
以椎弓根钉棒系统行脊柱骨盆固定，椎弓根螺钉于L5或L4, 5同时固定，Schanz钉自髂后上棘至髂前下棘方向置入约10 cm，但需咬除部分髂后上棘，以利于钉尾埋入。腰椎正、侧位透视证实椎弓根螺钉按一定头倾和内聚角度位于椎弓根内，标准骶骨侧位透视髂骨Schanz钉位于坐骨大切迹上方1 cm ，髂骨斜位入口位透视证实螺钉长度，闭孔斜位出口位透视证实位于髂骨内外板之间。根据术前临床症状及影像学表现，本组7例具有明确减压指征的神经损伤患者行手术探查，取出压迫神经的责任骨块。彻底减压后，应用钉棒系统复位垂直移位的不稳定型骶骨骨折，旋转移位者通过把持Schanz钉尾协助复位；复位满意后，锁紧关节，横连固定。本组19例患者术中判断L5S1关节突关节无法恢复正常解剖对位，则行骨移植融合。1例陈旧性骶骨"U"形骨折合并腰骶结合部Ⅳ型损伤患者行L5S1椎间盘摘除椎间植骨融合L4，5双节段钉棒固定。
本组4例合并Morel-Lavallée损伤者，滑囊均位于髋周，未与腰骶手术区相通，其中2例待骨折复位固定完成后，同期行切开清创、囊壁刮除、夹层间缝合、多通道负压引流；另2例合并骨盆前环及髋臼骨折患者，因滑囊较大且皮肤条件欠佳，故先期处理Morel-Lavallée再二期行骨折切开复位内固定术。
本组30例为多发伤，ISS评分为11~48分，平均25.1分，早期采取损害控制原则，避免"首次打击"后对患者造成"二次伤害" 。对于危及生命的腹部损伤、头外伤及胸外伤，根据患者耐受手术情况早期采取必要的手术治疗。脊柱骨盆损伤及四肢骨折待病情稳定后手术处理。
腹部损伤中，具有开腹指征的脾、肠及膀胱破裂患者行脾切除及必要的空腔脏器破裂修补术，尿道断裂患者一期行尿道会师术，肾挫伤及膀胱挫伤患者待完善检查明确后采取保守治疗。15例肋骨骨折血气胸患者中，5例行必要的胸腔闭式引流，余10例患者胸带外固定，静脉止咳化痰对症保守治疗。6例伴脊柱骨折脱位患者中，5例为胸腰段压缩骨折，无明显椎管占位，行垫枕练功治疗；1例L1椎体爆裂骨折椎管占位超过50％者，待病情稳定后行减压内固定术。13例合并四肢骨折患者中，4例无明显移位骨折者采用石膏托外固定，9例有明确手术指征的股骨干骨折、肱骨干骨折、胫腓骨骨折、踝关节骨折及跟骨骨折患者，根据其耐受手术情况同期或分期手术治疗。骨盆前环损伤、髋臼骨折因位于同一术区采取同期手术处理。
术后48 h内抗感染治疗，4周内预防深静脉血栓治疗。术后第2天即可在床上翻身，同时开始行双下肢肌肉主动舒缩锻炼及下肢关节的屈伸活动，术后1周可坐起于床旁活动，2~3周后拄双拐下地开始负重练习。
术后1、3、6、12个月随访，以后每6个月复查一次。复查时摄X线片，观察骨折复位及固定效果；询问患者日常活动情况，包括疼痛、步态、行走是否借助辅助器；检查并记录神经恢复情况。末次随访时进行功能和影像学评分。
采用Majeed[13]评分系统评价临床疗效。该评分从疼痛（30分）、工作（20分）、坐（10分）、性功能（4分）和站（36分；辅助行走、步态和步行距离各12分）等方面进行评价，满分为100分。其中85~100分为优，70~84分为良，55~69分为可，<55分为差。
采用Mears和Velyvis[14]影像学标准通过骨盆正位、入口位和出口位X线片对骨折复位质量进行评价。其中解剖复位，即三张X线片位置均达到解剖对位；复位满意，即任一张X线片示垂直和（或）水平移位残留畸形<1 cm和（或）旋转畸形<15°；复位不满意，即垂直或水平移位残留畸形>1 cm和（或）旋转畸形>15°。
所有患者手术均由同一组医生完成，手术时间90~310 min，平均140 min；术中出血量180~2 500 ml，平均450 ml。本组38例患者术后均获得随访，随访时间18~48个月，平均22.6个月。
所有患者均于术后12~18个月行CT检查，结果示腰骶结合部达到骨性融合22例（图2），未融合16例（15例关节突关节对应关系良好，仅1例仍存在半脱位）；骶骨骨折达到骨性愈合34例，2例未愈合（骨折线仍存在，边缘硬化，断端间瘢痕组织形成），2例部分愈合（断端仍存在骨缺损）。所有患者均在术后2.5年内取出椎弓根钉棒内置物。
所有合并损伤均获得满意救治。除四肢骨折外，头外伤、胸腹外伤及其他需手术处理的重要部位损伤均在行腰骶结合部及骶骨骨折手术治疗前完成。所有手术切口均顺利愈合，无一例发生手术并发症；合并骨折均于术后6个月内达到骨性愈合。
本组19例神经损伤患者中，12例无明确减压指征，故采取保守治疗；末次随访时，其中2例仍残留下肢部分运动功能障碍（GibbonsⅡ级，表3），10例完全恢复正常（GibbonsⅠ级，表3）。7例有明确减压指征神经损伤患者行手术减压，术中仅1例患者（Ⅳ级）见双侧骶神经有不同程度挫伤断裂，末次随访未明显好转，损伤分级仍为Ⅳ级，排尿及排便无法控制、阴茎勃起功能障碍，同时因小腿以下感觉缺失、足底反复破溃而行小腿中段截肢术；另6例患者术后均有不同程度的恢复（表3）。
19例神经损伤患者术前及术后Gibbons分级（例）
19例神经损伤患者术前及术后Gibbons分级（例）
| 术后 | 术前 | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 无减压指征（12例） | 有减压指征（7例） | |||||||
| Ⅰ级 | Ⅱ级 | Ⅲ级 | Ⅳ级 | Ⅰ级 | Ⅱ级 | Ⅲ级 | Ⅳ级 | |
| Ⅰ级 | 0 | 8 | 2 | 0 | 0 | 0 | 2 | 1 |
| Ⅱ级 | 0 | 0 | 2 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 |
| Ⅲ级 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 |
| Ⅳ级 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 |
根据Majeed[13]功能评分标准，本组38例患者，优24例，良9例，可5例，优良率86.8%（33/38）。根据结果分析分值丢失主要为"工作"方面，由于此种损伤类型严重，且多因公高处作业所致，所以半数以上患者（21例）术后均改为轻体力劳动，在"工作"的20分中选择了12分及以下。另有小部分患者（15例）在进行乒乓球、羽毛球及慢跑等体育活动后诉腰骶部疼痛不适，在"疼痛" 30分中选择了20分及以下。其余选项中少数患者分别在步态、步行距离以及久坐不适等方面评分有所减低。分值最低者（56分）为1例术后神经损伤未恢复的中年男性患者（Gibbons Ⅳ级）。
根据Mears和Velyvis[14]的影像学评价标准，本组患者骨折解剖复位29例，复位满意8例，复位不满意1例，满意率为97.4%（37/38）。复位不满意的1例患者为陈旧性骶骨"U"形骨折合并颅脑外伤以及多发肋骨骨折伴血气胸，于外院抢救生命对症治疗，待全身情况稳定于伤后2个月转至我院；入院后CT检查示骨折已部分畸形愈合，伤后第70天行寻原骨折线截骨，并采用L4，5多节段髂腰钉棒复位内固定术，但术后仍残留部分矢状面屈曲畸形。
本组3例（7.9% ，3/38）出现腰骶部伤口深部感染，包括Isler Ⅱb型1例、Ⅲ型2例。其中2例为陈旧损伤，术中需寻原骨折线截骨，且为达解剖对位而采用多节段固定暴露较广泛；另1例为单节段固定者，早期手术时为增加显露而将骶棘肌的抵止点切断并向近端掀起。该3例患者于术后5~10 d体温增至39 ℃~40 ℃，伤口可触及波动感，周围皮肤红肿、皮温增高，拆除部分缝线可见大量淡黄色黏稠液体流出，经细菌培养结果显示其中2例为金黄色葡萄球菌感染，另1例为大肠埃希氏菌感染。根据伤口分泌物培养和药敏结果选用敏感抗生素及全身支持疗法，伤口保持充分低位引流，每次换药采用百克瑞（复合溶葡萄球菌消毒剂）冲洗，待炎症局限后行彻底清创，1例感染严重者行伤口灌洗，4周后完全愈合，未见感染复发。
1例（2.6%，1/38）Isler Ⅰ型患者于伤口拆线后（术后2周）自针眼渗出少量淡黄色稀薄液体，细菌培养结果阴性，无体温升高等表现，考虑为脂肪液化；经3周清洁换药后逐渐愈合。
5例（13.2%，5/38）患者髂后上棘处Schanz钉尾突出压迫皮肤，出现疼痛，包括IslerⅠ型2例、Ⅱa型1例以及Ⅲ型2例。该5例患者多为体型瘦小，骨骼体表标志明显者，因其皮下脂肪较少，故在腰骶部可触及内置物。患者疼痛主要出现在平躺于较硬床面时，站立、坐下及活动未诉不适，但随时间延长，后期复查钉尾周围皮下组织形成瘢痕后疼痛略见好转，待内固定取出后疼痛消失。
4例（10.5%，4/38）患者诉腰部僵硬不适感，包括Isler Ⅰ型1例、Ⅲ型2例以及Ⅳ型1例。其中2例为陈旧损伤L4，5多节段固定者，1例为L5髂骨翼钉棒固定合并L1爆裂骨折行减压椎弓根钉固定者，另外1例为单节段固定者。4例患者均诉术后下床活动即有此感觉，晨起较为明显，待活动后略有缓解，但平卧较长时间或保持同一姿势或长时间活动后不适感加重，腰椎活动度较伤前明显减小。所有患者待内固定取出后腰部不适感部分缓解。
2例（5.3%，2/38）患者于术后6~12个月内出现单侧连接棒断裂，包括Isler Ⅱb型1例及Isler Ⅲ型1例；患者均诉未行特殊剧烈活动，并未察觉出现内置物的断裂，随访期间腰椎屈伸活动、负重行走无疼痛症状，末次随访与术后影像对比无明显移位，术后12个月均达到骨性愈合。
腰骶结合部损伤常由垂直剪切和侧方挤压造成的移位骶骨骨折累及所致。Isler[5]和Oransky和Gasparini[6]各报告的193例和89例骨盆骨折中，腰骶结合部损伤在垂直不稳定型骶骨骨折中的发生率分别为38％和37.5%，在旋转不稳定型骶骨骨折中的发生率为3.5％和11%。Leone等[7]统计的73例不稳定型骨盆骨折中，腰骶结合部损伤的发生率为19.2%，其在骶骨骨折中的发生率为33.3%。本组病例均为不稳定型骶骨骨折合并腰骶结合部损伤，其中垂直移位不稳定型骶骨骨折占73.7%（28/38），而旋转移位不稳定型骶骨骨折仅为26.3%（10/38）。
骨盆损伤就诊常规是先行骨盆X线片检查，鉴于骶骨特殊形态以及盆腔脏器重叠干扰，故多数损伤早期未能及时发现。Leone等[7]报告14例腰骶结合部损伤中，5例可通过X线片即获得诊断，但另9例需通过CT检出，X线片的检出率仅为35.7%。本组患者均伴有不稳定型骶骨骨折，但即便如此，单纯依靠X线片仍不能完全对所有腰骶结合部损伤作出明确诊断，其X线片确诊率约为71.1%（27/38）。因此，对于移位的经骶孔的骶骨骨折以及L5横突骨折者应高度怀疑合并腰骶结合部损伤，建议行CT检查。另外，L5椎体倾斜、椎间隙改变、关节突关节排列紊乱者也常提示存在腰骶结合部损伤。
腰骶结合部损伤常继发于垂直剪力和侧方挤压所致的不稳定型骶骨骨折合并L5S1关节突骨折脱位或椎间盘的损伤，我们将其称之为狭义性损伤；主要表现为关节突关节骨折、脱位或绞锁，也可合并椎板和椎弓骨折，甚至L5S1椎间盘的纤维环破裂，造成L5椎体倾斜，继发可能出现腰骶滑脱。
创伤性脊柱骨盆分离（traumatic spinopelvic dissociation）是指外伤所导致的脊柱和骨盆解剖学上的完全分离，此种损伤可看做是腰骶结合部的完全性损伤，会导致腰骶部极度不稳定，我们将其称之为广义性损伤。
Denis等[15]报告骶骨骨折常合并神经损伤，其中Ⅱ型骶骨骨折合并神经损伤的发生率为28.4%，Ⅲ型高达56.7%；加之合并腰骶结合部损伤，因此神经损伤发生率更高，尤其是广义型损伤患者。本组38例损伤中，19例合并有不同程度的神经损伤，发生率为50%（19/38）。
不稳定型骶骨骨折合并腰骶结合部损伤多为高能量暴力所致，为多发伤范畴。本组患者合并损伤发生率为78.9%（30/38）。因此，早期应采取损害控制原则处理，避免患者在首次打击后所带来的"二次伤害" 。
对于腰骶部骨折脱位的关节突，目前尚没有文献表明可行解剖复位微型内置物固定，该损伤只能通过间接复位固定方式予以稳定。
骶髂螺钉和后方张力带钢板只针对髂骨与骶骨以及髂骨与髂骨，无法达到脊柱和骨盆的直接固定。文献报道，骶髂螺钉、后方张力带钢板、骶骨棒等治疗不稳定型骶骨骨折无法达到早期负重，而且还存在2%~17.3％的失败率[16,17]。
三角固定术为单侧跨越L5S1椎间盘，在加重椎间盘退变的同时，还会造成对侧L5S1关节突关节的过载，导致慢性腰痛[18]。
髂腰固定通过对脊柱和骨盆的横向和纵向双重固定，可模拟腰椎-骶髂关节-髋臼的应力传导，有效稳定骶骨骨折以及损伤的腰骶结合部，另外可远离骨折区域，对骨盆的中柱和后柱结构实现三维固定。因此，对于存在明显垂直移位的骶骨骨折以及失稳的腰骶部，髂腰固定可起到良好的复位和固定双重作用[19]。
本组术后3例患者出现伤口深部感染，分析原因：①初期手术技巧尚未完全成熟，仍处于学习曲线内；②损伤严重导致手术时间延长；③为增加术区的暴露对肌肉软组织剥离较广泛；④手术切口靠近肛门，容易造成污染。对于此类感染，一般无需早期清创，需保持充分低位引流，使炎症局限化后再行彻底清创，必要时伤口内可持续灌洗，同时抗感染营养支持对症治疗，基本可达到满意效果。
另外，由于Schanz钉需要从髂后上棘处拧入，部分患者可能出现钉尾突出于皮下，造成骶尾部压痛，因此对于体型瘦弱患者需谨慎，术中需对髂后上棘骨质进行必要的凿除，至少达1~1.5 cm。
再有，本组2例患者在术后6~12个月出现单侧连接棒断裂，但负重行走无明显疼痛症状，这考虑由L5S1关节突关节及骶髂关节微动应力集中所致；末次随访CT显示骨折均骨性愈合。因此，对于某些导致腰骶结合部明显失稳的骶骨纵行骨折、"H"形骨折、"U"形骨折或"Y"形骨折等，有学者认为在内固定治疗的基础上应考虑同期行腰骶部植骨融合术[20,21]。本组19例术中判断L5S1关节突关节无法解剖重建患者，均对此区域行广泛植骨融合，术后除1例关节突关节对应关系欠佳外，其余均达到正常对应关系或骨性融合。
另外，本组有4例患者诉腰部僵硬不适感，其中3例为陈旧性骶骨"U"形骨折，早期因全身情况不佳而致手术延期，术中为达到满意复位，采用经L4，5及骶髂关节多节段固定，继而造成腰椎活动度减小，固定椎体的相邻节段过度代偿所致；另1例影像学显示椎间隙上下略不对称，考虑为术中不对称纵向撑开造成间盘受力不均而引起慢性腰骶部疼痛，待内固定取出后患者疼痛症状缓解。对于此种固定模式，由于腰骶结合部以及骶髂关节存在微动，所以内固定物迟早会发生松动或断裂，因此只要骨折愈合就应尽早拆除。
对骶神经损伤的手术时机及处理方式，目前尚存在争议。Zelle等[22]认为，早期对骶骨骨折行复位内固定的同时行神经减压可获得更好的神经恢复。但Vaccaro等[23]认为不管采取何种治疗方式，骶神经损伤的自然恢复率均接近80%。Denis等[15]认为，骶骨骨折伴有神经症状经6~8周保守治疗无明显恢复，且CT测量骶孔面积仅为正常的50％或骶管压迫超过75％者应手术减压。我们认为具有以下三点应进行神经减压：①术前Gibbons分级为Ⅲ或Ⅳ级；②根据神经根通道的受累情况，结合骶骨骨折的后凸畸形程度，以及存在有压迫神经的明确责任骨块；③骶骨垂直移位且经下肢牵引后神经损伤加重。减压时首先放置髂腰钉棒，减压后直视下复位骨折，避免加重神经损伤。我们对7例具有明确手术指征的神经损伤患者行探查减压，术中去除压迫神经的责任骨块，恢复神经根通道的容积，为神经的恢复提供了必要的解剖学基础。本组12例无明确减压指征的神经损伤患者中，除2例采用单纯内固定的患者术后仍残留部分运动功能障碍外，另10例患者神经功能完全恢复，神经损伤的自然恢复率达到83.3%（10/12）。对于7例具有明确手术指征的神经损伤患者，仅1例术中探查见双侧骶神经有不同程度的挫伤、断裂，且末次随访未见任何好转；余6例患者均有不同程度恢复。
总之，对于不稳定型骶骨骨折合并腰骶结合部损伤，明确诊断是避免遗漏腰骶损伤的重要因素，而髂腰固定是稳定脊柱骨盆的有效方式。但该术式创伤相对较大，复位过程中缺乏对骶骨前方及神经通道的直视观察。另外，对于骶骨"U"形骨折，因双侧骨盆后环不稳定，术中复位时可能缺乏骨性标志。再有，腰骶部的联合固定可能增加患者腰骶部不适感。因此，该术式尚有待于进一步改进。
